磁吻合研究現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢(shì)

張苗苗，吉琳,2a，牟星宜,2b，張涵芷,2a，李益行,2a，暢朋康，呂毅，嚴(yán)小鵬

1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院a.肝膽外科；b.精準(zhǔn)外科與再生醫(yī)學(xué)國(guó)家地方聯(lián)合工程研究中心，陜西西安710061；2.西安交通大學(xué)a.啟德書院；b.宗濂書院，陜西西安710061

引言

吻合是外科手術(shù)最基本的操作之一。手工縫線吻合和釘式吻合器吻合是臨床上空腔臟器最常用的兩種吻合模式，其中手工縫線吻合可用于任何管腔器官連續(xù)性的重建，而釘式吻合器主要用于胃腸道的連續(xù)性重建。上述兩種吻合方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，相比釘式吻合器而言，手工縫線吻合成本低、吻合效果可靠，缺點(diǎn)是操作繁瑣、吻合時(shí)間長(zhǎng)；而釘式吻合器增加了醫(yī)療費(fèi)用、適于吻合的部位有限，優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單、吻合時(shí)間短、技術(shù)易掌握。從吻合模式上來(lái)講，二者的基本原理相同，均是借助外部材料（縫線或吻合釘）貫穿至擬吻合的組織內(nèi)，通過(guò)縫線或吻合釘使吻合口兩端組織緊貼，并維持一定張力，從而維持管腔器官通道的連續(xù)性，最終吻合口兩邊組織愈合，實(shí)現(xiàn)吻合的目的。

近年來(lái)，有關(guān)磁吻合的實(shí)驗(yàn)研究和臨床應(yīng)用報(bào)道越來(lái)越多，已顯示出巨大的臨床應(yīng)用潛力。手工縫線吻合和釘式吻合模式是利用縫線或金屬釘貫穿組織將欲吻合的空腔臟器連接起來(lái)，隨著相互接觸的吻合口邊緣組織的愈合，重建管腔的連續(xù)性。這種吻合我們可稱之為“貫穿式”吻合模式。而磁吻合不同于縫線吻合和釘式吻合，是一種全新的“非貫穿式”吻合模式。本文就磁吻合的吻合原理、組織愈合特點(diǎn)、臨床應(yīng)用情況、面臨的問(wèn)題等方面做一綜述。

1 磁吻合的發(fā)展

有研究顯示，磁外科學(xué)術(shù)界公認(rèn)的最早開展磁吻合研究的是日本學(xué)者大洞慶郎，他在1978年發(fā)表了利用針環(huán)結(jié)構(gòu)的磁環(huán)來(lái)完成血管吻合的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究[1-2]，并認(rèn)為利用磁環(huán)進(jìn)行血管吻合具有操作簡(jiǎn)單、吻合效果可靠等優(yōu)點(diǎn)。而Jansen等[3]于1980年報(bào)道了磁吻合裝置在臨床5例患者遠(yuǎn)端結(jié)腸切除術(shù)中的應(yīng)用，是磁吻合最早的臨床研究報(bào)道。血管和消化道作為典型的管腔器官是磁吻合的主要應(yīng)用場(chǎng)景。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，磁吻合與內(nèi)鏡技術(shù)的結(jié)合，極大地拓展了磁吻合的應(yīng)用范圍，可實(shí)現(xiàn)部分消化外科手術(shù)的內(nèi)鏡下治療[4]，同時(shí)也將磁吻合的優(yōu)勢(shì)充分地展示出來(lái)了。以先天性或后天獲得性食管閉鎖/狹窄[5]、肝移植術(shù)后膽道狹窄/閉鎖[6]等臨床棘手問(wèn)題為突破口，磁吻合與內(nèi)鏡技術(shù)的結(jié)合不僅實(shí)現(xiàn)了微創(chuàng)化治療，更重要的是吻合效果確切，患者可獲得良好的術(shù)后受益。

2 磁吻合原理

磁吻合使用的磁性裝置主要包括母磁體（Parent Magnet,PM）和子磁體（Daughter Magnet,DM）兩部分，根據(jù)治療目的及應(yīng)用場(chǎng)景的不同，子母磁體設(shè)計(jì)多樣，可以為環(huán)狀、圓柱體及其他形狀。子母磁體的命名是相對(duì)而言的，一般將體積較大、發(fā)揮牽拉固定作用的磁體稱為PM，將體積相對(duì)較小、吻合過(guò)程中位置變化較大的稱為DM[1]。以胃腸旁路磁吻合為例，術(shù)中在欲吻合部位的胃內(nèi)和腸腔內(nèi)分別放置子、母磁體，子母磁體對(duì)位相吸后形成子磁體—胃壁—腸壁—母磁體的結(jié)構(gòu)，胃壁和腸壁在子母磁體吸力的壓迫下，發(fā)生缺血—壞死—脫落的病理過(guò)程，而吻合口旁組織則發(fā)生粘連—修復(fù)—愈合的病理過(guò)程，當(dāng)磁體從吻合口脫落后吻合口即建立?？p線吻合及釘式吻合時(shí)，吻合口兩端組織受到的是縫線或吻合釘?shù)挠邢薜摹包c(diǎn)”力牽拉，而在磁吻合過(guò)程中，吻合口兩端組織受到的是持續(xù)作用的“面”的力，且磁吻合時(shí)無(wú)異物貫穿吻合口兩端組織?；诖盼呛系纳鲜鎏攸c(diǎn)，磁吻合又可被稱為第三種吻合模式或智慧吻合。

3 磁吻合研究現(xiàn)狀分析

磁吻合作為新興的吻合模式，目前的基礎(chǔ)研究和臨床應(yīng)用主要涉及消化管腔吻合、血管吻合、造瘺等方面。磁吻合技術(shù)在上述不同應(yīng)用場(chǎng)景下具有的代表性研究成果，見表1～3。

表1 磁吻合技術(shù)在血管吻合中的研究

表2 磁吻合技術(shù)在消化道管腔吻合中的研究

表3 磁吻合技術(shù)用于造瘺

磁吻合技術(shù)在血管吻合中主要用于冠狀動(dòng)脈旁路吻合手術(shù)，在肝臟移植大血管吻合方面也有較多的基礎(chǔ)研究，且顯示出了巨大優(yōu)勢(shì)，非常具備臨床轉(zhuǎn)化應(yīng)用潛力。消化道吻合是磁吻合技術(shù)研究的主要領(lǐng)域，臨床應(yīng)用報(bào)道相對(duì)較多，臨床研究主要集中于特殊個(gè)案病例的應(yīng)用報(bào)道以及磁吻合技術(shù)可行性、安全性和并發(fā)癥方面，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)則重在創(chuàng)新技術(shù)的臨床前期探索。磁吻合技術(shù)與內(nèi)鏡技術(shù)的結(jié)合大大拓展了磁吻合在消化道的應(yīng)用，并且在肝移植術(shù)后膽道狹窄、先天性食管閉鎖等方面具有不可替代的優(yōu)越性，是磁吻合技術(shù)最具潛力的臨床轉(zhuǎn)化點(diǎn)。磁吻合技術(shù)還可用于消化系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)的治療性造瘺，具有微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)。利用磁吻合技術(shù)原理還可建立病理性瘺，用于氣管食管瘺動(dòng)物模型的制備。

4 磁吻合發(fā)展趨勢(shì)

通過(guò)有限的基礎(chǔ)研究和臨床研究可以看出，磁吻合技術(shù)的優(yōu)越性已經(jīng)凸顯出來(lái)了，但由于仍缺乏有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持，因此臨床應(yīng)用仍較少。再者現(xiàn)有報(bào)道的磁吻合裝置由各中心的研究人員自行設(shè)計(jì)、加工，磁吻合裝置性能的均一性及安全性有待提高。我們認(rèn)為，未來(lái)磁吻合技術(shù)的臨床突破需要從以下幾方面努力：①加大磁吻合技術(shù)的基礎(chǔ)研究和臨床前研究，進(jìn)一步從組織學(xué)層面厘清磁吻合的病理變化過(guò)程；②通過(guò)設(shè)計(jì)前瞻、隨機(jī)、對(duì)照臨床試驗(yàn)，進(jìn)一步評(píng)價(jià)磁吻合技術(shù)的安全性和優(yōu)越性，以求獲得有力的高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持；③需要大型醫(yī)療器械公司加入到磁吻合裝置的設(shè)計(jì)、研發(fā)和加工中來(lái)，充分發(fā)揮企業(yè)運(yùn)營(yíng)管理效率優(yōu)勢(shì)和先進(jìn)的研發(fā)生產(chǎn)技術(shù)，提升磁吻合裝置的性能和臨床使用的便捷性；④磁外科技術(shù)在國(guó)內(nèi)起步稍晚，大部分臨床醫(yī)生對(duì)該技術(shù)了解較少，因此應(yīng)借助繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目、學(xué)術(shù)講座等形式普及磁外科相關(guān)知識(shí)。