溶脂法乳腔鏡腋窩淋巴結清掃術治療乳腺癌臨床效果分析

張江華，王海峰，尚培中，趙 臣，南潤玲，劉 冰，張 偉，劉麗娟，胡 瑋

(1.中國人民解放軍陸軍第八十一集團軍醫(yī)院普通外科，河北 張家口 075000；2.河北北方學院附屬第二醫(yī)院肛腸科，河北 張家口 075100)

乳腺癌是女性常見惡性腫瘤之一，其發(fā)病率及死亡率呈逐年上升趨勢[1]。乳腺癌的治療主要以手術切除為主，輔以術后放化療及內分泌治療。由于乳腺癌常伴有腋窩淋巴結轉移，因此在行乳腺癌改良根治術時，腋窩淋巴結清掃是其中重要的一環(huán)[2-3]。由于腋窩內有大量脂肪組織填充，常規(guī)腋窩淋巴結清掃(conventionally axillary lymph node dissection，CALND)術后并發(fā)癥發(fā)生率高達34%～55%[4]。目前乳腺癌的治療理念已從“最大耐受性治療”向“最小有效性治療”轉變，如何在治療疾病的同時，盡量減少患者的生理和心理創(chuàng)傷，是現代乳腺外科研究的熱點。近年來，隨著微創(chuàng)手術理念和技術的不斷發(fā)展，乳腔鏡腋窩淋巴結清掃術(mastoscopic axillary lymph node dissection，MALND)被逐漸應用于乳腺癌的治療中，通過溶脂法吸除腋窩內的脂肪組織，腔鏡的放大視野可清晰暴露腋窩內的解剖結構，有利于減少術后并發(fā)癥[5-7]。然而，關于MALND的有效性及安全性目前尚存爭議，本研究對我院收治的224例乳腺癌患者臨床資料進行回顧性分析，探討溶脂法MALND與CALND治療乳腺癌的效果與安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015-02-2018-02月中國人民解放軍陸軍第八十一集團軍醫(yī)院手術治療的乳腺癌患者224例，均為女性。納入標準：①經病理活檢或影像學檢查診斷為乳腺癌；②患者知曉并自愿簽署手術知情同意書；③具備常規(guī)腋窩淋巴結清掃指征；④無腋窩手術史；⑤臨床檢查、超聲和X線檢查腋窩淋巴結分級均≤N2；⑥腫大的淋巴結與腋血管、神經無明顯黏連。排除標準：①合并高血壓、糖尿病等嚴重慢性疾??；②合并其他惡性腫瘤或重大臟器疾病；③不具備乳腔鏡腋窩淋巴結清掃指征。根據納入和排除標準，將符合入組條件的224例患者根據手術方法分為MALND組和CALND組各112例，MALND組患者年齡30～65歲，平均(46.3±8.8)歲；臨床分期：Ⅱ期105例、Ⅲ期7例。CALND組患者年齡28～66歲，平均(45.0±9.0)歲；臨床分期：Ⅱ期104例、Ⅲ期8例。2組患者臨床基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經醫(yī)院倫理學委員會批準，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 手術方法

所有患者術野消毒鋪巾前，根據腫瘤大小在距其邊緣0.5～1.0 cm處選擇4～6個點施行真皮內注射納米碳混懸注射液，每點注射0.15～0.25 mL，共1.0 mL，待30 min淋巴管和淋巴結黑染后開始手術。

MALND組：患側上肢肩關節(jié)外展，采用屈肘懸吊位。將配置好的脂肪溶解液(蒸餾水250 mL、生理鹽水250 mL、2%利多卡因20 mL和0.1%腎上腺素0.5 mL的混合液)300 mL多點分層注射于腋窩內；10～20 min后于腋中線與乳頭水平交點上方1 cm處戳孔，置入吸引器呈放射狀抽吸腋窩內溶化的脂肪；隨后于原戳孔置入10 mm Trocar，接氣腹機充入CO2建立氣腔，壓力維持在8～10 mmHg，置入10 mm 30°腔鏡；直視下分別于腋前線胸大肌交界處和腋后線背闊肌交界處戳孔，置入5 mm Trocar，置入分離鉗和電凝鉤，分離并切斷蜘蛛網樣的纖維結締組織，按照腔鏡下腋窩淋巴結清掃的6步流程進行手術[8-9]：從氣腔中央開始逐漸向腋窩頂部分離，尋找并確認腋靜脈，剔除其前下方的脂肪淋巴結組織，然后向兩側、向下分離，完成Ⅰ、Ⅱ水平淋巴結和胸大肌、胸小肌之間Rotter淋巴結的清掃。如第Ⅱ水平淋巴結有明顯腫大，則進一步清掃第Ⅲ水平淋巴結。分離清掃過程中充分顯露并保護肋間臂神經、胸內側神經、胸長神經及胸背神經。將分離的脂肪和淋巴組織用套筒取出，蒸餾水反復沖洗腋窩腔，放置引流管，然后行乳房切除術。

CALND組：施行乳腺癌改良根治術，采用傳統(tǒng)開放手術方式清掃Ⅰ、Ⅱ水平淋巴結。

1.3 術后處理

將負壓吸引瓶中的組織連同切除的標本一并送病理檢查。術后引流量每日少于10 mL時拔除引流管。根據乳腺癌NCCN指南(第1版)[10]進行術后放化療及內分泌治療。

1.4 觀察指標

①近期手術結果：包括手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、術后引流量、皮下積液、住院時間6項指標；②術后中期并發(fā)癥：包括患側上肢疼痛、水腫、皮膚感覺異常、肩關節(jié)活動障礙4項指標；③術后1年隨訪結果：統(tǒng)計患者腫瘤復發(fā)、轉移情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 2組患者近期手術結果比較

MALND組與CALND組比較，手術時間長，術中出血量及術后引流量少，住院時間短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組淋巴結清掃數目、術后皮下積液發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1)。

表1 2組患者近期手術結果比較

2.2 2組患者術后患側上肢并發(fā)癥情況比較

MALND組術后患側上肢疼痛、水腫、皮膚感覺異常、肩關節(jié)活動障礙發(fā)生率明顯低于CALND組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表2)。

表2 2組患者術后患側上肢并發(fā)癥情況比較 n(%)

2.3 術后隨訪

所有患者術后1年均獲隨訪。MALND組腋窩復發(fā)1例(1/112，0.89%)，CALND組腋窩復發(fā)2例(2/112，1.79%)，組間差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.338，P=0.561)。2組患者隨訪期間均未發(fā)現遠處轉移。

3 討 論

腋窩淋巴結清掃是手術治療乳腺癌的重要步驟。CALND易損傷血管、神經以及淋巴組織，導致術后出現患側上肢水腫、疼痛及皮膚感覺異常等并發(fā)癥[11]，同時，胸前壁延續(xù)至腋窩的切口疤痕，不僅影響美觀，還會限制肩關節(jié)活動，不利于患者術后康復鍛煉，CALND已無法滿足現代女性的生理和心理需求。1996年法國醫(yī)生Howard首次運用溶脂法和腔鏡技術對乳腺癌患者進行腋窩淋巴結清掃，取得了理想效果[12]，此后，MALND在國內外逐漸開展，其主要優(yōu)勢：①改變了傳統(tǒng)乳腺癌的手術程序，簡化了CALND的多項技術難點，發(fā)展了新的外科理念，在行乳房手術之前，先行淋巴結清掃，從而阻斷了腫瘤細胞血液和淋巴擴散的途徑[13]；②注入脂肪溶解液后，通過抽吸可去除腋窩內大量填充的脂肪組織，充氣后可獲得較好的操作空間，降低了淋巴結清掃的復雜性；③腔鏡的局部放大作用使腋窩解剖結構顯露更加清晰，對血管及神經識別、保護更加確切，從而最大程度地減少術中損傷和術后并發(fā)癥的發(fā)生[14]；④手術切口小，疤痕隱蔽，具有良好的美容效果。

雖然MALND治療乳腺癌越來越受到醫(yī)患雙方的青睞，但其有效性和安全性目前仍有一定的爭議[15-16]。溶脂法是MALND建立操作空間最常用的方法，在吸脂過程中淋巴結形態(tài)可能遭到破壞，造成淋巴結腫瘤細胞種植轉移，并影響術后淋巴結的病理解剖學研究；同時，在脂肪抽吸過程中，部分陽性淋巴結可能被吸除，不利于腫瘤的病理診斷及準確分期，從而影響后續(xù)的綜合治療[17-18]。本研究共納入224例乳腺癌患者，結果顯示MALND組術中出血量、術后引流量顯著低于CALND組，住院時間明顯短于CALND組，提示MALND在減輕手術創(chuàng)傷方面具有明顯優(yōu)勢，患者術后恢復更快。但MALND組手術時間較CALND組長，可能的原因一方面是增加了溶脂等待時間和吸脂過程，另一方面乳腔鏡開展早期技術操作尚未完全熟練[19-20]。后期我們發(fā)現，經過完整的學習曲線之后，MALND手術時間已較前明顯縮短。溶脂和腔鏡的放大作用克服了傳統(tǒng)手術的不足，本研究結果顯示，MALND組術后并發(fā)癥總體發(fā)生率明顯低于CALND組，MALND組術后上肢水腫、疼痛、皮膚感覺異常以及肩關節(jié)活動障礙等并發(fā)癥的發(fā)生率都明顯低于CALND組。腔鏡下良好的暴露及微創(chuàng)的優(yōu)勢可能是減輕水腫的原因之一。我們發(fā)現，腔鏡視野下肋間臂神經位置表淺、直徑較粗、橫跨于腋窩腔內，易于識別，因而不易損傷，有利于減少術后出現皮膚感覺異常[21]。MALND切口較小，不僅有利于減輕疼痛，也有利于減輕切口愈合后瘢痕攣縮，從而減輕對肩關節(jié)活動的影響。王德華等[22]研究發(fā)現，MALND組術后患者肩關節(jié)前屈、后伸、內收、外展、內旋、外旋等角度均明顯高于CALND組，與本研究結果一致。此外，雖然本研究中MALND組皮下積液發(fā)生率低于CALND組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可能是由于其他一些原因也會造成皮下積液，如BMI指數、術中熱灼傷及分離器械的選擇等[23-24]。

淋巴結清掃是否精準可靠是評價手術有效性和安全性的重要指標之一[25]。有研究報道，腔鏡和常規(guī)腋窩淋巴結清掃獲得的淋巴結數目并無明顯差異[26-27]。裴俊烽等[28]觀察了乳腔鏡清掃對淋巴結病理形態(tài)的影響，包括結膜破裂、結囊分離、實質碎裂等，發(fā)現MALND并未增加病理形態(tài)淋巴結的數目和比例。為了避免上述情況，我們通過納米碳淋巴示蹤技術提高了對淋巴結、淋巴管的辨識能力，手術結束后將負壓吸引瓶中的組織連同切除的標本一并送病理檢查，結果證實了MALND組清掃淋巴結數目及形態(tài)與CALND組無明顯差異。在術后隨訪過程中，MALND組患者出現1例腋窩復發(fā)，CALND組出現2例腋窩復發(fā)，差異無統(tǒng)計學意義，表明MALND并不會增加腫瘤復發(fā)的風險，是一種安全可靠的手術方法。

綜上，溶脂法MALND是一種安全有效的手術方法，結合納米碳淋巴示蹤技術，可實現微創(chuàng)、精準、可靠的手術效果，較CALND更有利于減少并發(fā)癥，保護患側上肢功能，是乳腺外科值得深入探討的治療方法。