心房內心電圖技術定位新生兒PICC導管尖端位置的研究進展

昆明市兒童醫(yī)院 （云南 昆明 650034）

內容提要：心房內心電圖定位PICC導管尖端位置技術是指在PICC置管過程中，通過金屬導絲或鹽水柱作為探測電極來引出心腔內心電圖，根據心電圖上顯示的心房P波形態(tài)及其與R波比值來探測PICC尖端位置。該方法具有提高導管尖端一次性到位率，節(jié)省導管定位時間成本，安全性高，縮短患兒住院時間，減輕護理人員的工作負擔等優(yōu)點，在新生兒PICC置管過程中的應用也日益廣泛。為了幫助臨床專科護士更好地認識與使用此法，就PICC尖端位置及其定位方法，心房內心電圖定位技術的起源與發(fā)展，定位原理，有效性、局限性等方面，對心房內心電圖定位新生兒PICC導管尖端位置進行綜述。

經外周中心靜脈置管（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）是將導管經患兒的外周靜脈如頭靜脈、貴要靜脈等靜脈穿刺，使該導管管端位置位于上腔靜脈中下段，因其具有安全、耐高滲、保留時間長等特點，目前已被廣泛應用于靜脈營養(yǎng)支持及長期輸液的新生兒[1,2]。PICC導管尖端位置是否正確，是避免導管相關并發(fā)癥發(fā)生的重要條件，導管尖端位置過深，進入右心房或心室，則可能發(fā)生心律失常、三尖瓣瓣膜的功能障礙或糜爛、血栓等并發(fā)癥[3]；導管尖端位置過淺或異位，意味著將更容易發(fā)生靜脈血栓、故障、纖維蛋白鞘的形成等并發(fā)癥，從而減少PICC留置時間[4]。心房內心電圖（Electrocardiogram，ECG）定位技術因簡單、經濟、快速、無輻射、可術中實時定位等優(yōu)點被應用于新生兒PICC臨床操作中，有效降低了并發(fā)癥的發(fā)生率[5,6]。為了幫助臨床?？谱o士更好地認識與使用ECG定位方法在新生兒PICC置管中的應用，現(xiàn)就ECG定位新生兒PICC尖端位置的相關研究做一綜述。

1.PICC尖端位置及其定位方法

1.1 PICC 尖端位置

PICC導管尖端位置一般位于上腔靜脈中上段或下腔靜脈，因上腔/下腔靜脈均屬于血管較粗直、血流量較大的中心大靜脈，一般來說，經上肢靜脈置入PICC，導管尖端應位于上腔靜脈與右心房上壁交界連接點（Cavo Atrial Junction，CAJ)或靠近CAJ的上腔靜脈的下段，即上腔靜脈的中下1/3、上腔靜脈右心房入口上0.5～1cm，目前該區(qū)域被廣泛認同為導管尖端留置安全性最佳的位置；經下肢靜脈置入PICC，導管尖端應位于隔膜水平以上的下腔靜脈內[2]。有研究報道，導管尖端位置位于上腔靜脈上段者與上腔靜脈中下段者相比，后者并發(fā)癥較前者更少、其留置時間更長[1]。Racadio等[7]關于PICC導管并發(fā)癥研究報道，導管并發(fā)癥的發(fā)生率與導管尖端位置有很大的相關性，將導管尖端放置于上腔靜脈，其并發(fā)癥的發(fā)生率為3.8%，若異位于其他非上腔靜脈時，并發(fā)癥的發(fā)生率為28.8%。

1.2 PICC尖端位置的定位方法

目前定位PICC尖端位置的方法主要包括體表測量定位、X射線胸片定位、超聲定位、數字減影血管造影（DSA)定位及ECG定位等[8]。體表測量定位法較簡單易行，臨床上使用較為普遍，但因此法不能單獨使用，目前僅作為穿刺前對導管長度的初步估計；X射線胸片定位技術是國際上公認的確定導管尖端位置的“金標準”，廣泛應用于臨床，但因X射線定位技術不能在術中實時定位，存在著一定的滯后性，延誤了患兒的治療時機，若導管異位，對導管進行反復調管增加了感染等并發(fā)癥的發(fā)生率[9]；超聲定位和數字減影血管造影定位因成本較高并不常用；近年來，ECG定位法已陸續(xù)被研究證實為一種較為有效的導管尖端定位方法，ECG定位最早應用于定位CVC尖端位置，因其操作簡單、無輻射、可實時定位、定位準確率高等優(yōu)點，在PICC導管尖端位置定位的應用也日益廣泛。

2.ECG定位技術的起源與發(fā)展

ECG是指經外周靜脈途徑將感知電極放到上腔靜脈、心房、心室等某一位置，從而獲得的局部心電活動，形成腔內心電圖。1949年Hellerstein等利用鹽水柱導管替代有金屬導管絲的導管來記錄心腔內電圖時發(fā)現(xiàn)，導管由右心房進入右心室時導管尖端所感知的P波及QRS波出現(xiàn)明顯的波形變化；1959年Hughes和Magovern第一次在腔內心電圖引導下成功置入了CVC，20世紀81年代，利用ECG技術定位CVC尖端位置的研究逐漸受到重視，有研究表明，利用該技術可以將CVC置管一次性到位率提高到87%～100%，充分說明ECG技術在定位CVC尖端中有著較高的臨床應用價值[10]。隨后，PICC導管尖端的定位便逐漸開始使用ECG定位技術[5]。Pittiruti等[11]研究報道，在定位PICC尖端時使用ECG技術具有較高的可行性、準確性及安全性，并證實了ECG技術比X射線胸片定位更經濟實用。目前，國外有不少文獻證實，在進行PICC置管的過程中，若ECG技術定位成功則無需進行X射線胸片再次定位，可避免因反復攝片給患兒及醫(yī)務人員帶來的輻射，但在國內尚無相關指南。

3.ECG定位技術在新生兒PICC中的應用

3.1 ECG定位原理

ECG技術結合了心腔內電圖與體表心電圖的特點，在利用ECG技術對新生兒PICC尖端進行定位時，當導管尖端進入上腔靜脈后，操作者需通過轉換器將PICC替代模擬體表心電圖‖導聯(lián)的陰極2端，使其成為感知心電信號的腔內電極，電極尖端為PICC中的導電介質的尖端，此時模擬‖導聯(lián)上的P波主要反映心房除級波在額面投影的向量環(huán)在該導聯(lián)軸方向上的分量[1]。由于置管過程中電極尖端及導管尖端的位置在不斷變化。且當電極尖端接近或進入心房時，其感知的電位大小由血管內的陰極與體表陽極的電勢差轉變?yōu)樾那粌鹊年帢O與體表陽極的電勢差，因此在電極尖端由血管腔進入心房時，心電圖上所顯示的P波大小及形態(tài)會發(fā)生明顯變化，由此可推測探測電極尖端與心房電位綜合向量軸之間的相對位置關系以及導管尖端與心腔之間的距離大小決定了P波大小及形態(tài)，故導管尖端在上腔靜脈及心房中不同部位所感知到的P波電壓向量方向不同，心電圖上則表現(xiàn)為P波大小及形態(tài)不同，根據這一原理即可反映PICC置管過程中導管尖端的位置。導管尖端的目標位置在CAJ（解剖位置），此位置電極記錄的是最高位右房電圖[12]。導管尖端未進入上腔靜脈（SVC）或剛入SVC時，ECG所記錄的P波與體表心電圖P波無明顯差異；當導管尖端進入SVC，P波逐漸增大；當導管尖端到達CAJ處時，正向P波顯著增大；當導管尖端超過CAJ進入右心房時可出現(xiàn)負向P波；當導管尖端位于右心房上部時正向P波達最高峰，此后正向P波振幅逐漸下降。根據腔內心電圖P波的這一變化規(guī)律，可指導PICC尖端到達理想位置。如圖1所示。

圖1.腔內心電圖P波的變化

圖2.科曼C100B心血管專用監(jiān)護儀顯示腔內心電圖

3.2 ECG定位方法

ECG定位目前采用的是四導聯(lián)系統(tǒng)，其中RA電極與PICC導管的導絲（或肝素帽）連接，以引出腔內心電圖。較為常用的ECG定位的設備為科曼C100B心血管專用監(jiān)護儀。當導管尖端位置到達上腔靜脈接近右心房時，心房的電傳導信號強度增加，反映到ECG上表現(xiàn)為P波振幅增高，即出現(xiàn)特征性高尖P波；當到達右心房入口靠近竇房結時，電傳導信號強度更大，P波明顯增高；當進入右心房時，P波回落成倒置或雙向波，以此判斷導管尖端所在位置。在送管時觀察P波，當P波同時與R波幅一樣高尖時，停止送管，將導管回撤0.5～1cm，高尖波下降，P波波幅與R波波幅比值約為60%～80%為止，X射線片顯示導管尖端位于T4～T7，即為最佳定位位置。如圖2所示。

3.3 ECG定位技術的有效性

在新生兒PICC置管過程中應用ECG定位技術，可實現(xiàn)置管過程的實時定位，通過ECG上是否顯示特異性P波能夠早期識別PICC尖端的異位情況，及時調管能避免待X射線攝片結果后調管帶來的感染風險，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。ECG顯示的P波與R波波幅比值可直接為操作者提供導管尖端的準確位置，即P波與R波比值約為60%～80%時，X射線片顯示導管尖端位于T4～T7，增加了導管一次性到位率，穿刺后導管定位一次性完成，避免反復X射線攝片對患兒造成的輻射損傷。ECG定位實現(xiàn)了PICC置管后能立即行靜脈輸液治療，相比X射線胸片定位，更具有時效性，保證了患兒及時用藥，縮短其住院時間。ECG定位使用工具主要包含心電監(jiān)護儀及無菌心電導線，成本低、耗時低，可用于NICU病情危重的患兒[2]。

3.4 ECG定位技術在新生兒應用中的局限性

目前國內外并無關于新生兒PICC置管及其尖端定位的相關標準及指南，大多數都是以成人的標準作為參考，但新生兒具有特殊的生理特性，不能當作成人的縮小版，因此，需要大數據多中心的臨床研究，進一步驗證并填補新生兒PICC置管及尖端定位無標準這一空白。

ECG定位技術不適用于無法觀察到P波和P波異常的新生兒。例如患有先天性心臟病（動脈導管未閉、房間隔缺損等）的新生兒，其基線心電圖通常是不穩(wěn)定的，如若患有嚴重心律失?；蛘甙惭b心臟起搏器，便經常會出現(xiàn)無效心電圖[2]。因此，ECG定位技術并不適用于該類新生兒，需要使用其他定位方法，如B超定位等。

ECG定位技術通過觀察P波的變化來確定導管尖端所在位置，不僅要求操作者具有專業(yè)PICC穿刺技能，還需要具備專業(yè)的心電圖相關知識，以便在置管過程迅速對ECG作出判斷[13]。

4.小結

隨著我國二孩政策的全面開放，高齡產婦及多胎妊娠比例增加，高危兒如早產兒、低出生體重兒、極低出生體重兒發(fā)生率顯著增高[8]。PICC可為這類患兒提供一條安全可靠的藥物及營養(yǎng)液輸入通道。ECG定位技術應用于新生兒PICC置管中，因其操作簡便，經濟實用，時效性、敏感性及特異性高等特點，具有很好的應用前景，但因尚無相關指南，仍需要大數據多中心深入研究[13]。目前國內臨床研究數據有限，ECG定位技術是否能夠取代尖端定位“金標準”X射線胸片定位，還需要更多的臨床研究數據支撐。