主支支架聯(lián)合邊支預(yù)埋球囊術(shù)治療經(jīng)皮冠脈介入術(shù)后冠狀動(dòng)脈分叉病變

秦新民

(民權(quán)縣人民醫(yī)院 心內(nèi)科，河南 商丘 476800)

冠狀動(dòng)脈分叉病變患病率為10%～30%，占經(jīng)皮冠脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)治療的15%[1]。與單純冠狀動(dòng)脈病變比較，分叉病變處具有湍流以及較高剪切力，能引起冠脈內(nèi)不穩(wěn)定斑塊發(fā)生移位或者邊支開(kāi)口彈性回縮導(dǎo)致邊支閉塞，從而降低PCI的治療效果，且經(jīng)PCI治療后，邊支再狹窄發(fā)生率高，對(duì)血運(yùn)重建、心功能恢復(fù)等具有負(fù)面效應(yīng)[2-3]。臨床治療冠狀動(dòng)脈分叉的核心是如何同時(shí)保障主支、邊支血管同時(shí)通暢，降低分支血管再狹窄率，但目前針對(duì)2.0～2.5 mm直徑分支血管合理保護(hù)策略并無(wú)明確結(jié)論，而邊支血管保護(hù)仍是分叉病變的治療重點(diǎn)[4]。本研究選取民權(quán)縣人民醫(yī)院收治的76例冠狀動(dòng)脈分叉病變患者，探討主支支架聯(lián)合邊支預(yù)埋球囊術(shù)治療PCI后冠狀動(dòng)脈分叉病變的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1—12月民權(quán)縣人民醫(yī)院收治的76例冠狀動(dòng)脈分叉病變患者作為研究對(duì)象，依照治療方式分為參照組與研究組，各38例。參照組男21例，女17例；年齡為40～71歲，平均(55.49±7.75)歲。研究組男18例，女20例；年齡為40～70歲，平均(55.06±7.45)歲。兩組性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)民權(quán)縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《冠狀動(dòng)脈分叉病變的介入治療》中冠狀動(dòng)脈分叉病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②經(jīng)冠脈造影顯示，病變血管中至少存有1支原位小血管直徑≤2.5 mm，狹窄率>70%；③心肌功能、心血管血流分級(jí)<3級(jí)；④左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)>40%；⑤簽署知情同意書(shū)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有肝、腎等器官功能不全；②合并惡性腫瘤；③伴有嚴(yán)重血管鈣化；④合并嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈肌橋；⑤有冠脈血管PCI史；⑥手術(shù)禁忌證；⑦凝血功能障礙；⑧對(duì)比劑過(guò)敏。

1.3 治療方法

1.3.1手術(shù)前后處理 兩組均接受擇期PCI治療。(1)術(shù)前：服用阿司匹林(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20080078)，每次100 mg，氯吡格雷[賽諾菲(杭州)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20180029]每次75 mg，每日1次，持續(xù)4 d。(2)術(shù)中：若出現(xiàn)無(wú)復(fù)流或者漫流現(xiàn)象，及時(shí)經(jīng)指引導(dǎo)管推注替羅非班(石家莊四藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183522)5 μg·kg-1，繼續(xù)以0.15 μg·kg-1·min-1靜脈維持24～36 h。(3)術(shù)后：服用阿司匹林，每次100 mg，氯吡格雷每次75 mg，每日1次，持續(xù)1 a。

1.3.2冠脈造影法 利用Termuo公司6 F動(dòng)脈鞘管，通過(guò)橈動(dòng)脈途徑實(shí)施動(dòng)脈造影檢查。

1.3.3研究組 接受主支支架聯(lián)合邊支預(yù)埋球囊術(shù)治療。步驟如下：采用橈動(dòng)脈途徑實(shí)施PCI治療，利用單支架策略，若有必要可采用雙支架或者球囊對(duì)吻擴(kuò)張策略，邊支直徑>2 mm受保護(hù)。邊支保護(hù)可在導(dǎo)絲保護(hù)策略上，聯(lián)合邊支預(yù)埋Maverick球囊進(jìn)行操作。術(shù)中，分別將直徑0.365 mm的Jailed導(dǎo)引鋼絲送到主支及邊支遠(yuǎn)端，于主支病變處實(shí)施球囊預(yù)擴(kuò)張后，將支架送入，通過(guò)邊支保護(hù)導(dǎo)絲將預(yù)埋球囊送至邊支開(kāi)口以及遠(yuǎn)端。支架定位后，采用低壓力進(jìn)行釋放，邊支球囊撤回，并保留導(dǎo)絲，支架球囊原位再次擴(kuò)張，依據(jù)造影顯示邊支開(kāi)口受累以及血流情況，確認(rèn)下一步是否選擇行雙支架植入或者球囊對(duì)吻擴(kuò)張。

1.3.4參照組 接受單導(dǎo)絲邊支保護(hù)術(shù)治療。在需保護(hù)邊支中優(yōu)先置入保護(hù)導(dǎo)絲，主支架釋放后，實(shí)施冠脈造影，根據(jù)邊支血管血流狀況，確定是否需在分支內(nèi)重置1根新導(dǎo)絲，或是否需進(jìn)行分支支架再植入。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1主要心血管事件(major adverse cardiac events，MACE)發(fā)生率 隨訪6個(gè)月，比較兩組MACE發(fā)生率，包括心源性死亡、心肌梗死、靶血管重建。

1.4.2心功能指標(biāo) 兩組術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后6個(gè)月后心功能指標(biāo)[LVEF、左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD)]變化，采用超聲心動(dòng)圖儀檢測(cè)及計(jì)算LVEF、LVEDD。

1.4.3預(yù)后指標(biāo) 兩組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月預(yù)后指標(biāo)，即心肌梗死溶栓試驗(yàn)(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)血流分級(jí)、心肌梗死溶栓試驗(yàn)心肌灌注(thrombolysis in myocardial infarction myocardial perfusion，TMP)血流分級(jí)。

2 結(jié)果

2.1 心功能指標(biāo)術(shù)前，兩組LVEDD、LVEF比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月，研究組LVEDD小于參照組，LVEF大于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后心功能指標(biāo)變化比較

2.2 預(yù)后指標(biāo)術(shù)前，兩組TIMI血流分級(jí)、TMP血流分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月，研究組TIMI血流分級(jí)、TMP血流分級(jí)高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月預(yù)后指標(biāo)比較

2.3 MACE發(fā)生率隨訪6個(gè)月，隨訪率為100%。研究組MACE發(fā)生率(7.89%)低于參照組(26.32%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組MACE發(fā)生率比較(n，%)

3 討論

冠狀動(dòng)脈綜合征是威脅中老年人群生命安全的重要疾病，而冠狀動(dòng)脈分叉病變占冠狀動(dòng)脈綜合征的15%～16%，是目前治療冠狀動(dòng)脈疾病所面臨的重要挑戰(zhàn)[6]。因冠狀動(dòng)脈分叉病變介入治療手術(shù)成功率較低，技術(shù)難度較大，術(shù)后再狹窄發(fā)生率較高，存有“推雪效應(yīng)”，容易引發(fā)分支血管閉塞受累，使其在PCI治療中具有較高挑戰(zhàn)性。隨著介入術(shù)的發(fā)展，已有多種介入術(shù)運(yùn)用于分叉病變治療中，目前冠脈支架術(shù)已成為分叉病變中學(xué)運(yùn)重建的主要治療方法，且隨著藥物洗脫支架引用、PCI器材改進(jìn)、操作技術(shù)提高，分叉病變治療效果已有明顯改善[7]。本研究采用主支支架聯(lián)合邊支預(yù)埋球囊術(shù)進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，隨訪6個(gè)月，研究組MACE發(fā)生率低于參照組，術(shù)后6個(gè)月研究組LVEDD小于參照組，LVEF大于參照組，TIMI血流分級(jí)、TMP血流分級(jí)高于參照組，說(shuō)明主支支架聯(lián)合邊支預(yù)埋球囊術(shù)治療方案能降低MACE發(fā)生率，提高心功能，改善心肌血流狀態(tài)。分析主支支架聯(lián)合邊支預(yù)埋球囊術(shù)治療方案的優(yōu)點(diǎn)在于：(1)方案中運(yùn)用邊支支架技術(shù)，使治療方案更為標(biāo)準(zhǔn)化；(2)治療方案中包括邊支支架技術(shù)、雙支架策略等，能提高手術(shù)質(zhì)量，更好預(yù)防意外狀況發(fā)生；(3)因球囊外徑顯著大于雙導(dǎo)絲直徑，具有較強(qiáng)支撐能力，加強(qiáng)對(duì)分支支撐能力，減少斑塊移位，降低分支閉塞發(fā)生率，從而減少M(fèi)ACE發(fā)生；(4)球囊高支撐力能改變主支、邊支血管間角度，利于主支支架釋放后邊支導(dǎo)絲重新植入，從而提高手術(shù)成功率，降低邊支血管再堵塞風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)到提高預(yù)后，改善心功能的目的[8]。運(yùn)用主支支架聯(lián)合邊支預(yù)埋球囊治療方案要求主刀醫(yī)生具有豐富經(jīng)驗(yàn)，能及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案，降低術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，冠狀動(dòng)脈分叉病變接受主支支架聯(lián)合邊支預(yù)埋球囊術(shù)介入治療，能降低術(shù)后MACE發(fā)生率，提高患者心功能，改善心肌血流狀態(tài)。