腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)應(yīng)用于輸尿管上段結(jié)石合并感染患者的效果及安全性

龔墅，嚴(yán)超，羅晉揚(yáng)，賴小斌

［1.佛山市順德區(qū)北滘醫(yī)院 泌尿外科，廣東 佛山 528000；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院（佛山市順德區(qū)中醫(yī)院），廣東 佛山528000］

輸尿管上段結(jié)石是常見泌尿科疾病之一，常伴發(fā)感染。多數(shù)患者能自然排出結(jié)石，但對于結(jié)石直徑大于8 mm 的患者來說手術(shù)取石術(shù)是其高效的治療手段。隨著科技的進(jìn)步和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展傳統(tǒng)體外碎石術(shù)后開腹取石術(shù)因創(chuàng)傷大、臨床效果差已逐漸被腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)（retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy，RPLU）、輸尿管內(nèi)碎石術(shù)（ureteral lithotripsy，URST）替代。但目前何種術(shù)式臨床效果更為理想尚無統(tǒng)一觀點［1-2］。故本研究選用RPLU、URST 兩種手術(shù)治療方式對比兩組患者術(shù)后炎癥反應(yīng)、腎功能的影響和安全性。

1 資料和方法

1.1 一般資料

經(jīng)佛山市順德區(qū)北滘醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批后，選取本院2016 年8 月至2018 年8 月收治的78 例需行取石術(shù)的輸尿管結(jié)石并感染患者為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表發(fā)將患者分為觀察組（40例）和對照組（38 例）。觀察組男26 例，女14例；年齡26～65 歲，平均（42.55±3.82）歲；病程3～10 d，平均（5.16±1.51）d；結(jié)石直徑1.5～4.5 cm，平均（3.28±1.17）cm。對照組男23 例，女15 例；年齡25～67 歲，平均（41.39±3.74）歲；病程4～11 d，平均（5.60±1.37） d；結(jié)石直徑2.0～4.8 cm，平均（3.31±1.21）cm。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查確診患者為輸尿管上段結(jié)石；均為單側(cè)輸尿管上段結(jié)石；年齡18～80 歲；患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組患者施以URST 治療，手術(shù)方法：患者入手術(shù)室后經(jīng)三方核對后給予全身麻醉后取截石位，將輸尿管鏡經(jīng)輸尿管送至患者結(jié)石部位，氣壓彈道碎石，碎石后常規(guī)留置雙J 管。觀察組患者給予RPLU 治療，手術(shù)方法：患者入手術(shù)室后經(jīng)三方核對后給予全身麻醉后取健側(cè)臥位，于患者髂脊上2 cm、腋后線肋緣下、腋前線肋弓處下取三個穿刺點，分別置入10 mm、5 mm、10 mm Trocar，于髂脊Trocar 引入腹腔鏡并建氣腹分離找到腎臟，于腰大肌于腎臟之間分離找到輸尿管，定位結(jié)石部位后切開取石，確定結(jié)石取出完畢后置入雙J 管，縫合切口，結(jié)束后置腹腔引流管［3］。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)后14 d 炎癥指標(biāo)、腎功能指標(biāo)變化情況和術(shù)后不良并發(fā)癥發(fā)生情況。炎癥指標(biāo)：分別采取患者術(shù)前、術(shù)后外周空腹血5 mL，使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者內(nèi)皮素-1、C 反應(yīng)蛋白水平；使用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者脂質(zhì)運(yùn)載蛋白水平，使用全自動生化分析儀檢測患者胱抑素C、肌酐、皮質(zhì)醇水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對兩組實驗數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。胱抑素C、肌酐和脂質(zhì)運(yùn)載蛋白水平等計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間差異比較使用兩獨立樣本的t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，使用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后炎癥指標(biāo)比較

術(shù)前兩組患者內(nèi)皮素-1、C 反應(yīng)蛋白和皮質(zhì)醇比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后兩組患者內(nèi)皮素-1、C 反應(yīng)蛋白、皮質(zhì)醇較術(shù)前增高，且觀察組患者內(nèi)皮素-1、C 反應(yīng)蛋白、皮質(zhì)醇顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后腎功能指標(biāo)比較

術(shù)前兩組患者胱抑素C、肌酐和脂質(zhì)運(yùn)載蛋白水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后兩組患者胱抑素C、肌酐和脂質(zhì)運(yùn)載蛋白水平較術(shù)前均升高，且觀察組胱抑素C、肌酐和脂質(zhì)運(yùn)載蛋白低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者術(shù)后炎癥指標(biāo)比較 （）

表1 兩組患者術(shù)后炎癥指標(biāo)比較 （）

表2 兩組患者術(shù)后腎功能指標(biāo)比較 （）

表2 兩組患者術(shù)后腎功能指標(biāo)比較 （）

2.3 兩組患者術(shù)后不良并發(fā)癥發(fā)生率結(jié)果比較

術(shù)后，觀察組患者總不良并發(fā)癥發(fā)生率為2.50%，對照組為18.42%，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.367，P=0.021）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后不良并發(fā)癥發(fā)生率結(jié)果比較 ［n（%）］

3 討論

梗阻性輸尿管上段結(jié)石好發(fā)感染，多由患者結(jié)石摩擦輸尿管壁、炎性因子刺激引起，故治療以取結(jié)石、解除輸尿管梗阻、抗感染治療為主。手術(shù)取石術(shù)是治療梗阻性和大直徑結(jié)石的首選。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，RPLU 手術(shù)治療方式受到越來越多關(guān)注。其較URST 術(shù)式具有清除結(jié)石率高、逆行感染風(fēng)險小，對患者腎功能損傷小優(yōu)點。

內(nèi)皮素-1、C 反應(yīng)蛋白和皮質(zhì)醇是反映患者機(jī)體炎癥應(yīng)激反應(yīng)最敏感的介導(dǎo)物和標(biāo)志物，對患者炎癥反應(yīng)具有舉足輕重的作用。在本研究中，觀察組患者術(shù)后兩組患者內(nèi)皮素-1、C 反應(yīng)蛋白較術(shù)前增高，且觀察組患者內(nèi)皮素-1、C 反應(yīng)蛋白、皮質(zhì)醇顯著低于對照組，說明RPLU 治療方式能顯著降低患者炎癥反應(yīng)，可能與RPLU 在術(shù)中及術(shù)后不需大量反復(fù)沖刷輸尿管，不增加逆行感染風(fēng)險等有關(guān)［4-5］。胱抑素C、肌酐和脂質(zhì)運(yùn)載蛋白水平是早期反映腎損傷的高敏感標(biāo)志物。辦研究中術(shù)后兩組患者胱抑素C、肌酐和脂質(zhì)運(yùn)載蛋白水平較術(shù)前均增高，且觀察組胱抑素C、肌酐和脂質(zhì)運(yùn)載蛋白水平低于對照組，觀察組患者術(shù)后不良并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，說明RPLU 對患者腎功能損傷較URST 小，可能于RPLU 能直達(dá)患者輸尿管結(jié)石處，能在直視下清除結(jié)石，提高結(jié)石清除率、能顯著降低結(jié)石上移的發(fā)生率等，降低手術(shù)對患者正常尿道的損傷，從而降低患者術(shù)后并發(fā)癥等有關(guān)［6］。

綜上所述，RPLU 應(yīng)用于輸尿管上段結(jié)石合并感染患者的效果好且安全性高，能有效降低患者術(shù)后炎癥反應(yīng)，減少對患者腎功能損害，降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，本研究中樣本量少，研究時間較短，希望將來有大樣本、高質(zhì)量的相關(guān)臨床研究出現(xiàn)，為輸尿管上段結(jié)石合并感染患者帶來更優(yōu)的治療方案，也為將來研究輸尿管上段結(jié)石合并感染治療提供可靠依據(jù)。