牙周炎治療中的咬合控制
——墊及其應(yīng)用

陳晞 吳國鋒

牙周炎會導(dǎo)致患牙牙周支持組織喪失、牙齒松動移位甚至脫落，由此造成患者下頜功能運(yùn)動中易發(fā)生咬合早接觸(premature contact)及非功能側(cè)干擾(occlusal interference)等不良現(xiàn)象，致使患牙承擔(dān)了過大的咬合力[4-5]；若咬合力超過了牙周組織生理性承受力范圍，便會引起牙周膜/牙槽骨等支持組織病理性吸收改建，進(jìn)一步形成咬合創(chuàng)傷(occlusal trauma)[6-7]。2018 年國際牙周病和植體周病新分類對此進(jìn)行了專門闡述，將其命名為“創(chuàng)傷”或“創(chuàng)傷性力”[8]，建議臨床通過咬合治療進(jìn)行力控制。目前較常用的臨床方法有松牙結(jié)扎、牙周夾板、調(diào)等，但上述方法缺點(diǎn)在于都對患牙有一定的操作影響(磨切或者粘接患牙等)。墊作為一種非侵入性、可摘戴的咬合控制工具，目前在牙周炎治療中的應(yīng)用尚不廣泛。近年來應(yīng)用墊結(jié)合多種數(shù)字化技術(shù)進(jìn)行牙周病的咬合控制獲得良好效果，本文將結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行詳細(xì)介紹。

1 牙合墊的治療原理

1.1 松動牙固定

牙周炎松動牙因其牙槽骨吸收，受力后牙齒轉(zhuǎn)動中心向根方移動，因此臨床上將多顆松動牙齒固定連成整體，可以在改變單顆牙的轉(zhuǎn)動中心同時(shí)減少整體牙列的松動度。多項(xiàng)體外模擬研究表明[7，9]，牙周夾板能夠降低不同咬合狀態(tài)下根周牙槽骨內(nèi)應(yīng)力，有利于減緩牙槽骨的吸收改建，對于咬合創(chuàng)傷松動患牙的保存具有積極意義。Graetz等[10]追蹤了57 例牙周病患者227 顆采用牙周夾板固定的松動牙齒遠(yuǎn)期療效，結(jié)果顯示固定的松動牙齒獲得了長期的保存率。相較于目前臨床常用的松牙結(jié)扎(圖 1)、牙周夾板等方法(圖 2)，墊用作固定松動牙具有以下優(yōu)點(diǎn)：①向固定：墊覆蓋患牙整個面，并可按治療需要向各個牙齒軸面設(shè)計(jì)擴(kuò)展，因此牙齒固定效果較其他僅牙軸面固定的方法更加有效；②方便清潔：患者可以隨時(shí)隨地自行取戴墊進(jìn)行清潔，行口內(nèi)松動牙鄰面清理不受任何影響；③修復(fù)缺牙：對于部分缺牙的患者，可以設(shè)計(jì)在墊上排列人工牙修復(fù)牙列缺損(圖 3)，恢復(fù)牙列完整性同時(shí)也有利于松動牙固定。

圖 1 不銹鋼絲結(jié)扎松牙固定

圖 2 舌側(cè)金屬牙周夾板松牙固定

圖 3 牙周炎伴牙列缺損患者的墊治療

圖 4 墊后牙區(qū)有良好穩(wěn)定的咬合接觸 圖 5 墊前牙區(qū)下頜運(yùn)動引導(dǎo)斜面 圖 6 天然牙過高牙尖磨穿墊

圖 7 利用墊指導(dǎo)天然牙調(diào)

1.3 頜位關(guān)系調(diào)整

因牙周病導(dǎo)致的牙齒松動移位及缺失，常常伴隨咬合關(guān)系紊亂、頜位及下頜運(yùn)動軌跡的改變，可能造成患者神經(jīng)-肌肉-關(guān)節(jié)-咬合系統(tǒng)整體的不協(xié)調(diào)，所以臨床上也偶見牙周炎伴發(fā)TMD。作者設(shè)計(jì)選擇釋放型墊進(jìn)行治療，主要依據(jù)以下兩點(diǎn)：一是墊有助于雙側(cè)咀嚼肌群肌力平衡。有害力會造成肌肉不良刺激進(jìn)而引發(fā)肌功能失調(diào)，墊能夠有效消除不良咬合接觸利于肌肉處于松弛，因此墊也被認(rèn)為是最好的“肌松劑”；二是利于雙側(cè)髁突回到關(guān)節(jié)窩適宜位置。作者治療時(shí)會參考患者正中關(guān)系轉(zhuǎn)移頜位關(guān)系，引導(dǎo)下頜至髁突處于關(guān)節(jié)窩中央的位置，臨床實(shí)踐中影像學(xué)資料可觀察到墊戴入后髁突位置與關(guān)節(jié)腔間隙會立即發(fā)生顯著變化，從而改善顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)并合理調(diào)控關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)力。

2 牙合墊的臨床方法

2.1 設(shè)計(jì)形式

2.2 放置部位

2.3 制作方法

需要注意的是，對于牙周病患者采用傳統(tǒng)藻酸鹽或硅橡膠口腔印模方法容易造成松動牙移位、導(dǎo)致牙頜石膏模型變形，作者推薦采用數(shù)字化口內(nèi)掃描技術(shù)獲取牙頜形態(tài)數(shù)據(jù)，口內(nèi)掃描技術(shù)因操作時(shí)儀器不與牙齒直接接觸，能夠避免牙周炎松動牙移位，并可直接用于后續(xù)數(shù)字化墊CAD/CAM過程中。

圖 8 牙頜模型數(shù)據(jù)與虛擬架 圖 9 初步設(shè)計(jì)出的牙周病墊 圖 10 墊的虛擬調(diào)

圖 11 墊的加工排版和數(shù)字化銑削成型 圖 12 牙周病患者數(shù)字化口掃模型與傳統(tǒng)藻酸鹽材料制取模型三維擬合結(jié)果

2.4 材料選擇

3 典型病例

患者，女性，32 歲，外院診斷為“成人牙周炎”后行系統(tǒng)牙周病治療，但21、35牙治療效果不佳、松動加重(II度)，牙片顯示21牙牙周膜間隙顯著增寬、35牙遠(yuǎn)中角形牙槽骨吸收(圖 13～14)，牙髓電活力檢測顯示35牙髓活力正常。作者為其設(shè)計(jì)戴用下頜釋放型墊(圖 15)，戴用8 個月后復(fù)查(圖 16)，臨床口腔檢查發(fā)現(xiàn)35、21牙松動度減小(小于I度)；牙片顯示21、35牙骨吸收區(qū)域明顯減小、有新骨生成影像(圖 13～14)；復(fù)查時(shí)采用電子面弓(Zebris for AG，德國)檢查佩戴墊前后患者髁突運(yùn)動軌跡，發(fā)現(xiàn)佩戴墊后雙側(cè)髁突位置對稱一致，下頜運(yùn)動軌跡顯著改善(圖 16～17)；采用數(shù)字化咬合分析儀(T-scan，美國)檢查患者佩戴墊前后上下牙列咬合接觸情況，觀察到未佩戴墊時(shí)35牙、21牙存在咬合干擾，而佩戴墊后咬合接觸接近正常(圖18～19)，提示墊有助于改善咬合力的再分配。

圖 13 治療前后21牙牙片 圖 14 治療前后35牙牙片

圖 15 佩戴下頜釋放型墊

4 總結(jié)與展望

圖 16 未佩戴墊患者雙側(cè)髁突運(yùn)動軌跡描記

圖 17 佩戴墊后患者雙側(cè)髁突運(yùn)動軌跡描記

圖 18 未佩戴墊患者下頜前伸咬合力記錄 圖 19 佩戴墊患者下頜前伸咬合力記錄