多學(xué)科協(xié)作治療急性早幼粒細(xì)胞白血病合并狗咬傷1 例報(bào)告

賈靈芝 孫卓冉 王蒙蒙 李 平

作者單位： 256603 山東 濱州， 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血液內(nèi)科

急性早幼粒細(xì)胞白血病（acute promyelocytic leukemia， APL） 為特殊類型的急性髓細(xì)胞白血病，是白血病中最危重的一種類型， 易并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血及感染， 具有病情兇險(xiǎn)、 病死率高等特點(diǎn)［1］， 其中APL 合并感染者病死率高達(dá)10% ～20%［2-3］。 APL 患者因其病情特點(diǎn)導(dǎo)致創(chuàng)面愈合困難， 狗咬傷作為特殊的創(chuàng)面類型更增加了APL 患者的創(chuàng)面治療難度。 近年來(lái)部分研究顯示， 多學(xué)科協(xié)作診療依托多學(xué)科團(tuán)隊(duì)， 以患者為中心， 針對(duì)特定疾病制定規(guī)范化、 個(gè)性化、 連續(xù)性綜合治療方案， 有利于復(fù)雜疾病和疑難創(chuàng)面的治療［4-5］， 被廣泛應(yīng)用于臨床。 鑒于此， 筆者于2019 年8 月將多學(xué)科協(xié)作應(yīng)用于1 例APL 合并狗咬傷患者的治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者， 男性， 55 歲， 因乏力、 納差1 個(gè)月，左踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)狗咬傷后出血、 發(fā)熱6 d 于2019 年8月15 日來(lái)本院就診。 患者于1 個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力、 納差， 未予特殊處理； 6 d 前左踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)被狗咬傷， 創(chuàng)面面積約0.5 cm×0.5 cm， 出血不止， 于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行狂犬疫苗、 破傷風(fēng)免疫球蛋白注射及創(chuàng)面加壓包扎等處理后， 創(chuàng)面仍滲血不止，且逐漸擴(kuò)大， 并出現(xiàn)間斷發(fā)熱， 體溫最高達(dá)39 ℃，為求進(jìn)一步治療， 遂來(lái)本院就診。 患者既往有2 型糖尿病、 銀屑病病史多年。 入院檢查： 意識(shí)清楚，精神較差， 貧血貌， 軀干及四肢可見(jiàn)多發(fā)紅色丘疹， 伴脫屑及微癢； 左踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)可見(jiàn)面積約5.0 cm×6.0 cm 的潰瘍創(chuàng)面， 基底不規(guī)則， 伴滲血及滲液， 創(chuàng)周明顯紅腫； 左足皮下淤血， 足背動(dòng)脈搏動(dòng)較弱； 右臀部可見(jiàn)面積約2.0 cm ×3.0 cm的瘀斑。 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示， 白細(xì)胞25.5 ×109／L， 中性粒細(xì)胞12.5 ×109／L， 血小板3.0 ×109／L， 紅細(xì)胞2.26 × 1012／L， 血紅蛋白54 g／L，白蛋 白26.6 g／L， 血 糖10.76 mmol／L， 鈣 離 子2.0 mmol／L， 鉀離子2.96 mmol／L， 纖維蛋 白 原4.9 g／L， D-二 聚 體 6.52 μg／L， C-反 應(yīng) 蛋 白245.2 mg／L， 降鈣素3.14 ng／mL。 骨髓穿刺檢查結(jié)果顯示， 組織形態(tài)為胞質(zhì)含粗大顆粒和Auer 小體的異常早幼粒細(xì)胞增生， 白血病-維甲酸受體α（promyelocytic leukemia-retinoic acid receptor α，PML-RARα） 融合基因陽(yáng)性， 熒光原位雜交技術(shù)示t （15； 17） （q22； q12） 易位。

臨床診斷： APL （高危）； 左踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)狗咬傷； 低白蛋白血癥； 2 型糖尿??； 銀屑病。

全身治療： 根據(jù)患者具體病情制訂個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持方案， 每次給予患者10.0 g 白蛋白靜脈滴注（連續(xù)治療3 d）， 每天分3 ～4 次口服糖尿病患者專用型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑500 mL （華瑞制藥有限公司生產(chǎn)， 國(guó)藥準(zhǔn)字H20020589）； 根據(jù)白細(xì)胞監(jiān)測(cè)情況，口服羥基脲調(diào)節(jié)白細(xì)胞水平； 根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)情況，口服二甲雙胍及阿卡波糖調(diào)控血糖； 根據(jù)血鉀及血鈣監(jiān)測(cè)情況， 口服氯化鉀、 葡萄糖酸鈣調(diào)節(jié)水電解質(zhì)紊亂， 每次各10 mL， 每天3 次； 根據(jù)血紅蛋白監(jiān)測(cè)情況， 靜脈滴注去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞糾正貧血； 口服復(fù)方甘草酸膠囊抗炎及抗過(guò)敏， 每次50.0 mg， 每天3 次； 經(jīng)驗(yàn)性予以頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3.0 g、 鹽酸莫西沙星0.4 g 靜脈滴注抗感染（后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果改為敏感抗生素）， 連續(xù)治療7 d。

局部治療： 創(chuàng)面于生理鹽水沖洗后均勻涂抹納米銀外用抗菌凝膠， 厚約1.0 ～2.0 mm， 每天換藥2 次。 治療26 d 后， 創(chuàng)面無(wú)愈合傾向且逐漸增大至6.0 cm×7.0 cm， 探查可見(jiàn)痂下覆有大量惡臭味膿性分泌物， 遂于常規(guī)外科清創(chuàng)及生理鹽水沖洗后予以濕潤(rùn)燒傷膏換藥治療， 創(chuàng)面均勻涂抹濕潤(rùn)燒傷膏， 厚約1.0 ～2.0 mm， 每4 ～6 h 換藥1 次。 與此同時(shí)， 銀屑病皮損部位均勻涂抹卡泊三醇乳膏， 每天換藥4 次。

綜合護(hù)理： 密切觀察患者生命體征、 皮膚黏膜出血情況及有無(wú)頭痛、 嘔吐、 視物模糊等顱內(nèi)出血癥狀； 囑患者餐后用2%碳酸氫鈉漱口水漱口、 大小便后用溫水沖洗肛門。 患者入住單間層流病房，每天空氣消毒機(jī)消毒2 次， 每次消毒2 h； 每天按時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)30 min； 地面、 桌面、 床體及墻面行含氯消毒劑擦拭消毒， 每天2 次； 被子、 床單每3 d更換1 次。

治療3 d 后， 患者血糖調(diào)節(jié)至理想水平； 治療7 d 后， 患者體溫恢復(fù)正常； 分別于治療15、 18、21 d 后， 患者白蛋白、 血鉀及血鈣恢復(fù)至正常水平；治療50 d （濕潤(rùn)燒傷膏治療24 d） 后， 患者狗咬傷創(chuàng)面明顯縮小， 銀屑病導(dǎo)致的皮膚損傷得到有效控制， 患者出院； 治療120 d （濕潤(rùn)燒傷膏治療94 d）后， 創(chuàng)面基本愈合。 治療過(guò)程典型圖片見(jiàn)圖1 -5。

2 討論

APL 患者骨髓造血功能受到嚴(yán)重抑制， 免疫功能顯著降低， 致使狗咬傷后創(chuàng)面滲血不止、 遷延不愈， 且治療過(guò)程中易發(fā)生出血、 感染和栓塞等并發(fā)癥而導(dǎo)致患者死亡。 部分研究資料顯示， APL 治療過(guò)程中， 2% ～27%的全反式維甲酸治療者可出現(xiàn)發(fā)熱、 呼吸窘迫、 肺間質(zhì)浸潤(rùn)、 胸膜和心包滲出、低血壓及急性腎功能衰竭等維甲酸綜合征表現(xiàn)［6］，一旦處理不及時(shí)還可導(dǎo)致患者死亡［7］。 狗咬傷后除造成銳利損傷外， 狗口腔內(nèi)含有的多種細(xì)菌還可迅速引發(fā)創(chuàng)面嚴(yán)重感染， 治療更為棘手。

圖1 應(yīng)用濕潤(rùn)燒傷膏治療前創(chuàng)面情況； 圖2 應(yīng)用濕潤(rùn)燒傷膏治療30 d 創(chuàng)面愈合情況； 圖3 應(yīng)用濕潤(rùn)燒傷膏治療63 d 創(chuàng)面愈合情況； 圖4 應(yīng)用濕潤(rùn)燒傷膏治療94 d 創(chuàng)面基本愈合； 圖5 出院后8 個(gè)月隨訪， 創(chuàng)面愈合良好Fig.1 The wound condition before treatment with MEBO； Fig.2 The wound healing condition after 30 days of treatment with MEBO； Fig.3 The wound healing condition after 63 days of treatment with MEBO； Fig.4 After 94 days of treatment， the wound was basically healed； Fig.5 During the 8-month follow-up after discharge， the wound was well healed

本研究患者同時(shí)存在低白蛋白血癥、 糖尿病、皮膚病等多種影響創(chuàng)面愈合的因素， 病情危重， 經(jīng)醫(yī)務(wù)處協(xié)調(diào)后， 組織多學(xué)科會(huì)診， 行多學(xué)科協(xié)作診療， 在局部創(chuàng)面治療的同時(shí)實(shí)施全面綜合性干預(yù)治療。 糾正低白蛋白血癥及貧血、 調(diào)節(jié)血糖等治療為創(chuàng)面的再生修復(fù)提供了良好的生理基礎(chǔ)。 但在局部治療過(guò)程中， 早期患者應(yīng)用納米銀外用抗菌凝膠后，創(chuàng)面未能愈合， 且逐漸感染擴(kuò)大， 可能與納米銀外用抗菌凝膠是抗生素類外用藥， 易發(fā)生細(xì)菌耐藥有關(guān)［8］。 最后， 在常規(guī)外科清創(chuàng)處理后改為濕潤(rùn)燒傷膏換藥治療， 患者創(chuàng)面逐漸縮小至完全愈合。 分析其良好的治療效果可能與濕潤(rùn)燒傷膏內(nèi)含有的黃芩甙、 小檗堿等成分可破壞細(xì)菌生存環(huán)境， 抑制其活性及毒性， 有效防治創(chuàng)面感染； 可激活創(chuàng)面組織內(nèi)的潛能再生細(xì)胞， 并將其轉(zhuǎn)化為干細(xì)胞， 再在原位增殖、 分化為創(chuàng)面各層組織細(xì)胞， 原位再生修復(fù)創(chuàng)面； 含有的碳水化合物、 脂肪酸、 氨基酸、 維生素等成分可為創(chuàng)面的再生修復(fù)提供充足的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)等［9］作用有關(guān)。

綜上所述， 給予APL 合并狗咬傷患者多學(xué)科協(xié)作治療， 糾正低白蛋白血癥及貧血、 調(diào)節(jié)血糖等治療可為創(chuàng)面的再生修復(fù)提供良好的生理基礎(chǔ)， 但本研究治療過(guò)程中各學(xué)科配合銜接不緊密， 應(yīng)在今后臨床治療中進(jìn)一步完善多學(xué)科無(wú)縫銜接治療模式； 另外， 濕潤(rùn)燒傷膏可有效促進(jìn)該類患者創(chuàng)面愈合， 應(yīng)考慮早期應(yīng)用， 以提高其治療效果。