脊柱內(nèi)鏡下不同入路椎間盤摘除術(shù)治療胸腰段椎間盤突出癥療效對(duì)比

侯立松

作者單位： 454003 河南 焦作， 中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院焦作院區(qū)骨科

胸腰段椎間盤突出癥是指下胸段（T10） 至上腰段（L2） 之間的椎間盤突出， 進(jìn)而壓迫脊髓圓錐、 腰膨大或馬尾神經(jīng)所引發(fā)的一系列癥狀和體征， 約占所有腰椎間盤突出癥的1.0% ～5.0%［1］。胸腰段椎間盤突出癥患者多表現(xiàn)為背痛、 下腹壁痛、 下肢根性痛、 下括約肌功能障礙等， 可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量， 在保守治療無(wú)效的情況下多需手術(shù)治療予以緩解［2-3］。 近年來(lái)， 隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展， 脊柱內(nèi)鏡下椎間盤摘除術(shù)因微創(chuàng)、 治愈率高、 治療費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)被廣泛應(yīng)用于腰椎間盤突出癥的治療， 取得了一定的臨床療效［4］， 但經(jīng)椎板間入路與經(jīng)椎間孔入路的優(yōu)劣尚無(wú)確切的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)， 遂筆者于本研究中對(duì)其進(jìn)行了對(duì)比分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2015 年4 月至2018 年4 月中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院收治的48 例胸腰段椎間盤突出癥患者作為研究對(duì)象， 并將采用脊柱內(nèi)鏡下經(jīng)椎板間入路椎間盤摘除術(shù)治療的患者設(shè)為椎板間入路組（24 例）， 脊柱內(nèi)鏡下經(jīng)椎間孔入路椎間盤摘除術(shù)治療的患者設(shè)為椎間孔入路組 （24例）， 兩組患者均為單節(jié)段椎間盤突出， 且性別、年齡、 病程等一般資料對(duì)比，P均＞0.05， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 具有可比性， 詳見(jiàn)表1。 本研究經(jīng)中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： 符合胸腰段椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)； 癥狀發(fā)展迅速， 且經(jīng)非手術(shù)治療6 個(gè)月以上癥狀無(wú)緩解或加重； 行脊柱內(nèi)鏡下經(jīng)椎板間入路或椎間孔入路椎間盤摘除術(shù)治療； 視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale， VAS） 評(píng)分結(jié)果顯示， 腰背部及下肢放射性疼痛評(píng)分大于6 分； 初次行手術(shù)治療； 病歷資料相對(duì)完整。 排除標(biāo)準(zhǔn)： 合并有其他類型脊柱病變； 本次病變?yōu)榻?jīng)手術(shù)治療后復(fù)發(fā)； 椎間盤突出分型為極外側(cè)型； 合并有語(yǔ)言溝通障礙性疾病。

2 方法

2.1 手術(shù)方法

椎板間入路組： 患者取俯臥位， 在C 型臂X線機(jī)透視下定位椎板間黃韌帶體表投影位置， 確定穿刺點(diǎn)； 常規(guī)消毒鋪巾， 1%利多卡因局部麻醉后，采用18G 穿刺針穿刺至硬膜外隙； C 型臂X 線機(jī)透視下確認(rèn)穿刺位置準(zhǔn)確后， 更換導(dǎo)絲， 并在同一水平線棘突旁作一長(zhǎng)約8.0 mm 的縱向切口至深筋膜， 置入擴(kuò)張器及工作套管； C 型臂X 線機(jī)透視下確認(rèn)椎板間隙及套管位置良好后， 取出擴(kuò)張?zhí)坠?，置入椎間孔鏡， 連接Joimax 椎間孔鏡系統(tǒng)； 去除黃韌帶表面軟組織， 充分暴露黃韌帶、 椎板、 關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣及椎板間隙等結(jié)構(gòu)后， 用咬骨鉗咬除部分黃韌帶及椎板， 并將工作套管旋入椎管內(nèi)， 探查神經(jīng)根及硬膜囊； 射頻電凝止血、 松解神經(jīng)根及硬膜囊后， 用髓核鉗取出突出髓核組織， 并對(duì)椎間盤行射頻熱凝纖維環(huán)成形； 取出工作套管， 關(guān)閉切口。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比Table 1 Comparison of general data between the two groups

椎間孔入路組： 患者取俯臥位， 在C 型臂X線機(jī)透視下定位雙側(cè)椎間孔位置， 確定穿刺點(diǎn)； 常規(guī)消毒鋪巾， 1%利多卡因局部麻醉后， 采用18G穿刺針沿椎體外側(cè)逐漸穿刺入椎間孔； C 型臂X 線機(jī)透視下確認(rèn)穿刺位置準(zhǔn)確后， 更換導(dǎo)絲， 并在同一水平線棘突旁作一長(zhǎng)約8.0 mm 的縱向切口至深筋膜， 置入擴(kuò)張器及工作套管； C 型臂X 線機(jī)透視下確認(rèn)椎板間隙及套管位置良好后， 取出擴(kuò)張?zhí)坠埽?置入椎間孔鏡， 連接Joimax 椎間孔鏡系統(tǒng)； 充分暴露椎間孔后， 將工作套管旋入椎管內(nèi)， 探查神經(jīng)根及硬膜囊； 射頻電凝止血、 松解神經(jīng)根及硬膜囊后， 用髓核鉗取出突出髓核組織， 并對(duì)椎間盤行射頻熱凝纖維環(huán)成形； 取出工作套管， 關(guān)閉切口。

2.2 觀察指標(biāo)

對(duì)比觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、 隨訪時(shí)間、 并發(fā)癥發(fā)生情況、 VAS 評(píng)分及JOA 評(píng)分改善情況。 分別于術(shù)前、 術(shù)后1 d 及末次隨訪時(shí)評(píng)估兩組患者VAS 評(píng)分， 總分為10 分， 分值越高表示疼痛程度越重， 反之則表示疼痛程度越輕。 分別于術(shù)前、 術(shù)后3 個(gè)月及末次隨訪時(shí)采用日本骨科協(xié)會(huì)（Japanese Orthopaedic Association， JOA） 評(píng)分評(píng)估患者胸腰椎功能， 總分為29 分， 分值越高表示胸腰椎功能越好， 反之則表示胸腰椎功能越差。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析， 其中計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示， 采用卡方檢驗(yàn)； 計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差表示， 采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或單因素方差分析； 均以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 手術(shù)時(shí)間及隨訪時(shí)間對(duì)比

兩組患者均順利完成手術(shù)及12 個(gè)月以上隨訪，其中椎板間入路組患者手術(shù)時(shí)間為 （152.91 ±32.47） min， 隨訪時(shí)間為（15.20 ±3.46） 個(gè)月；椎間孔入路組患者手術(shù)時(shí)間為（160.14 ±40.12）min， 隨訪時(shí)間為（14.65 ±2.57） 個(gè)月。 兩組患者手術(shù)時(shí)間及隨訪時(shí)間均無(wú)明顯差異 （t＝0.686、0.625，P＝0.496、 0.535）。

3.2 并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

術(shù)后， 椎板間入路組患者中出現(xiàn)硬膜囊撕裂者4 例， 均未出現(xiàn)腦脊液漏及頭痛等不適癥狀； 出現(xiàn)神經(jīng)根損傷者1 例， 給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療4 ～8周后癥狀消失； 出現(xiàn)下肢麻木癥狀加重者2 例， 經(jīng)臥床休息、 止痛等對(duì)癥治療后癥狀消失； 復(fù)發(fā)者1例， 行開(kāi)放融合手術(shù)治療后好轉(zhuǎn)。 椎間孔入路組患者均未出現(xiàn)硬膜囊撕裂； 出現(xiàn)神經(jīng)根損傷者1 例，給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療4 ～8 周后癥狀消失； 出現(xiàn)下肢麻木癥狀加重者1 例， 經(jīng)臥床休息、 止痛等對(duì)癥治療后癥狀消失； 復(fù)發(fā)者1 例， 行開(kāi)放融合手術(shù)治療后好轉(zhuǎn)。 椎板間入路組并發(fā)硬膜囊撕裂者明顯多于椎間孔入路組（χ2＝4.364，P＝0.037）， 而神經(jīng)根損傷、 下肢麻木及復(fù)發(fā)情況均無(wú)明顯差異（χ2＝0.000、 0.356、 0.000，P＝1.000、 0.551、1.000）。

3.3 VAS 評(píng)分及JOA 評(píng)分對(duì)比

術(shù)前， 兩組患者VAS 評(píng)分及JOA 評(píng)分均無(wú)明顯差異（P均＞0.05）， 具有可比性。 術(shù)后1 d 及末次隨訪時(shí)， 兩組患者VAS 評(píng)分均較術(shù)前明顯降低（P均＜0.05）， 但兩組間無(wú)明顯差異 （P＞0.05）； 術(shù)后3 個(gè)月及末次隨訪時(shí)， 兩組患者JOA評(píng)分均較術(shù)前明顯升高（P均＜0.05）， 但兩組間無(wú)明顯差異（P＞0.05）， 詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者VAS 評(píng)分及JOA 評(píng)分對(duì)比（分， Table 2 Comparison of VAS score and JOA score of patients between the two groups （point，

表2 兩組患者VAS 評(píng)分及JOA 評(píng)分對(duì)比（分， Table 2 Comparison of VAS score and JOA score of patients between the two groups （point，

注： 兩組患者VAS 評(píng)分及JOA 評(píng)分組內(nèi)兩兩對(duì)比， 其中與術(shù)前對(duì)比， aP ＜0.05， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義； 與術(shù)后1 d 或術(shù)后3 個(gè)月對(duì)比，bP ＜0.05， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義Note： The VAS score and JOA score of patients in each of the two groups were respectively compared at different time points， and statistically significant differences were observed as compared with that before the operation （aP ＜0.05）， and with that on day 1 post-operation or on month 3 post-operation（bP ＜0.05）

JOA 評(píng)分JOA score VAS 評(píng)分VAS score組別Group例數(shù)Number of cases術(shù)前Before the operation術(shù)后1 d On day 1 post-operation末次隨訪Last follow-up F 值F value P 值P value術(shù)前Before the operation術(shù)后3 個(gè)月On month 3 post-operation末次隨訪Last follow-up F 值F value P 值P value椎板間入路組Interlaminar approach group 24 5.16 ±2.97 2.17 ±1.45a 1.37 ±0.81ab 24.810 0.000 8.94 ±2.15 18.97 ±3.46a 24.64 ±2.97ab 179.100 0.000椎間孔入路組Intervertebral foramen approach group 24 5.48 ±3.04 2.37 ±1.67a 1.24 ±0.79ab 27.430 0.000 9.04 ±1.98 17.74 ±3.68a 23.68 ±3.05ab 145.800 0.000 t 值t value 0.369 0.443 0.563 - - 0.168 1.193 1.105 - -P 值P value 0.714 0.660 0.576 - - 0.868 0.239 0.275 - -

4 討論

胸椎間盤突出癥約占所有椎間盤突出癥的0.25% ～0.75%［5］， 高位腰椎間盤突出癥約占腰椎間盤突出癥的3.0% ～3.8%［6］， 其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣， 極易誤診或漏診［7］。 目前， 臨床治療胸腰段椎間盤突出癥的方法主要有非手術(shù)治療、 開(kāi)放式胸腰段椎間盤摘除術(shù)、 脊柱內(nèi)鏡下胸腰段椎間盤摘除術(shù)等［8］， 其中脊柱內(nèi)鏡下椎間盤摘除術(shù)因創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、 治愈率高等優(yōu)勢(shì)被廣泛應(yīng)用于胸腰段椎間盤突出癥的治療［9］， 但由于該節(jié)段鄰近脊髓馬尾及脊髓圓錐， 術(shù)中一旦損傷這兩個(gè)部位即可導(dǎo)致雙下肢功能障礙、 大小便失禁等嚴(yán)重并發(fā)癥， 因此該方法對(duì)術(shù)者的醫(yī)療技術(shù)水平要求較高。 近年來(lái)， 為降低胸腰段椎間盤突出癥患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，部分研究學(xué)者提出了經(jīng)椎板間入路與經(jīng)椎間孔入路兩種椎間盤摘除術(shù)的手術(shù)入路方式， 但對(duì)兩者的優(yōu)劣爭(zhēng)議較大， 遂筆者于本研究中對(duì)其進(jìn)行了對(duì)比分析。

相關(guān)研究顯示， 椎間盤摘除過(guò)程中一旦穿刺過(guò)度則會(huì)導(dǎo)致腦脊液漏、 神經(jīng)根損傷、 硬膜囊撕裂等并發(fā)癥［10］。 而采用脊柱內(nèi)鏡手術(shù)治療時(shí)僅需局部浸潤(rùn)麻醉， 手術(shù)過(guò)程中患者始終處于清醒狀態(tài)， 可與術(shù)者進(jìn)行交流， 術(shù)者能夠通過(guò)患者的動(dòng)態(tài)變化及時(shí)了解患者的癥狀改善情況， 最大程度避免因手術(shù)操作不當(dāng)導(dǎo)致的神經(jīng)根損傷， 提高手術(shù)效果， 改善患者預(yù)后［11］。 近年來(lái)部分臨床研究證實(shí)， 脊柱內(nèi)鏡下椎間盤摘除過(guò)程中采用經(jīng)椎板間入路時(shí)， 術(shù)中穿刺針經(jīng)黃韌帶進(jìn)入椎管， 并通過(guò)旋管技術(shù)撥開(kāi)硬膜囊和神經(jīng)根對(duì)突出髓核進(jìn)行鉗除， 手術(shù)入路的解剖結(jié)構(gòu)雖然相對(duì)簡(jiǎn)單， 操作難度較小， 但術(shù)中極有可能需多次旋轉(zhuǎn)工作套管才能順利鉗除突出髓核，故損傷硬膜囊或神經(jīng)根的風(fēng)險(xiǎn)較高， 尤其是突出髓核較大時(shí)， 硬膜囊可向背側(cè)擠壓而緊貼黃韌帶， 損傷硬膜囊的風(fēng)險(xiǎn)更高［12］； 脊柱內(nèi)鏡下椎間盤摘除過(guò)程中采用經(jīng)椎間孔入路時(shí)， 術(shù)中穿刺針進(jìn)入通道雖與傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)入路相似， 對(duì)硬膜囊的損傷機(jī)率較小， 但穿刺過(guò)程中由于橫突等骨性結(jié)構(gòu)阻擋，入孔較為困難［13］。 本研究通過(guò)對(duì)比兩種入路方式發(fā)現(xiàn)， 兩組患者均順利完成手術(shù)， 且手術(shù)時(shí)間無(wú)明顯差異； 術(shù)后兩組患者VAS 評(píng)分均較術(shù)前明顯降低、 JOA 評(píng)分均較術(shù)前明顯升高， 但兩組間無(wú)明顯差異。 可見(jiàn)， 經(jīng)椎板間入路及經(jīng)椎間孔入路均可有效緩解胸腰段椎間盤突出癥的癥狀及體征， 療效均較顯著。 但值得注意的是， 椎板間入路組患者中出現(xiàn)硬膜囊撕裂者4 例， 而椎間孔入路組患者均未出現(xiàn)硬膜囊撕裂， 考慮為采用椎板間入路時(shí)， 工作套管直接通過(guò)黃韌帶破口置于硬膜囊背側(cè)， 并且具有一定的傾斜度及不穩(wěn)定性， 術(shù)中需多次調(diào)整其走行， 故易損傷硬膜囊所致。 而兩組患者均存在神經(jīng)根損傷、 下肢麻木癥狀加重及復(fù)發(fā)者， 且兩組間無(wú)明顯差異， 考慮與不同患者椎體解剖結(jié)構(gòu)存在差異， 部分髓核高度脫垂患者采用椎間孔入路時(shí)髓核游離暴露不充分， 需行椎弓根上緣成形或經(jīng)椎弓根環(huán)鋸打孔后取出髓核而損傷神經(jīng)根， 以及部分中央型椎間盤突出癥患者采用椎板間入路時(shí)常經(jīng)神經(jīng)根腋部進(jìn)行操作， 致使工作管道傾斜度受限而易導(dǎo)致神經(jīng)根過(guò)度牽拉有關(guān)。 可見(jiàn)， 脊柱內(nèi)鏡下椎間盤摘除術(shù)治療胸腰段椎間盤突出癥時(shí)， 無(wú)論是椎間孔入路還是椎板間入路， 均可獲得顯著的臨床療效， 術(shù)者應(yīng)靈活把握兩種入路適應(yīng)證， 綜合考慮椎間盤突出分型， 擇優(yōu)選擇手術(shù)入路方式， 以提高臨床療效； 另外， 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與精湛的操作技術(shù)密切相關(guān)， 故術(shù)者應(yīng)提升操作技巧， 降低并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述， 在脊柱內(nèi)鏡下經(jīng)椎板間入路及椎間孔入路行椎間盤摘除術(shù)均可有效緩解胸腰段椎間盤突出癥患者的癥狀及體征， 療效均較顯著， 但椎板間入路組患者硬膜囊撕裂發(fā)生率明顯高于椎間孔入路組， 臨床治療中應(yīng)綜合患者具體情況擇優(yōu)選擇。另外， 由于本研究樣本量較少， 且僅進(jìn)行近期隨訪， 其遠(yuǎn)期療效尚不明確， 仍需進(jìn)一步隨訪觀察。