自擬中藥湯劑聯(lián)合濕潤燒傷膏對Wagner 3 ～4 級糖尿病足患者創(chuàng)面組織中VEGF、 bFGF 表達(dá)的影響

張志偉 馮志海

作者單位： 461000 河南 許昌， 許昌市第五人民醫(yī)院內(nèi)四科

糖尿病足是糖尿病患者并發(fā)的以皮膚、 神經(jīng)、血管、 肌腱、 骨骼損傷為主要臨床表現(xiàn)的一種慢性進(jìn)行性病變， 也是糖尿病患者致殘、 致死的主要原因［1］。 流行病學(xué)研究資料顯示， 每年全世界約50%的截肢手術(shù)為糖尿病足所致［2］， 因此探尋較為理想的糖尿病足治療方法已刻不容緩。 近年來， 隨著祖國醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展， 中醫(yī)藥在糖尿病足的治療中取得了較為顯著的臨床療效［3-4］， 但尚缺乏有力證明中醫(yī)藥治療糖尿病足有效性的實驗數(shù)據(jù)。 研究顯示， 血管內(nèi)皮生長因子 （vascular endothelial growth factor， VEGF） 與內(nèi)皮細(xì)胞表面的VEGF 受體結(jié)合后可特異性作用于內(nèi)皮細(xì)胞， 促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞的增殖、 遷移， 以形成新生毛細(xì)血管， 進(jìn)而促進(jìn)創(chuàng)面愈合［5］； 堿性成纖維細(xì)胞生長因子（basic fibroblast growth factor， bFGF） 在體內(nèi)外均可通過促進(jìn)新生血管的形成促進(jìn)創(chuàng)面愈合［6］。 鑒于此， 筆者于本研究中觀察了自擬中藥湯劑熏洗聯(lián)合濕潤燒傷膏外涂對Wagner 3 ～4 級糖尿病足患者創(chuàng)面組織中VEGF 及bFGF 表達(dá)水平的影響， 旨在為糖尿病足的中醫(yī)藥外治提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017 年4 月至2019 年4 月許昌市第五人民醫(yī)院收治的150 例Wagner 3 ～4 級糖尿病足患者作為研究對象， 并按照隨機(jī)數(shù)表法將其隨機(jī)分為研究組與對照組， 每組75 例， 兩組患者性別、 年齡、糖尿病病程、 糖尿病足病程等一般資料對比，P均＞0.05， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義， 具有可比性， 詳見表1。 本研究經(jīng)許昌市第五人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)， 且所有患者均簽署了知情同意書。

表1 兩組患者一般資料對比Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標(biāo)準(zhǔn)： 符合中國糖尿病足防治指南（2019版）［7］中Wagner 3 ～4 級糖尿病足的診斷標(biāo)準(zhǔn)； 空腹血糖＜7.0 mmol／L， 餐后2 h 血糖＜10.0 mmol／L；年齡在30 ～80 歲之間； 對本研究知情， 并自愿簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)： 血管閉塞引起的干性壞疽； 合并有嚴(yán)重心、 肝、 腎等重要臟器功能障礙；合并有認(rèn)知功能障礙性疾病； 妊娠期或哺乳期女性； 對本研究所用藥物成分過敏。

1.2 主要試劑與儀器

多聚賴氨酸、 一抗、 二抗 （bFGF／VEGF）、DAB 檢測試劑盒、 SP 免疫組化試劑盒： 河北博海生物工程開發(fā)有限公司生產(chǎn)； Image-Pro Plus 多功能真彩色細(xì)胞圖像分析管理系統(tǒng)： 美國Media Cybernetics公司研發(fā)； 恒溫水浴箱： 北京福意聯(lián)醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)。

1.3 治療方法

對照組： 創(chuàng)面均勻涂抹濕潤燒傷膏， 并依次覆蓋濕潤燒傷膏藥紗及無菌敷料包扎， 每天換藥1次， 直至創(chuàng)面完全愈合。

研究組： 在對照組治療的基礎(chǔ)上， 加用中藥湯劑熏洗， 將黃芪20 g、 當(dāng)歸25 g、 雞血藤22 g、 紅花18 g、 沒藥16 g、 桂枝12 g、 赤芍15 g、 忍冬藤15 g、 透骨草22 g、 花椒8 g、 吳茱萸12 g （瘀血嚴(yán)重者加川芎、 丹參各10 g， 熱盛者加黃柏、 茵陳各15 g， 氣陰兩虛者加白術(shù)、 生地、 黃芪各15 g），加水500 mL 浸泡20 min 后煮沸40 min， 濾出藥汁并加熱水至2 L 煮沸后熏蒸創(chuàng)面， 熏蒸至液體溫度降至38 ～40 ℃后浸泡20 min， 浸泡后拭干創(chuàng)面水分并均勻涂抹濕潤燒傷膏， 其表面依次覆蓋濕潤燒傷膏藥紗及無菌敷料包扎。 中藥湯劑每天熏洗1次， 連續(xù)熏洗4 周； 濕潤燒傷膏每天換藥1 次， 直至創(chuàng)面完全愈合。

1.4 免疫組織化學(xué)法檢測VEGF、 bFGF 表達(dá)水平

分別于治療前及治療第7、 14 天取直徑約3.0 mm的創(chuàng)緣組織， 4%多聚甲醛固定后， 分別用乙醇浸泡、 二甲苯透明、 石蠟包埋、 切片； 將組織切片置于多聚賴氨酸附膜的載玻片上， 60 ℃過夜后， 依次用二甲苯透明、 乙醇浸泡、 PBS 沖洗；1%甲醇雙氧水室溫作用后， 依次滴加抗原修復(fù)液、山羊血清封閉液、 一抗、 二抗、 辣根酶標(biāo)記鏈霉卵白素作用， DAB 顯色； 蘇木素復(fù)染、 乙醇浸泡、二甲苯透明后封片； Image-Pro Plus 多功能真彩色細(xì)胞圖像分析管理系統(tǒng)分析VEGF、 bFGF 的表達(dá)水平。 每張切片選取5 個視野， 計算陽性細(xì)胞百分比作為統(tǒng)計指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析， 其中計數(shù)資料以頻數(shù)表示， 采用卡方檢驗； 計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示， 組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗， 組內(nèi)比較采用單因素方差分析； 均以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者創(chuàng)面愈合時間對比

研究組患者創(chuàng)面愈合時間為（48.9 ±22.4） d，明顯短于對照組患者的創(chuàng)面愈合時間 （67.4 ±18.2） d （t＝5.551，P＝0.000）。

2.2 兩組患者創(chuàng)面組織中VEGF、 bFGF 表達(dá)水平對比

治療前， 兩組患者創(chuàng)面組織中VEGF、 bFGF表達(dá)水平無明顯差異（P均＞0.05）， 具有可比性。治療第7、 14 天， 兩組患者創(chuàng)面組織中VEGF、bFGF表達(dá)水平均呈上升趨勢（P均＜0.05）， 但研究組均顯著高于對照組（P均＜0.05）， 詳見表2。

3 討論

《靈樞·癰疽篇》 記載： “發(fā)于足趾名曰脫疽，其狀赤黑， 死不治； 不赤黑不死， 衰急斬之， 不則死矣”， 即截肢是糖尿病足的主要治療原則。 與現(xiàn)代流行病學(xué)研究顯示的我國糖尿病足的年發(fā)病率達(dá)8.1%， 約27.3% 的患者會因此截肢的現(xiàn)象相一致［8］。 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為， 糖尿病足多為陰、 陽、 氣、 血虧損， 瘀血內(nèi)阻， 寒凝經(jīng)脈， 濕熱內(nèi)生， 熱毒熾盛， 熱盛肉腐， 下注肢體所致， 治療應(yīng)以補(bǔ)正氣，活血化瘀， 兼顧祛邪實為主［9］。 近年來， 筆者將具有清熱燥濕、 瀉火解毒、 活血化瘀、 祛腐生肌之效的濕潤燒傷膏及具有活血化瘀、 通絡(luò)止痛之功的自擬中藥湯劑聯(lián)合應(yīng)用于糖尿病足的治療， 取得了滿意的臨床療效， 但尚缺乏證明其有效性的實驗數(shù)據(jù)， 遂于本研究中觀察了其對Wagner 3 ～4 級糖尿病足患者創(chuàng)面組織中VEGF 及bFGF 表達(dá)水平的影響。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實， 糖尿病足的病理基礎(chǔ)是局部血管及神經(jīng)病變［10］。 而VEGF 是一種特異性作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞的多功能因子， 可與特異性受體Flkl 結(jié)合， 促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞增殖與血管生成； 可誘導(dǎo)基質(zhì)金屬蛋白酶等的表達(dá)， 改變細(xì)胞外基質(zhì)而利于新生血管的出芽與生長； 可刺激軸突生長， 提高部分神經(jīng)節(jié)的生存能力； 可作為有絲分裂原促進(jìn)腦內(nèi)神經(jīng)干細(xì)胞的增殖分化， 促使內(nèi)源性神經(jīng)再生［11-13］。 bFGF 作為一種細(xì)胞生長因子， 對來源于中胚層和神經(jīng)外胚層的血管內(nèi)皮細(xì)胞、 成纖維細(xì)胞、 骨骼肌細(xì)胞、 平滑肌細(xì)胞、 神經(jīng)元細(xì)胞等多種細(xì)胞的增殖、 分化和功能表達(dá)具有促進(jìn)作用； 在體內(nèi)外均可趨化、 誘導(dǎo)細(xì)胞表達(dá)及組織重建所需的血漿酶原激活劑、 蛋白水解酶、 膠原酶等， 促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖與遷移， 刺激少突膠質(zhì)細(xì)胞與施萬細(xì)胞的分裂， 利于周圍血管及神經(jīng)的再生［14-15］。本研究結(jié)果顯示， 治療第7、 14 天， 兩組患者創(chuàng)面組織中VEGF、 bFGF 表達(dá)水平均呈上升趨勢， 且研究組患者顯著高于對照組， 創(chuàng)面愈合時間明顯短于對照組。 可見， 具有清熱燥濕、 瀉火解毒、 活血通絡(luò)等作用的濕潤燒傷膏及黃芪、 當(dāng)歸等中藥組方均可改善局部微循環(huán)與周圍神經(jīng)功能， 從而增加周圍組織營養(yǎng)供給， 促進(jìn)新生肉芽組織生長， 加快創(chuàng)面愈合。 中藥熏洗及濕潤燒傷膏外敷后， 含有單核巨噬細(xì)胞、 中性粒細(xì)胞等的局部膿液滲出增多， 進(jìn)而刺激成纖維細(xì)胞分泌VEGF 及bFGF 可能是其主要作用機(jī)制［16］， 有待進(jìn)一步深入研究探討。

表2 兩組患者創(chuàng)面組織中VEGF、 bFGF 表達(dá)水平對比（%，）Table 2 Comparison of expression levels of VEGF and bFGF in wound tissues between the two groups （%， ）

表2 兩組患者創(chuàng)面組織中VEGF、 bFGF 表達(dá)水平對比（%，）Table 2 Comparison of expression levels of VEGF and bFGF in wound tissues between the two groups （%， ）

注： 兩組患者創(chuàng)面組織中VEGF、 bFGF 表達(dá)水平組內(nèi)對比， 其中與治療前對比， aP ＜0.05， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義； 與治療第7 天對比，bP ＜0.05， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義Note：The expression levels of VEGF and bFGF in wound tissues were compared respectively within each of the two groups，and statistically significant differences were observed as compared with that before the treatment （aP ＜0.05） and on day 7 of treatment （bP ＜0.05）

例數(shù)Number of cases VEGF bFGF組別Group 治療前Before the treatment第7 天On day 7 of treatment第14 天On day 14 of treatment F 值F value P 值P value治療前Before the treatment第7 天On day 7 of treatment第14 天On day 14 of treatment F 值F value P 值P value研究組Study group 75 16.3 ±12.3 41.2 ±19.8a 57.6 ±35.4ab 54.160 0.000 7.5 ±6.9 36.4 ±21.5a 61.4 ±48.0ab 58.180 0.000對照組Control group 75 14.9 ±15.8 24.9 ±20.1a 41.1 ±32.9ab 22.660 0.000 8.6 ±8.7 21.4 ±17.2a 44.1 ±37.7ab 40.570 0.000 t 值t value 0.606 5.003 2.957 - - 0.858 4.718 2.455 - -P 值P value 0.546 0.000 0.004 - - 0.392 0.000 0.015 - -

綜上所述， 自擬中藥湯劑熏洗聯(lián)合濕潤燒傷膏外涂可促進(jìn)Wagner 3 ～4 級糖尿病足創(chuàng)面愈合， 除中醫(yī)藥的清熱燥濕、 活血化瘀、 祛腐生肌等辨證論治作用外， 上調(diào)創(chuàng)面組織中VEGF、 bFGF 的表達(dá)水平也可能是其主要作用機(jī)制， 值得進(jìn)一步深入研究探討。