負壓封閉引流聯(lián)合濕潤燒傷膏序貫治療骶尾部Ⅲ期壓瘡臨床分析

張歡歡 陳青芳

作者單位： 450052 河南 鄭州， 鄭州大學第三附屬醫(yī)院

壓瘡是因身體局部長期受壓， 血液循環(huán)受阻，致使局部組織缺血、 缺氧而引發(fā)的皮膚及皮下組織變性、 壞死， 多發(fā)生于長期臥床患者的臀部及骶尾部， 具有感染風險高、 愈合時間長等特點， 嚴重者可繼發(fā)全身感染導致敗血癥而危及患者生命［1-2］。創(chuàng)面愈合過程主要分為凝血期、 炎癥反應期、 細胞增生期、 組織重塑期4 個時期， 由炎癥細胞、 血管內(nèi)皮細胞、 成纖維細胞等多種細胞及細胞外基質(zhì)、細胞因子共同參與完成， 其中任何一個時期停滯均可造成創(chuàng)面遷延不愈而形成慢性難愈合創(chuàng)面［3-4］。為提高壓瘡的治療效果， 筆者將近年來臨床常用的負壓封閉引流與濕潤燒傷膏應用于此類患者的治療， 取得了一定的臨床療效， 特別是負壓封閉引流與濕潤燒傷膏序貫治療的效果更佳。 為進一步分析兩者的應用效果及部分作用機制， 筆者于本研究中觀察了負壓封閉引流與濕潤燒傷膏對骶尾部Ⅲ期壓瘡創(chuàng)面愈合時間以及基質(zhì)金屬蛋白酶及其抑制劑的影響， 現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2017 年8 月至2019 年8 月鄭州大學第三附屬醫(yī)院收治的84 例骶尾部Ⅲ期壓瘡患者作為研究對象， 并按照隨機數(shù)表法將其隨機分為觀察組與對照組， 每組42 例。 兩組患者性別、 年齡、 創(chuàng)面面積等一般資料對比，P均＞0.05， 差異無統(tǒng)計學意義， 具有可比性（表1）。 本研究經(jīng)鄭州大學第三附屬醫(yī)院倫理委員會批準， 且所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準： 符合骶尾部Ⅲ期壓瘡的診斷標準；年齡≥18 歲； 對本研究知情， 并自愿簽署知情同意書。 排除標準： 合并嚴重呼吸、 循環(huán)等系統(tǒng)功能障礙性疾病； 合并精神類疾病， 不能配合治療； 合并重度營養(yǎng)不良、 惡性腫瘤等可嚴重影響創(chuàng)面愈合的疾病； 妊娠期或哺乳期女性； 入選前3 個月內(nèi)有免疫抑制劑治療史； 對本研究所用藥物成分過敏。

2 方法

2.1 綜合治療

患者入院后， 給予其廣譜抗生素抗感染（后根據(jù)創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)結(jié)果改為敏感抗生素）、 解除壓迫、 營養(yǎng)支持、 心理干預、 肢體功能鍛煉等綜合治療。

2.2 局部治療

對照組： 創(chuàng)面于徹底清創(chuàng)后行負壓封閉引流治療， 依次放置1 ～2 根生理鹽水紗布包裹的硬質(zhì)硅膠管（膠管兩側(cè)剪孔）、 無菌泡沫敷料（超出創(chuàng)緣1.0 ～2.0 cm） 及半透膜， 連接智能化負壓封閉引流裝置， 負壓值控制在-200 ～-120 mmHg， 選用吸引5 min、 暫停2 min 的間歇模式進行持續(xù)引流，每5 ～7 d 更換1 次敷料， 直至創(chuàng)面完全愈合。

表1 兩組患者一般資料對比Table 1 Comparison of general data between the two groups

觀察組： 創(chuàng)面于徹底清創(chuàng)后均勻涂抹濕潤燒傷膏， 并依次覆蓋濕潤燒傷膏藥紗及無菌敷料包扎， 每天換藥1 次； 待創(chuàng)面肉芽組織生長良好后， 行負壓封閉引流治療（方法同對照組）； 待創(chuàng)面明顯縮小后，再次改為濕潤燒傷膏換藥治療， 直至創(chuàng)面完全愈合。

2.3 觀察指標

對比兩組患者創(chuàng)面愈合時間及基質(zhì)金屬蛋白酶-9 （matrix metalloproteinase-9， MMP-9） 與基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑-1 （tissue inhibitor of metalloproteinase-1， TIMP-1） 的變化情況。 分別于治療前及治療第3、 7、 14 天， 切取創(chuàng)周組織置于-80 ℃環(huán)境中保存； 待組織收集完畢后， PBS 沖洗2 ～3 次，加入抽提試劑在冰上進行勻漿， 12000 r／min 離心5 min后， 分離上層蛋白溶液； 二喹啉甲酸（bicinchonininc acid， BCA） 法測定總蛋白濃度后， 取100 μg 蛋白加入上樣緩沖液煮沸變性， 迅速低溫冷卻后電泳、 轉(zhuǎn)膜、 封閉， 加入一抗， 4 ℃孵育過夜； TBST 沖洗后， 加入二抗， 室溫孵育30 min；TBST 沖洗后， 凝膠成像儀曝光并顯色， 測定條帶光密度值。 以目的蛋白與內(nèi)參β-actin 蛋白光密度的比值表示目的蛋白的相對表達量。

2.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析， 其中計數(shù)資料以頻數(shù)表示， 采用卡方檢驗； 計量資料以均數(shù)±標準差表示， 采用t檢驗； 均以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者MMP-9、 TIMP-1 表達水平對比

治療前， 兩組患者MMP-9、 TIMP-1 表達水平無明顯差異（P均＞0.05）， 具有可比性。 治療后，兩組患者MMP-9、 TIMP-1 表達水平均呈先升高后降低的趨勢， 且治療第3 天， 觀察組明顯高于對照組（P均＜0.05）， 而治療第7、 14 天， 觀察組明顯低于對照組（P均＜0.05）， 見表2、 圖1。

3.2 兩組患者創(chuàng)面愈合時間對比

兩組患者創(chuàng)面均完全愈合， 其中觀察組患者創(chuàng)面愈合時間為（45.38 ±22.80） d， 明顯短于對照組患者的創(chuàng)面愈合時間（59.33 ±25.34） d （t＝2.652，P＝0.010）。

4 討論

壓瘡是長期臥床患者的常見并發(fā)癥， 以往臨床多于徹底清創(chuàng)后采用碘伏換藥治療， 不僅會破壞創(chuàng)面新生肉芽組織， 而且還會增加患者痛苦及創(chuàng)面感染風險［5］。 近年來， 筆者將負壓封閉引流與濕潤燒傷膏應用于壓瘡創(chuàng)面的治療， 明顯提高了治療效果， 特別是負壓封閉引流與濕潤燒傷膏序貫治療的效果更佳， 顯著縮短了創(chuàng)面愈合時間。 研究顯示，MMP 可通過調(diào)節(jié)細胞外基質(zhì)的降解和重塑參與創(chuàng)面的愈合過程， 為此， 筆者于本研究中觀察分析了負壓封閉引流與濕潤燒傷膏對骶尾部Ⅲ期壓瘡患者創(chuàng)面組織內(nèi)MMP-9 及TIMP-1 的影響， 以期為負壓封閉引流與濕潤燒傷膏的臨床應用提供理論依據(jù)。

表2 兩組患者MMP-9、 TIMP-1 表達水平對比Table 2 Comparison of the expression levels of MMP-9 and TIMP-1 between the two groups

表2 兩組患者MMP-9、 TIMP-1 表達水平對比Table 2 Comparison of the expression levels of MMP-9 and TIMP-1 between the two groups

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圖1 MMP-9、 TIMP-1 蛋白表達條帶圖Fig.1 Bar chart of the expression levels of MMP-9 and TIMP-1

MMP 是內(nèi)含鋅離子的內(nèi)源性蛋白水解酶， 在細胞外基質(zhì)的降解和重塑過程中發(fā)揮著重要作用［6］， 如基底膜的降解、 重塑可促進血管新生， 而MMP-9 可通過降解毛細血管基底膜而實現(xiàn)血管的生成及細胞的遷移， 進而達到促進創(chuàng)面愈合的目的［7］， 但過度表達的MMP-9 又可降解多種創(chuàng)傷修復必不可少的生長因子、 受體和基質(zhì)蛋白等而抑制創(chuàng)面的愈合［8］。 TIMP 與MMP 具有拮抗作用， 可抑制MMP 對基質(zhì)蛋白等的過度降解， 維持細胞外基質(zhì)降解和重塑的平衡狀態(tài)［9］。 本研究結(jié)果顯示， 治療第3 天， 負壓封閉引流與濕潤燒傷膏序貫治療組及單純負壓封閉引流治療組患者創(chuàng)面組織內(nèi)MMP-9及TIMP-1 表達水平均較治療前明顯升高， 且負壓封閉引流與濕潤燒傷膏序貫治療組明顯高于單純負壓封閉引流治療組； 而治療第7、 14 天， 兩組患者創(chuàng)面組織內(nèi)MMP-9 及TIMP-1 表達水平均明顯降低， 且負壓封閉引流與濕潤燒傷膏序貫治療組明顯低于單純負壓封閉引流治療組。 相關研究顯示， 創(chuàng)面炎癥因子含量顯著增加可持續(xù)誘導中性粒細胞、淋巴細胞、 巨噬細胞等炎癥細胞產(chǎn)生MMP［10］。 本研究結(jié)果說明， 對創(chuàng)面壞死組織的清除及負壓封閉引流與濕潤燒傷膏的應用再次激活了創(chuàng)面愈合過程中的炎癥反應期， 明顯提高了治療前期MMP-9 及TIMP-1 的表達水平， 后期隨著負壓封閉引流與濕潤燒傷膏的持續(xù)作用， 創(chuàng)面逐漸轉(zhuǎn)入細胞增生期，MMP-9 及TIMP-1 的表達水平也隨之回落。 而且，因本研究負壓封閉引流與濕潤燒傷膏序貫治療組患者在治療的前14 d 均未改行負壓封閉引流治療，由此說明， 與負壓封閉引流相比， 濕潤燒傷膏調(diào)節(jié)MMP-9 及TIMP-1 表達水平的作用更強。 分析其原因可能與濕潤燒傷膏可通過激活絲裂原活化蛋白激酶（mitogen activated protein kinase， MAPK） 類激酶中的細胞外信號調(diào)節(jié)激酶（extracellular signalregulated kinase1／2， ERK1／2） 和p38 信號通路，從而激活c-myc、 Akt 及ATF2 信號因子， 與機體內(nèi)的腫瘤壞死因子-α （TNF-α）、 白細胞介素-1（IL-1）、 白細胞介素-6 （IL-6） 等炎癥因子共同參與創(chuàng)面炎癥反應期的調(diào)控以及激活創(chuàng)面組織內(nèi)的潛能再生細胞并將其轉(zhuǎn)化為干細胞參與創(chuàng)面細胞增生期的調(diào)控有關［11］， 有待進一步深入研究探討。 另外， 本研究結(jié)果顯示， 負壓封閉引流與濕潤燒傷膏序貫治療組患者的創(chuàng)面愈合時間明顯短于單純負壓封閉引流治療組。 可見， 兩者的聯(lián)合應用更有利于壓瘡創(chuàng)面的愈合， 前期濕潤燒傷膏激活創(chuàng)面組織內(nèi)的潛能再生細胞、 為創(chuàng)面再生修復提供充足營養(yǎng)物質(zhì)等作用， 為后期負壓封閉引流快速縮小創(chuàng)面提供了基礎。

綜上所述， 負壓封閉引流與濕潤燒傷膏序貫治療可有效促進骶尾部Ⅲ期壓瘡創(chuàng)面愈合， 且調(diào)節(jié)MMP-9 及TIMP-1 的表達水平可能是其部分作用機制， 值得進一步深入研究探討。