劉紅
(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院呼吸內(nèi)科,安徽 巢湖 238000)
呼吸機依賴病人撤機失敗率很高,是呼吸監(jiān)護的臨床難題之一。據(jù)Dasgupta等報道,呼吸監(jiān)護室的呼吸機依賴發(fā)生率為13%。通氣時間大于72h便可稱為呼吸機依賴。其判定標準為:應(yīng)用呼吸機≥72h,脫機后情緒激動,動脈血氣異常,血壓增高>20mmHg,心率增快>20次/min,呼吸速率增快,可伴胸悶、大汗等。
呼吸肌疲勞是指呼吸肌收縮產(chǎn)生的力量和耐力不能對抗呼吸肌負擔(dān),以至于不能產(chǎn)生維持足夠肺泡通氣量所需的驅(qū)動壓,它是呼吸機依賴產(chǎn)生的主要原因。
引起呼衰的原因長期得不到解決會使病人對呼吸機產(chǎn)生依賴。如肺部嚴重病損、功能不全基礎(chǔ)上并發(fā)嚴重肺部感染時,機械通氣雖可部分解決病人缺氧情況,但由于呼吸道病損嚴重,易使病人產(chǎn)生呼吸機依賴。心衰的存在可造成病人對呼吸支持的需求,撤機后產(chǎn)生的肺毛細血管鍥壓增加可減少心室排出,引起肺順應(yīng)性下降,呼吸氧耗增加,低氧血癥加重,出現(xiàn)脫機困難表現(xiàn)。
長期機械通氣病人因環(huán)境改變、病情危重,以及機械通氣帶來的不適而感到緊張、焦慮。多次進行機械通氣、病情反復(fù)的病人,對撤機存在著恐懼感,得知要脫機即表現(xiàn)為緊張、恐懼,這種情緒將影響病人的正常生理機能,如產(chǎn)生呼吸、心率加快,血壓升高等,影響脫機的實施。另外在撤機過程中有的病人害怕自己會突然停止呼吸,下意識地使呼吸加深加快,從而增加了呼吸做功和耗氧量,不利于順利撤機。
過早脫機會加重呼吸肌負擔(dān),導(dǎo)致呼吸肌疲勞而再發(fā)呼衰。延遲脫機又會因長時間使用機械通氣造成呼吸肌廢用性收縮無力,產(chǎn)生呼吸機依賴,最終導(dǎo)致脫機困難。
縮唇呼吸可以防止呼氣時小氣道陷閉狹窄,以利于肺泡內(nèi)的氣體排出,從而改善肺呼吸功能。腹式呼吸鍛煉可增加膈肌和腹肌活動,改善呼吸功能。還可給病人做全身適當(dāng)?shù)陌茨?,鼓勵病人舉起雙臂做前、后、上、下的運動,病人無力時可以幫助他們做被動運動。呼吸肌訓(xùn)練時間最好選擇在上午9~10點和下午3~4點,因為這是病人一天中精力最好的時間段。隨著病人耐力的增加可逐漸增加活動次數(shù),延長活動時間。
專家學(xué)者認為對心功能差、停用呼吸機有困難的病人,采用脫機前控制心衰、改善心臟負荷等綜合治療,消除心功能不全對脫機困難的影響,使脫機拔管成功。
對于機械通氣病人,主管護士應(yīng)及時主動告訴病人進行呼吸機治療的重要性和必要性,以及由此帶來的諸多不適、不便等,以消除其緊張、恐懼情緒,同時教會病人進行非語言交流。與機械通氣病人采用手勢或書寫的方式交流,或讓病人用點頭或搖頭來回答問話、與其握手等,以消除他們的緊張情緒,對于心理恐懼的病人效果最佳。向病人介紹ICU環(huán)境,以減少周圍消極因素的影響。醫(yī)務(wù)人員不可在病人床邊議論病情。協(xié)助病人開展主動或被動康復(fù)鍛煉可增強其自信心,減輕和淡化緊張、恐懼心理。及時對病人進行心理疏導(dǎo)并進行耐心、細致的安慰解釋工作,經(jīng)常介紹各種危重病人戰(zhàn)勝疾病、康復(fù)出院的事例,幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,消除恐懼心理。撤機前讓病人了解撤機計劃,對各項監(jiān)護參數(shù)耐心解釋,指出各指標均屬正常范圍,這些均有助于增強病人撤機的信心。
目前,臨床上多以呼吸機的參數(shù)和臨床癥狀來確定脫機時機,國外也有學(xué)者建議用呼吸參數(shù)來做為判斷標準。動脈血氣分析結(jié)果是指導(dǎo)合理撤機的客觀指標。但脫機時不能只依據(jù)血氣分析指標,應(yīng)將病人的身體狀況、心理承受能力、肺部感染控制程度等因素綜合考慮。一般病人可實施過渡脫機、間斷脫機方式。停機時間最好選在病人狀況好、在班醫(yī)務(wù)人員多的時間,以上午9~11點或下午3~5點為宜。對僅因心理因素引起的呼吸機依賴者,在做好充分的心理護理后,可選擇性地應(yīng)用強制性撤機方式。對一般狀況較好的病人,可采用序貫性機械通氣方式(BiPAP模式),即在有創(chuàng)機械通氣2d后,根據(jù)病人感覺及臨床表現(xiàn)改為無創(chuàng)機械通氣。
在撤機過程中,由經(jīng)驗豐富、技術(shù)熟練的護士專人監(jiān)護,進行心電、呼吸、血壓、血氧飽和度等監(jiān)測,并隨時記錄停機過程中的情況。停機時吸氧2~5L/min,如病人安靜,末梢紅潤,肢體溫暖、無汗,胸廓起伏狀態(tài)良好,兩肺呼吸對稱,呼吸平穩(wěn),可繼續(xù)停機。若病人出現(xiàn)以下情況之一:1.明顯胸悶、呼吸困難、出汗或發(fā)紺;2.停機過程中心率增加>20次/min、呼吸增快>10次/min或血壓變化>15mmHg;③血氣分析顯示動脈血二氧化碳分壓(PCO2)上升>10mmHg,需立即接上呼吸機輔助呼吸,以避免呼吸肌群過度疲勞導(dǎo)致呼吸衰竭。如果停機前后30min測動脈血氣均正常且相差不大時,可繼續(xù)停機。
綜上所述,呼吸機依賴是機械通氣病人多種生理和心理因素共同作用的結(jié)果。越來越多的臨床護理工作者開始為呼吸機依賴病人制定相應(yīng)的護理目標和護理措施,并取得了一定的效果。但目前對呼吸機依賴病人護理的有效性和實證性研究報道尚不多見。因此,準確把握呼吸機依賴的相關(guān)因素,并根據(jù)病人的實際情況制定科學(xué)有效的護理措施,以調(diào)整其異常的心理和生理狀態(tài),仍將是今后研究的重點。