關(guān)于醫(yī)學(xué)生臨床技能培養(yǎng)的調(diào)查及其對(duì)策建議

劉敬禹

（錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院，遼寧 錦州 121001）

一、研究過程

（一）研究對(duì)象：抽取錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院2014級(jí)已經(jīng)實(shí)習(xí)結(jié)束和2015級(jí)正在實(shí)習(xí)的臨床專業(yè)本科學(xué)生198名，從臨床教學(xué)基地選擇從事臨床教學(xué)管理或臨床教學(xué)工作10年以上，熟悉臨床教學(xué)基地管理和臨床教學(xué)相關(guān)工作，具有本科以上學(xué)歷，副高級(jí)以上職稱，對(duì)臨床教學(xué)基地教學(xué)技能的評(píng)價(jià)工作具有較高積極性的專家40名。

（二）研究方法： 采用匿名問卷調(diào)查的方法。問卷內(nèi)容包括：對(duì)臨床教學(xué)的滿意度、實(shí)習(xí)積極性、實(shí)習(xí)目的和方法、對(duì)實(shí)習(xí)帶教老師的評(píng)價(jià)以及實(shí)習(xí)期間進(jìn)行臨床操作機(jī)會(huì)的多少。

采用專家訪談的方法。訪談內(nèi)容包括：對(duì)課程體系設(shè)置和教學(xué)內(nèi)容安排的評(píng)價(jià)，對(duì)教學(xué)方法與教學(xué)手段改革的建議，對(duì)課程教學(xué)考核的評(píng)價(jià)和意見等。

二、調(diào)查結(jié)果分析

（一）學(xué)生調(diào)查結(jié)果分析

共發(fā)放198份匿名調(diào)查問卷表，收回189份， 回收率95.5% ，問卷結(jié)果顯示，84.4% 的醫(yī)學(xué)生對(duì)臨床技能培養(yǎng)持滿意態(tài)度。同時(shí)，問卷結(jié)果顯示醫(yī)學(xué)生認(rèn)為臨床實(shí)習(xí)存在以下問題：

第一，臨床實(shí)習(xí)教學(xué)內(nèi)容與臨床實(shí)習(xí)目的不統(tǒng)一。這主要表現(xiàn)為，一是學(xué)生對(duì)臨床實(shí)習(xí)的目的和意義缺乏充分認(rèn)識(shí)，知識(shí)和能力體系上也缺乏必要的準(zhǔn)備。因此，許多學(xué)生表示在剛進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)心理比較迷茫，對(duì)實(shí)習(xí)中遇到的問題也經(jīng)常表現(xiàn)的不知所措。這不僅影響了教師實(shí)習(xí)教學(xué)的效果，學(xué)生的實(shí)習(xí)效果也不佳。但隨著實(shí)習(xí)經(jīng)驗(yàn)不斷增加，實(shí)習(xí)目的逐漸清晰，學(xué)生的實(shí)習(xí)表現(xiàn)會(huì)逐漸向好的方向轉(zhuǎn)化。二是臨床實(shí)習(xí)的內(nèi)容與教學(xué)目標(biāo)偏離。臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的重點(diǎn)和目的是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生良好的臨床思維能力和臨床動(dòng)手操作能力，讓醫(yī)學(xué)生擁有臨床工作的實(shí)戰(zhàn)力。但在實(shí)際臨床教學(xué)中，實(shí)習(xí)學(xué)生的主要工作內(nèi)容是書寫大病歷和病程記錄，并且大部分病例是按照固有模板復(fù)制粘貼的，或是做一些帶教老師自己無暇顧及的事務(wù)性工作。這些工作占據(jù)大量時(shí)間，已經(jīng)偏離了臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的核心目標(biāo)。調(diào)查問卷結(jié)果顯示，實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)醫(yī)院臨床動(dòng)手操作機(jī)會(huì)“足夠”者占10.3%，“基本上夠”者占14%， “相對(duì)欠缺”和“非常欠缺”者占實(shí)習(xí)生人數(shù)的75%。

第二，學(xué)生實(shí)習(xí)缺乏積極主動(dòng)性。調(diào)查結(jié)果顯示，在實(shí)習(xí)過程中，超過80%的學(xué)生每天獨(dú)自查房的次數(shù)不超過1次，有些學(xué)生選擇在辦公室里看課本，有些學(xué)生甚至看的不是正在輪轉(zhuǎn)科室的內(nèi)容，有些學(xué)生根本想不到去病房看患者。80.1% 的學(xué)生只是做帶教老師交待的工作，只有20% 的學(xué)生能主動(dòng)管好帶教老師分配的病人。86.5%的學(xué)生在查房前不能主動(dòng)、及時(shí)查看患者的病例，僅僅是機(jī)械、被動(dòng)地跟隨帶教老師，在查房過程中不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，也不主動(dòng)提出問題，沒有主動(dòng)思考的意識(shí)，缺乏獨(dú)立分析和解決問題的能力。調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)學(xué)生普遍認(rèn)為在臨床實(shí)習(xí)中，實(shí)際臨床操作能力培養(yǎng)的重要性占臨床各項(xiàng)技能學(xué)習(xí)的第一位，但是在醫(yī)患關(guān)系緊張的當(dāng)前境況下，臨床教學(xué)很難滿足學(xué)生動(dòng)手操作的愿望，不僅挫敗了學(xué)生的實(shí)習(xí)積極性，也制約了醫(yī)學(xué)生臨床技能的培養(yǎng)。

第三，部分教師教學(xué)態(tài)度及教學(xué)方法欠妥。9.2%的學(xué)生認(rèn)為老師素質(zhì)較低，對(duì)教學(xué)不重視，帶教只是應(yīng)付了事，不認(rèn)真準(zhǔn)備教學(xué)內(nèi)容，工作能力差，對(duì)病人不負(fù)責(zé)任。

（二）專家訪談結(jié)果

調(diào)查中，課題組對(duì)院內(nèi)參與本科臨床教學(xué)的40名專家進(jìn)行了訪談，在訪談中，專家對(duì)教學(xué)查房、病例討論、專題講座等環(huán)節(jié)評(píng)價(jià)較高，普遍認(rèn)為在這些環(huán)節(jié)比較好的完成了既定的教學(xué)安排。但在教學(xué)內(nèi)容設(shè)置、考核方式、教學(xué)與臨床工作沖突等方面相對(duì)集中地提出了問題。

教學(xué)與臨床工作的沖突。臨床實(shí)習(xí)生帶教工作應(yīng)該由本院住院醫(yī)師以上職稱教師擔(dān)任。但臨床工作壓力大，人手不足，所以有一部分尚未通過國(guó)家住院醫(yī)師規(guī)培化培訓(xùn)的醫(yī)生也承擔(dān)帶教工作，這些醫(yī)生的理論與臨床經(jīng)驗(yàn)相對(duì)欠缺，影響了帶教的質(zhì)量。同時(shí)，在帶教過程中，部分帶教老師因?yàn)榕R床工作繁重，存在不能及時(shí)批改學(xué)生書寫的醫(yī)療文書的現(xiàn)象。

基礎(chǔ)理論教學(xué)與臨床實(shí)踐脫節(jié)。醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的過程分為基礎(chǔ)理論、臨床專業(yè)課，臨床實(shí)習(xí)三個(gè)階段進(jìn)行。這種分階段式的教學(xué)模式，容易導(dǎo)致使基礎(chǔ)教學(xué)與臨床實(shí)踐相互脫節(jié)。而條塊分割式的基礎(chǔ)學(xué)科學(xué)習(xí)方式，也缺少對(duì)學(xué)生整體考察和分析問題能力的訓(xùn)練。這容易導(dǎo)致學(xué)生在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)初期，面對(duì)復(fù)雜多變的臨床問題時(shí)，出現(xiàn)嚴(yán)重的不適應(yīng)。

教學(xué)觀念老化。臨床教學(xué)的核心目標(biāo)是培養(yǎng)學(xué)生運(yùn)用所學(xué)知識(shí)解決實(shí)際問題的能力。但許多帶教醫(yī)生缺乏教學(xué)經(jīng)驗(yàn)和教學(xué)方法，教學(xué)中大多習(xí)慣于傳統(tǒng)的以教師為中心的授課模式。所以，即使能夠順利完成教學(xué)內(nèi)容，也偏離了臨床教學(xué)的核心目標(biāo)，學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)能力、分析解決問題的能力并沒有得到充分的鍛煉。

缺少統(tǒng)一、規(guī)范的教材。我國(guó)各醫(yī)學(xué)院校缺乏統(tǒng)一的臨床實(shí)踐課程的教材，大多數(shù)院校所選用的教材基本上是延用本科教學(xué)的模式，不符合臨床教學(xué)實(shí)際需求。

除此之外，學(xué)生出科考核管理不夠嚴(yán)格；臨床考核內(nèi)容缺少對(duì)醫(yī)德意識(shí)的考察；建議臨床意識(shí)培養(yǎng)提前進(jìn)行等也是專家在訪談中反映比較集中的問題。

三、討論

結(jié)合調(diào)查和訪談結(jié)果，本課組認(rèn)為提高醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)質(zhì)量，需要從轉(zhuǎn)變教育觀念、優(yōu)化考核內(nèi)容、完善帶教教師培訓(xùn)等幾個(gè)方面入手。

（一）轉(zhuǎn)變教育觀念，創(chuàng)新教學(xué)模式

首先，明確臨床教學(xué)的目標(biāo)。臨床教學(xué)的目的是培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力和動(dòng)手操作能力，以為日后的臨床工作提供實(shí)戰(zhàn)力。但是臨床課堂教學(xué)的內(nèi)容是標(biāo)準(zhǔn)化的臨床知識(shí)，要建立符合臨床實(shí)踐所需要的知識(shí)能力，就要將學(xué)生從病例填寫這樣的書面工作中解放出來，帶學(xué)生進(jìn)病房，實(shí)地觀摩帶教老師的臨床工作，對(duì)于一些場(chǎng)常見病癥，給學(xué)生做初步診斷的機(jī)會(huì)，讓學(xué)生在動(dòng)手實(shí)踐操作中獲得臨床技能，。

其次，轉(zhuǎn)變教育理念，以學(xué)生為中心。從課堂理論學(xué)習(xí)到臨床實(shí)習(xí)，學(xué)習(xí)方式和教學(xué)方式都發(fā)生了明顯變化，學(xué)生需要一定的調(diào)適期。在這個(gè)過程中如果學(xué)習(xí)受挫，例如聽不懂、找不到學(xué)習(xí)目標(biāo)、心理不適應(yīng)，學(xué)生往往會(huì)產(chǎn)生迷茫和挫敗感，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)效果不佳。因此，在臨床課堂教學(xué)中，帶教老師不但要轉(zhuǎn)變以教師為中心的傳統(tǒng)教育觀念，加強(qiáng)對(duì)培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)目標(biāo)感的重視。同時(shí)，在課堂教學(xué)中，也要向?qū)W生闡明并強(qiáng)調(diào)課堂學(xué)習(xí)對(duì)實(shí)習(xí)的意義。此外，在實(shí)習(xí)開始之前，帶教老師要向?qū)W生說明實(shí)習(xí)的目的和意義，可能遇到的各種問題，幫助學(xué)生提前做好面對(duì)未知困難的心理準(zhǔn)備，提升學(xué)生面對(duì)難題的信心。

（二）優(yōu)化醫(yī)學(xué)生考核標(biāo)準(zhǔn)，提高實(shí)習(xí)自覺性

首先，要改變傳統(tǒng)“重理論，輕實(shí)踐”不利于醫(yī)學(xué)生實(shí)踐技能發(fā)展的考核模式，優(yōu)化設(shè)計(jì)，重新構(gòu)建醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)崗前培訓(xùn)、實(shí)習(xí)和畢業(yè)考核三個(gè)不同臨床教學(xué)階段中的教學(xué)目標(biāo)、評(píng)價(jià)指標(biāo)和教學(xué)模式，提高臨床技能考核在畢業(yè)考試成績(jī)中所占的比重，使技能考核成績(jī)占比40%、臨床綜合考試成績(jī)占比60%，提高學(xué)生對(duì)臨床技能學(xué)習(xí)的重視。其次，在課堂教學(xué)中真實(shí)病例與虛擬病例相結(jié)合、線上教學(xué)與線下教學(xué)相結(jié)合、自主學(xué)習(xí)與集中講授相結(jié)合等多種方式，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情。在課下組織開展實(shí)習(xí)生臨床技能大賽，對(duì)勝出的同學(xué)給予一定獎(jiǎng)勵(lì)，調(diào)動(dòng)學(xué)生加強(qiáng)臨床技能學(xué)習(xí)的積極性。最后，帶教老師要嚴(yán)格把控醫(yī)學(xué)生臨床技能訓(xùn)練的每一個(gè)環(huán)節(jié)，在提高考核標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)格考核過程的同時(shí)，為考核成績(jī)不合格的學(xué)生提供多次練習(xí)和再次補(bǔ)考的機(jī)會(huì)，盡力做到“每個(gè)學(xué)生都能過關(guān)”，激勵(lì)與督促相結(jié)合，以充分提高學(xué)生的臨床教學(xué)的主觀能動(dòng)性。

（三）完善帶教老師培訓(xùn)機(jī)制，提升教師素質(zhì)

臨床實(shí)習(xí)帶教老師是醫(yī)學(xué)生獲得臨床技能最直接的理論和實(shí)踐知識(shí)源泉，在教學(xué)中，帶教老師的行為對(duì)學(xué)生具有潛移默化的影響，良好的教學(xué)態(tài)度和正確的教學(xué)方法不僅能夠激勵(lì)學(xué)生認(rèn)真、主動(dòng)地對(duì)待實(shí)習(xí)，還可以引導(dǎo)學(xué)生建立良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣，因此提升臨床教學(xué)質(zhì)量的一個(gè)重要因素是提升帶教老師專業(yè)素質(zhì)，改進(jìn)其教學(xué)方法和態(tài)度，要多方面提高臨床課程教師的素質(zhì)，包括理論基礎(chǔ)、臨床經(jīng)驗(yàn)、診治技能、醫(yī)德修養(yǎng)等。在理論基礎(chǔ)方面，要建立實(shí)時(shí)培訓(xùn)機(jī)制，保證帶教老師能對(duì)世界范圍內(nèi)最新醫(yī)學(xué)科研成果有準(zhǔn)確的把握； 帶教老師必須是具有長(zhǎng)期工作經(jīng)驗(yàn)的住院醫(yī)師，能夠向醫(yī)學(xué)生傳達(dá)正確、準(zhǔn)確的臨床診斷和治療知識(shí)。對(duì)學(xué)生反映的帶教老師教學(xué)態(tài)度問題，醫(yī)院要建立實(shí)習(xí)生信息反饋渠道，及時(shí)了解帶教老師的教學(xué)狀態(tài)，將醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐技能水平與教師的年終考評(píng)、業(yè)績(jī)考核結(jié)合起來，提高帶教老師對(duì)培養(yǎng)學(xué)生實(shí)踐技能的重視。