結(jié)構(gòu)化研討用于臨床藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)

李軍偉

一、研究背景及意義：

結(jié)構(gòu)化研討法是近年來國家行政學(xué)院在課堂培訓(xùn)中主推的方法之一[1-5]。將結(jié)構(gòu)化研討法應(yīng)用于臨床藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中是基于臨床藥理學(xué)理論聯(lián)系實(shí)踐的需要，是針對藥學(xué)專業(yè)本科生教育培養(yǎng)所進(jìn)行的有益嘗試。

臨床藥理學(xué)對于我校藥學(xué)及臨床藥學(xué)專業(yè)學(xué)生的教學(xué)重點(diǎn)是學(xué)生掌握藥物治療學(xué)的知識，并能應(yīng)用于臨床病例中從而能夠解決藥物治療問題。而傳統(tǒng)的教學(xué)模式沿襲以往以教師為中心的教學(xué)模式進(jìn)行，課堂上老師先準(zhǔn)備好授課內(nèi)容，學(xué)生不需要提前做準(zhǔn)備，學(xué)生只是被動接受知識，通過考試得到的分?jǐn)?shù)無法真正評估學(xué)生運(yùn)用知識提高治療水平的能力。醫(yī)藥專業(yè)的學(xué)生應(yīng)該認(rèn)識到學(xué)習(xí)是終身的過程，要教會學(xué)生成為一名終身學(xué)習(xí)的學(xué)習(xí)者，最根本的要激發(fā)學(xué)生對課堂所學(xué)內(nèi)容的好奇心和積極的學(xué)習(xí)態(tài)度。很多醫(yī)藥教育工作者都開始在課堂上使用積極的教學(xué)策略[6，7]，通過使用病例資料作為基礎(chǔ)進(jìn)行學(xué)習(xí)，要求學(xué)生們自己去發(fā)現(xiàn)案例中主管或客觀的特征，列出藥物治療問題，并給出評估意見，考慮所有可能的治療替代方案，為其他醫(yī)療人員提供書面的交流信息等。而積極主動的教學(xué)策略需要采取一些不同于傳統(tǒng)教學(xué)的方式才能收到更好的教學(xué)效果，比如模擬教學(xué)、角色扮演、辯論賽、PBL、TBL及結(jié)構(gòu)化研討等。

以往采用的病例討論教學(xué)存在的問題是討論病例時積極性不高、把發(fā)言任務(wù)都推給某一個人、準(zhǔn)備不充分以及醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識不足的問題。所以將結(jié)構(gòu)化研討之六頂思考帽法應(yīng)用于該討論中，期望以上問題可以得到解決并且能夠使得該討論能夠激發(fā)學(xué)生的思維，引發(fā)思想火花。

二、研究方法

（一）提出主題，采用一事一議法使學(xué)生加入討論

1.什么是藥物濫用？你所知道的濫用的藥物有哪些？2你認(rèn)為原因是什么？3你認(rèn)為該如何控制藥物濫用？4藥物濫用的現(xiàn)象讓你想到什么（人/事）？5 這些認(rèn)或事你會得到什么經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)？

對病例涉及的相關(guān)醫(yī)學(xué)知識采用六頂思考帽法提出相應(yīng)問題進(jìn)行病例討論引導(dǎo)。學(xué)生分六組，每組選取一個顏色的帽子，進(jìn)行該顏色思維角度的討論與闡述。

（二）提出新的病例給學(xué)生，每組學(xué)生課下準(zhǔn)備病例角色扮演。

角色扮演作為白帽角度，另外五組學(xué)生進(jìn)行其他五帽思維角度的討論與闡述。

三、研究結(jié)果：

（一）六頂思考帽意義解析

在實(shí)施六頂思考帽活動之前，我進(jìn)行了六頂思考帽的思維角度介紹，并給出了引導(dǎo)病例。對白色、黃色、紅色、綠色、黑色、藍(lán)色每一個角度進(jìn)行了解釋，并為每一個角度提出了問題。這項(xiàng)研究的目的是測試'六頂思考帽子的教學(xué)方法，而不是為學(xué)生提供知識，旨在擁有他們使用和產(chǎn)生培養(yǎng)技能的知識，例如作為創(chuàng)造力，綜合，設(shè)計(jì)能力，問題解決和批判性思維;并分享學(xué)生關(guān)于這種學(xué)習(xí)方法的意見

根據(jù)Edward De Bono的解釋，最重要的干擾思考的因素是復(fù)雜性，人在思考的時候是同時在做幾件事。也就是說，有感情，信息，邏輯，夢想。思考中的發(fā)現(xiàn)將它們合并在一起得出結(jié)論。在思考的同時，所有這些混合在一起，變得不可分割。De Bono形容這種情況，像投擲幾個球在空中并試圖抓住他們。所以，在思考時要防止這種復(fù)雜性。他所推薦的“六頂思維帽”模型。這個模型是一個有意識思維的系統(tǒng)即在某個特定的時間段做特定方向上的思考。在“六個思維帽子”模型的基礎(chǔ)上是六個不同顏色的帽子。每一種顏色在我們的思想中代表了一種不同的觀點(diǎn)并發(fā)展創(chuàng)造力。

白帽子：白色不偏袒，客觀。這個帽子包含信息，數(shù)據(jù)和案例。目的是提供可以的信息，訪問評估和指導(dǎo)有關(guān)的問題和主題。它旨在收集重要的信息和缺失的信息。本角度提出這些類型的問題：（1）我們有什么樣的信息？（2）我們需要什么樣的信息？（3）缺少哪些信息？（4）如何獲得我們需要的信息？（5）應(yīng)該問什么樣的問題？

黃色，就像太陽一樣，散發(fā)著光芒。這是樂觀，充滿希望和積極的思維。用黃色帽子做出建議的價值和優(yōu)勢并發(fā)揮最佳方面。該角度進(jìn)行的思考要得到建設(shè)性的和富有成效的具體建議。戴著這頂帽子問的問題是：（1）這最好的方面是什么？（2）它的優(yōu)點(diǎn)是什么？（3）誰可以從中受益？（4）如何揭示這些優(yōu)勢？

紅色，讓人想起憤怒，態(tài)度和情懷，它給出了一種情感觀點(diǎn)。當(dāng)使用紅色帽子的時候，就是給予機(jī)會抒發(fā)感情，在沒有任何解釋的情況下用語言表達(dá)的看法。這頂帽子允許醫(yī)護(hù)人員解釋自己的感受，也幫助他們解釋病人和家人的情況并了解他們的感受。

黑色是悲觀的，消極的和貶義，會使我們聯(lián)想到法官的長袍。這頂帽子應(yīng)該是最有益的，并且應(yīng)該成為最常用的帽子。這個帽子引起人們對危險(xiǎn)的關(guān)注。指出了風(fēng)險(xiǎn)要說明為什么某些東西可能有害。這頂帽子是關(guān)鍵，要客觀的干預(yù)，要揭露消極的情況。這頂帽子可以用于醫(yī)學(xué)方面，提醒學(xué)生規(guī)則，與情況有關(guān)的協(xié)議，法律和法規(guī)。它還可以用于幫助患者和家庭考慮可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。

綠色象征著生長，能量和生活。當(dāng)用綠帽思考時，要求要提出建議，新意見和替代方案。綠帽給予機(jī)會提供各種可能性，每個人都使用綠帽子試圖發(fā)揮創(chuàng)意，戴上綠色的帽子不會自動讓人更多創(chuàng)意。不過，這頂帽子可以確保有時間并更加創(chuàng)造性地關(guān)注思考。這個帽子尋找這些問題的答案：（1）關(guān)于這個主題有哪些新想法？（2）這個想法有趣嗎？（3）這些想法有何不同？（4）這樣的創(chuàng)意會帶給我們什么？（5）前進(jìn)的后果是什么？（6）當(dāng)這個想法與我所知道的相比時，會發(fā)生什么？

藍(lán)色代表平靜，該角度要求思考時要控制思維。藍(lán)色的帽子用于直接觀察思維過程。戴這頂帽子要嘗試回答這些問題：（1）接下來我們該怎么做？（2）到目前為止我們?nèi)〉昧耸裁闯晒?？?）我們應(yīng)該做些什么來實(shí)現(xiàn)更多目標(biāo)？

藍(lán)帽用于總結(jié)已經(jīng)獲得的討論結(jié)果。藍(lán)帽子也要觀察整個思維過程并確保規(guī)則性。它有助于停止?fàn)幷摬⒋_保不偏離討論的主題。

當(dāng)使用六個思維帽模型時，使用帽子的順序可能會有所不同。比如當(dāng)有任何新的建議時戴上黃色帽子，對新建議做評估之前要戴黑色帽子。

（二）主題引導(dǎo)、一事一議

1.藥物濫用一事一議的主題解釋：

供學(xué)生討論的問題是：什么是藥物濫用？藥物濫用的危險(xiǎn)后果是什么？親人藥物濫用你會怎么辦？治療藥物濫用采取什么措施？藥物濫用痊愈后什么感覺？

討論過程如下：

白帽活動：首先要求同學(xué)在他們的白帽子定義藥物濫用。在這個'帽子'學(xué)生們討論了他們所知道的，他們不知道什么，他們想要什么。學(xué)生的想法被提出來了，使用頭腦風(fēng)暴法。在這個'帽子'活動中學(xué)生討論了什么是藥物的濫用和最常見的治療方法。

黃帽子：在黃帽活動中的問題，“沒有藥物濫用的個人經(jīng)歷的舒適是什么？'進(jìn)行了討論。因?yàn)辄S色帽主要指向優(yōu)點(diǎn)和益處，因?yàn)樗幬餅E用沒有明顯的益處，我們就討論了沒有藥物濫用的好處和舒適。在這個'帽子'，學(xué)生們提出了精神和身體健康同等重要。

黑帽：學(xué)生戴上黑色帽子，討論藥物濫用的危害。在這個“帽子”中，同學(xué)們提到吸毒過量致死，吸毒的孕婦導(dǎo)致孩子出生就患有艾滋病，還有感冒藥物濫用導(dǎo)致人死亡的案例。

紅帽：在學(xué)生的紅帽活動中，要求討論他們會做什么，并考慮如果他們正在濫用某種藥物并且成癮。在這個'帽子'的活動中，學(xué)生討論了震驚，否定和沮喪以及悲傷，對自己身體主控的把握，損失了控制自己精神的能力。我提出了另外一個問題：當(dāng)藥物濫用被治愈戒斷癥狀消失的時候，學(xué)生們被問到：'你覺得怎么樣？學(xué)生表達(dá)了他們的快樂。

綠帽：學(xué)生戴上綠色的帽子，他們應(yīng)當(dāng)給予患者最有創(chuàng)意的防止藥物濫用的建議，這里我們討論了抗生素和解熱鎮(zhèn)痛消炎藥的濫用。遺憾的是，學(xué)生們很難用語言表達(dá)富有創(chuàng)意性的建議。與其他帽子活動相比，這個“帽子”產(chǎn)生的想法較少，但即使很少，也有一些好的，原創(chuàng)的想法陳述。有學(xué)生提出可以腦內(nèi)植入芯片來戒毒。

藍(lán)帽：當(dāng)他們戴著藍(lán)色帽子的同學(xué)們被要求討論'六頂思考帽模型作為學(xué)習(xí)和思考系統(tǒng)的結(jié)果。學(xué)生說他們意識到他們很少在他們的生活中使用黃帽思考;他們與患者交流的時候就是在進(jìn)行紅帽角度的思考。一些學(xué)生表示他們覺得他們能更好理解病人的感受。一些學(xué)生覺得他們更了解正確使用藥物的重要性，并決定抓住每個機(jī)會更好地教導(dǎo)病人不要濫用藥物。

2.藥物濫用的病例引導(dǎo)

以下為根據(jù)病例對各個角度提出的問題，供學(xué)生討論及闡述。

§白帽

§病人為什么來就醫(yī)？

§過去有哪些疾??？

§現(xiàn)有診斷是什么？

§病人過去及現(xiàn)在的用藥情況？

§家屬的愿望是什么？

§缺少戒毒所的意見

§紅帽

§家屬為什么要強(qiáng)烈聽從戒毒所的意見？

§病人為什么選擇服用曲馬多而不去手術(shù)去除腎結(jié)石？

§病人病情加重，家屬感覺會怎樣？

§黑帽

§病人會死嗎？

§家屬會因?yàn)椴∪说乃琅c醫(yī)生發(fā)生矛盾嗎？

§如果你是家屬，你認(rèn)為醫(yī)生的處理是否有問題？如果有，是什么？

§黃帽

§你是否對這個病人的戒毒處理有更好的建議？如果有，是什么意見？

§如果你是這位病人的醫(yī)生，你認(rèn)為你的用藥方面存在問題嗎？

§綠帽

§如果病人活下來，病人會得到什么教訓(xùn)？

§家屬如果沒有強(qiáng)烈要求聽從戒毒所意見，病人會怎樣？

§藍(lán)帽

§你如何看待這個病例？

（三）六帽思維教學(xué)法實(shí)施

學(xué)生按分組選擇病例表演，另外五組同學(xué)觀察并進(jìn)行六帽討論。最后評選最佳觀點(diǎn)和最佳表演。

以上的教學(xué)模式在中國藥學(xué)專業(yè)本科學(xué)生進(jìn)行了兩次，臨床藥學(xué)專業(yè)本科學(xué)生進(jìn)行了一次，藥學(xué)專業(yè)留學(xué)生進(jìn)行了一次。教學(xué)過程中，我積極的進(jìn)行了錄像和拍攝，并對學(xué)生進(jìn)行了觀察。第一步，由于有問題的引導(dǎo)，學(xué)生較容易進(jìn)入規(guī)定思維角度，但仍然在黃帽、紅帽和黑帽的角度討論中有比較多的觀點(diǎn)，藍(lán)帽次之，綠帽最少。第二步，給出病例，讓學(xué)生自行準(zhǔn)備并進(jìn)行角色扮演，進(jìn)行各思維角度闡述時，有些學(xué)生太側(cè)重于病例表演的過程，把病例設(shè)計(jì)的過于戲劇化，這是今后該環(huán)節(jié)需要把控的情況。但在第二步的教學(xué)過程中，學(xué)生對于六帽思維的理解與掌握相對較成熟，各個角度的觀點(diǎn)沒有太大差異.

（四）反饋調(diào)查

對于六頂思考帽的教學(xué)方法我進(jìn)行了調(diào)查投票。結(jié)果如下：

以上表格參與人數(shù)應(yīng)為105人，但由于有同學(xué)有請假或未提交意見的情況，均歸于其他。

從表格調(diào)查結(jié)果來分析，20個問題中，3，、7、16題為反向問題，其余問題均為正向，正向問題的調(diào)查結(jié)果顯示，滿意率在50.7%-97.1%之間，說明學(xué)生總體認(rèn)為六帽思維的方式是有益的并且樂于參與的，對同學(xué)有比較顯著的幫助，當(dāng)然也不能排除學(xué)生為了成績或?yàn)榱擞懞美蠋煻⑽刺峤粚?shí)際想法。但根據(jù)課上學(xué)生參與度的觀察，以及病例的表演，可以判斷出學(xué)生對于該種教學(xué)方式是比較容易接受并且比較喜愛的。由于該課程重點(diǎn)在于傳授思維方法而不是灌輸知識點(diǎn)，所以我在課下布置的作業(yè)也是要求學(xué)生從六帽的角度分析病例，對學(xué)生提交的實(shí)驗(yàn)報(bào)告打分以闡述觀點(diǎn)深入細(xì)致者為高分。從而對學(xué)生是否掌握了該種方法進(jìn)行評價。

四、教學(xué)反思

藥學(xué)專業(yè)學(xué)生大部分畢業(yè)后要進(jìn)入醫(yī)院工作，是要與醫(yī)生一起對病人的用藥情況進(jìn)行監(jiān)督和評估的。如若他們思維模式單一，看待問題片面，不懂得從實(shí)際出發(fā)，不懂得具體問題具體分析，他們就無法做好協(xié)助醫(yī)生的工作，也無法對病人的用藥情況進(jìn)行全面系統(tǒng)地分析得到客觀結(jié)果。結(jié)構(gòu)化研討法在課堂教學(xué)中的運(yùn)用，可以引導(dǎo)學(xué)生以客觀、理性、全面的標(biāo)準(zhǔn)來看待問題和分析問題。由于受自身因素的制約，每個人都不可能真正做到全面思考和分析問題 而在結(jié)構(gòu)化研討過程中，每個學(xué)生都表達(dá)了自己的觀點(diǎn)，同時也聆聽他人的觀點(diǎn)，在聆聽他人觀點(diǎn)的過程中可以起到開拓思維的作用，有助于學(xué)生自身培養(yǎng)全面的邏輯思維能力，轉(zhuǎn)變單一的思維模式，為今后進(jìn)入醫(yī)院 從事臨床藥理工作奠定良好基礎(chǔ)。

結(jié)構(gòu)化研討法要求參與研討的學(xué)生必須在課下圍繞確定好的研討主題進(jìn)行研討準(zhǔn)備：相關(guān)資料的搜集、整理匯總，嘗試分析產(chǎn)生的問題是什么，產(chǎn)生問題的原因有哪些，解決問題的路徑在哪里等，在這一過程中，學(xué)生主要依靠其自主學(xué)習(xí)的能力來完成上述工作。

通過多次在課堂教學(xué)中開展結(jié)構(gòu)化研討活動，學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力就會有明顯提高，理論學(xué)習(xí)的效果明顯增強(qiáng) 這種能力的獲得將為學(xué)生今后進(jìn)行其它理論知識的學(xué)習(xí)打好基礎(chǔ)做好鋪墊。

目前醫(yī)患矛盾頻發(fā)，抗生素濫用嚴(yán)重，個體化治療尚未完全實(shí)現(xiàn)，大眾常對養(yǎng)生節(jié)目盲從造成不必要的損傷甚至疾病加重。這些要求進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)的專業(yè)人員必須具備較強(qiáng)的分析解決問題能力，而分析解決問題的能力離不開后天的培養(yǎng)和鍛煉。因此，藥學(xué)專業(yè)學(xué)生在校學(xué)習(xí)任務(wù)不應(yīng)簡單只是理論知識的學(xué)習(xí)儲備，而應(yīng)是理論學(xué)習(xí)與實(shí)踐鍛煉的雙管齊下。

從該課程改革的最初立意到現(xiàn)在的實(shí)施經(jīng)歷了許多，從發(fā)郵件向華中師范大學(xué)的竇榮軍老師請教詳細(xì)的六帽思維教學(xué)法到現(xiàn)在向?qū)W生講述六帽思維的好處，自己也學(xué)習(xí)了很多，也通過這個實(shí)施的過程遇到了學(xué)生和同事的質(zhì)疑，但事實(shí)證明我的改革獲得了大多數(shù)學(xué)生的認(rèn)可，但必須還要繼續(xù)向其他老師解釋六帽思維教學(xué)法，雖然在課下要準(zhǔn)備很多的病例，要按照病例準(zhǔn)備六個角度的問題工作量很大，但是對于我們的學(xué)生來說，會使得他們受益匪淺，也是值得的。

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