基層綜合醫(yī)院傳染病病案管理工作的思考

曹麗華

摘 要：病歷檔案是是病人救治真實(shí)資料，對當(dāng)前及今后的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、科學(xué)研究具有重要的作用，而傳染病人病歷資料重要性更甚以往，本文對當(dāng)前傳染病病歷管理中存在問題進(jìn)行剖析，結(jié)合實(shí)際情況對病歷的書寫、交接、消毒、保管等工作流程進(jìn)行改進(jìn)，避免交叉感染，保證管理人員以及數(shù)據(jù)安全。

關(guān)鍵詞：傳染病病歷;管理;措施

DOI：10.12249/j.issn.1005-4669.2020.26.080

1 傳染病病歷檔案的重要性

傳染病病人從收治、診療、治療轉(zhuǎn)歸情況形成的病歷檔案是客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)的記錄，對于當(dāng)前及今后的工作總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、科研攻關(guān)、歷史研究具有十分重要的價(jià)值作用。如何確保相關(guān)記錄和數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，如何利用現(xiàn)有條件實(shí)現(xiàn)病歷從污染區(qū)到清潔區(qū)的有效傳輸，如何采取正確的保管維護(hù)措施值得我們認(rèn)真思考。

2 當(dāng)前管理工作中存在的問題

我院是擁有實(shí)際開放床位900張的二級甲等公立性綜合醫(yī)院，由于我縣未設(shè)置傳染病?？漆t(yī)院，一般病例由我院負(fù)責(zé)收治，這些病歷檔案在書寫、回收、整理、利用等過程中不斷重復(fù)使用，存在病毒污染的風(fēng)險(xiǎn)。

1）管理體系缺乏。《中華人民共和國傳染病防治法》《檔案法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等國家相關(guān)法律、法規(guī)沒有相關(guān)管理?xiàng)l款，加上絕大多數(shù)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有成熟的傳染病病歷檔案管理經(jīng)驗(yàn)，這對基層管理人員是一大考驗(yàn)。

2）防感知識匱乏。加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)與感染控制等是關(guān)鍵措施，為確保工作的順利開展，醫(yī)院的感控部門往往在第一時(shí)間對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行各項(xiàng)培訓(xùn)，病案室在醫(yī)院是行政科室，感控培訓(xùn)相對置后或遺忘。

3）消毒設(shè)備缺乏?；鶎俞t(yī)院因財(cái)力緊張，消毒設(shè)施設(shè)備面向臨床一線傾斜，加上綜合性醫(yī)院平時(shí)接觸較少，各級領(lǐng)導(dǎo)重視不夠，導(dǎo)致無可用于檔案類消毒設(shè)備。

4）檔案數(shù)字化程序低。雖然我院從2010年起推進(jìn)信息化醫(yī)院建設(shè)，先后實(shí)施了HIS、LIS、PACS、電子病歷系統(tǒng)，但未實(shí)現(xiàn)可靠的電子簽名認(rèn)證體系，采用電子檔與紙質(zhì)檔并存，檔案利用服務(wù)需調(diào)閱紙質(zhì)檔，而紙質(zhì)病歷在流通中有受到污染的風(fēng)險(xiǎn)，增加院內(nèi)交叉感染的可能。

3 加強(qiáng)管理的一些做法

為全面落實(shí)防止院內(nèi)感染的各項(xiàng)措施，做好病案管理人員自身防護(hù)，防范于未然，院病案管理委員會牽頭組織，在醫(yī)教科、院感科、感染科等相關(guān)科室配合下，結(jié)合我院實(shí)際條件，起草制訂《傳染病病歷管理辦法》，重點(diǎn)對病歷的交接、消毒、保管等管理流程進(jìn)行規(guī)范。

3.1 病歷的書寫

一是信息采集完整性。為便于后期醫(yī)學(xué)觀察和隨訪，采集患者基本信息和流行病學(xué)史時(shí)要完整全面，現(xiàn)居住地、聯(lián)系方式等應(yīng)正確、完整。

二是書寫時(shí)效性。病歷書寫的及時(shí)性和完整性是病案能夠及時(shí)歸檔并提供病案服務(wù)的前提條件，臨床科室應(yīng)按照有關(guān)病歷管理規(guī)定及時(shí)書寫病歷。

三是特定時(shí)期特殊性。做好與普通病案區(qū)分的標(biāo)志標(biāo)識，方便存儲與利用。

3.2 病歷的運(yùn)行

1）病歷打印。我院的電子病歷系統(tǒng)因條件限制不能實(shí)施電子病歷歸檔，病案內(nèi)容打印后紙質(zhì)歸檔。涉及病人簽字、授權(quán)和未納入電子病歷系統(tǒng)的特殊檢查報(bào)告，在隔離區(qū)使用掃描儀對其進(jìn)行數(shù)字化加工，然后再進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)傳輸，所有內(nèi)容在清潔區(qū)打印，各級醫(yī)師審簽合格后交給專人整理，禁止將檔案資料帶出隔離區(qū)。

2）臨床紙質(zhì)病歷保管。傳染病患者的病歷資料極為重要，因此臨床科室要保證患者病歷資料的完整性，避免遺失，應(yīng)做到病歷的登記由專人負(fù)責(zé)集中管理。臨床科室特別是隔離病區(qū)送出的病歷很可能存在病毒污染的情況，因此病房應(yīng)設(shè)置專門區(qū)域保管紙質(zhì)病歷，并定期消毒，專用密封箱保存。

3）病歷歸檔交接。臨床科室在送交病歷前應(yīng)對病歷進(jìn)行消毒處理，然后由專人送往病案室。送交前先與病案室做好對接，病案室作好接收準(zhǔn)備工作。

病案室設(shè)置專人負(fù)責(zé)接收病歷，交接人員登記核對病歷份數(shù)并簽字。收到的病歷開箱后統(tǒng)一消毒，然后再按流程掃描歸檔，并單獨(dú)放置。

交接病歷時(shí)應(yīng)根據(jù)傳染病傳播途徑做好自身防護(hù)，交接雙方應(yīng)佩戴好一次性帽子、口罩、塑膠手套，穿好工作服，避免院內(nèi)交叉

感染。

4）病歷存儲。完成處理的紙質(zhì)病歷按照既有流程上架或裝箱存儲，病歷存儲場所應(yīng)保證通風(fēng)干燥的環(huán)境，定時(shí)進(jìn)行消毒，避免與普通病歷混放，烈性傳染病病歷最好專柜專室存儲。

3.3 消毒

1）紙質(zhì)病歷消毒。病區(qū)和病案室分別配備專用消毒柜。病區(qū)將病歷消毒后送交病案室，而病案室對接收的紙質(zhì)病歷重新集中消毒。

2）人員消毒。要有安全防護(hù)意識，病案室工作人員不可避免的會接觸臨床醫(yī)務(wù)工作者和送交的紙質(zhì)病歷，因此，病區(qū)和病案室保管、整理特殊病歷人員都應(yīng)做好自身防護(hù)，工作期間應(yīng)穿工作服，戴好口罩、手套和帽子。勤洗手，并用75%乙醇擦拭手觸摸的隨身

物品，做到安全有序。

3）環(huán)境消毒。病案室應(yīng)勤打掃，定期消毒，對電腦鍵盤、裝訂機(jī)等物品定期用75%的醫(yī)用酒精擦拭消毒，接待復(fù)印區(qū)、走廊等空曠區(qū)域采用噴灑空氣消毒劑對大環(huán)境定期消毒，下班后采用紫外線等照射整個(gè)辦公區(qū)域或紙質(zhì)病歷存儲區(qū)域，并注意保持開窗和物理定向通風(fēng)。

4 推進(jìn)規(guī)范化管理的思考

1）思想重視，科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)貙Υ揽毓ぷ?，組織病案管理人員參加院部組織的診療方案、防控方案、心理指導(dǎo)等專題培訓(xùn)?？剖叶噍喆谓M織科內(nèi)培訓(xùn)，確保病案管理人員對防護(hù)知識了如指掌，做到守土有責(zé)、守土負(fù)責(zé)、守土盡責(zé)。

2）物資保障。針對病原學(xué)、流行病學(xué)特征科學(xué)防控。醫(yī)院物資供應(yīng)部門購置兩臺醫(yī)用消毒柜，一臺移動式紫外線消毒燈，為病案管理人員配備一次性帽子、醫(yī)用口罩、塑膠手套等防護(hù)用品，盡最大可能保護(hù)病案管理人員，避免院內(nèi)交叉感染。

3）便民服務(wù)。我縣是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，勞動力多數(shù)外出打工，來院申請檔案利用服務(wù)大多是老弱病殘人員，文化層次相對低。為他們提供“首問負(fù)責(zé)制”便捷服務(wù)，少走重復(fù)路、冤枉路，縮短在醫(yī)院停留時(shí)間，減小感染風(fēng)險(xiǎn)。

4）推進(jìn)無紙化病案管理。無紙化病歷完全線上處理，無紙質(zhì)病歷，可以節(jié)省大量的紙張和相關(guān)耗材，極大提高病案的使用效率，無需病歷消毒，減少查詢、復(fù)印和借閱等環(huán)節(jié)接觸性傳播的風(fēng)險(xiǎn)。

落實(shí)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”形式，減輕醫(yī)務(wù)人員的工作強(qiáng)度，能更多專注醫(yī)療。實(shí)現(xiàn)病案的整體無紙化管理有著重要的意義，是病案管理的必然趨勢，而引入可靠的CA電子簽名技術(shù)，保證電子簽名的真實(shí)性及篡改性，前期投入資金較大，基層醫(yī)院難以承擔(dān)，制約了無紙化進(jìn)程推進(jìn)，需要政府部門政策與資金扶持。