清代縣醫(yī)學的運作與地方醫(yī)療
——以南部縣為中心

(南開大學 歷史學院，天津 300350)

縣醫(yī)學是清代縣級政府設置的官方醫(yī)療機構，其運作實況直接影響著地方的醫(yī)療、衛(wèi)生事業(yè)。依照清廷令典，府州縣皆應設有“醫(yī)學”(1)乾隆《大清會典》卷55《禮部·方伎》，《景印文淵閣四庫全書》第619冊，臺灣商務印書館1986年版，第497頁。，然實際情形遠非盡如人意，許多地區(qū)并未形成常設定制。(2)狄鴻旭 ：《清代基層社會的醫(yī)療資源探析——以清前期的華北為中心》，中國人民大學博士學位論文，2015年，第31—52頁。目前，學術界關于清代縣醫(yī)學的研究，多在論述地方醫(yī)政時偶有提及，殊少專文探究。(3)參見王振國 ：《中國古代醫(yī)學教育與考試制度研究》，齊魯書社2006年版；狄鴻旭 ：《清代基層社會官方醫(yī)療機構初探——以華北方志為中心》，《中華中醫(yī)藥學會第十六次醫(yī)史文獻分會學術年會暨新安醫(yī)學論壇論文匯編》，2014年；狄鴻旭 ：《清代“醫(yī)學署”初探》，《滿族研究》2015年第2期；萬四妹、劉伯山、王鍵 ：《明清新安地方醫(yī)官探析》，《北京中醫(yī)藥大學學報》2017年第7期。應該指出，縣醫(yī)學之所以長期未能引起學術界重視，主要受兩方面因素影響 ：一是受限于史料的零碎和分散；二是緣于近年來學術界形成的基本共識，即官方力量對地方醫(yī)療介入的不足，造成了地方醫(yī)政的萎靡，而這為士紳等力量的進入提供了空間(4)梁其姿 ：《宋元明的地方醫(yī)療資源初探》，《中國社會歷史評論》第3卷，中華書局2001年版；余新忠 ：《清代江南疫病救療事業(yè)探析——論清代國家與社會對瘟疫的反應》，《歷史研究》2001年第6期。，此類共識在肯定民間力量的同時，卻弱化了縣醫(yī)學等官方力量的作用，導致我們不自覺地忽視了縣醫(yī)學運作中的諸多細節(jié)性問題。

近年來，隨著巴縣檔案、南部檔案、冕寧檔案等地方檔案資料的整理與研究，學術界對縣衙諸署運行實況的認識進一步深化(5)張曉蓓 ：《冕寧清代司法檔案研究》，中國政法大學出版社2010年版；蔡東洲、吳佩林、茍德儀、左平 ：《清代南部縣衙檔案研究》，中華書局2012年版。，檔案也開始成為考察地方政務運作不可或缺的資料。就縣醫(yī)學而言，清代檔案中存有不少關鍵信息，這些史料的挖掘能夠有效突破以往研究僅依托方志資料而難深入的瓶

頸(6)既往的研究，一般以地方志作為考察縣醫(yī)學的核心史料，難免有所偏頗。本文探討的南部縣，遍查同治《增修南部縣志》等方志均未見縣醫(yī)學，但南部檔案中卻真實記載了縣醫(yī)學的運行情況。，便于觀察到一些既往被忽視或誤解的面相。新見整理的地方檔案，多有涉及縣醫(yī)學的內容，尤以南部縣衙檔案較為詳盡。“南部縣衙及其所屬部門處理公務的原始文件,雖非完整無缺，卻真實而全面記錄了清朝一個縣級政府在政治、軍事、教育、文化等方面的管理活動?！?7)蔡東洲、吳佩林、茍德儀、左平 ：《清代南部縣衙檔案研究》，第1頁。其中許多文書，清楚顯示了縣醫(yī)學實際運作中的諸多面貌。那么，縣醫(yī)學的日常運轉是契合了令典規(guī)定，還是更顯復雜？這又對地方醫(yī)療環(huán)境及縣醫(yī)學本身有何影響？從吏員頂充、職能踐行等方面進行探索，或可對這些問題的解答提供些許便利。

一、醫(yī)學訓科的頂充

訓科是明清縣醫(yī)學的職掌醫(yī)官。明洪武十七年(1384年)，朱元璋下令各地府州縣設醫(yī)學、陰陽學，“府置醫(yī)學正科一人、陰陽正術一人，秩從九品。州置醫(yī)學典科一人，陰陽典術一人；縣置醫(yī)學訓科一人，陰陽訓術一人；皆雜職?！?8)《明太祖實錄》卷162，洪武十七年六月甲申條，臺灣“中央研究院”歷史語言研究所校印本1962年版，第2519頁。清代州縣延續(xù)此制，典科、訓科亦“未入流”(9)乾隆《大清會典》卷55《禮部·方伎》，《景印文淵閣四庫全書》第619冊，第497頁。。這些醫(yī)官雖屬雜佐，清廷的制度設計對其頂充給予了考慮，值得深思的是，頂充的具體實踐是與令典相符，還是涌現出另一番景象呢？

(一)令典規(guī)定中的訓科頂充

在清代諸類典章政令中，無論是對官吏銓選，還是書吏頂充，或多或少的都有著規(guī)定，訓科也概莫能外。大體而言，令典中關于訓科頂充的規(guī)定略顯模糊，約有如下數端。

一是訓科頂充者必須諳熟醫(yī)理。令典規(guī)定 ：“醫(yī)學，由直省地方官遴選諳于醫(yī)理者，咨部給札?！?10)乾隆《欽定大清會典則例》卷92《禮部·方伎》，《景印文淵閣四庫全書》第622冊，第883頁。精通《內經》《本草綱目》《傷寒論》等醫(yī)學經典，往往是判斷醫(yī)者對醫(yī)理熟悉程度的重要標準。(11)乾隆《欽定大清會典則例》卷158《太醫(yī)院》，《景印文淵閣四庫全書》第625冊，第151頁?！搬t(yī)學”作為一門偏向“技藝”的職業(yè)，醫(yī)理不明之人恐難勝任，故規(guī)定中較為注重訓科頂充者的醫(yī)學素養(yǎng)與技能。

二是訓科頂充必須嚴格履行相應程序。訓科是“由地方官揀選出結，具詳督撫，咨部給札，其鈐記由該省布政司給發(fā)?！?12)嘉慶《欽定大清會典》卷29《禮部》，《近代中國史料叢刊三編》，臺灣文海出版社1986年版，第1281頁。訓科頂充醫(yī)缺時，需逐級上報、審核，經禮部報備、復查后，才會頒發(fā)頂補憑照。同時，訓科辭退時也需將所發(fā)憑照及時上繳存銷，以防出現隨意冒頂的現象。

三是府州縣醫(yī)學內部存有一定的遷轉通道。一般情況下，地方上的獄醫(yī)多是由州縣醫(yī)學所屬醫(yī)生充當。雍正三年(1725年)，朝廷規(guī)定京師及地方獄醫(yī) ：“每遇年底，稽考優(yōu)劣。如醫(yī)治痊愈者多，照例俟六年已滿，在內咨授吏目，在外咨授典科、訓科，不能醫(yī)治、病死多者，即責革更換?！?13)田濤、鄭秦校 ：《大清律例》卷36《刑律》，法律出版社1999年版，第571頁。由此可見，獄醫(yī)根據業(yè)績考核擁有遷轉的機會。然其頂補同樣需要遵照相關程序，“在外咨授典科系州醫(yī)官，由醫(yī)士充補，由禮部辦理，仍知照吏部存案。在內準其咨報吏部，授為吏目職銜，并填寫執(zhí)照，封發(fā)該衙門自行給發(fā)。”(14)《欽定吏部銓選則例·漢官則例》卷8下《雜例》，《續(xù)修四庫全書》第750冊，上海古籍出版社2002年版，第709頁。

(二)南部縣訓科頂充的具體實踐

南部縣衙檔案有關縣醫(yī)學的信息主要集中在同治至宣統朝。筆者梳理這些信息時發(fā)現，其中存有同治年間訓科張崇儒、馬璞鎰的頂充文書，公文清楚展示了張、馬二人頂充的實際過程，具體情形如下 ：

同治四年(1865年)六月初二日，四川布政使司衙門催促南部縣速將醫(yī)學訓科的頂充情況如實上報。因據藩憲所查，南部縣楊遇時頂補前訓科鄧元周的辭退名缺，理應上報有司、造具冊結，然遲遲未見請補。按照規(guī)定 ：“倘查有懸缺至半年以上，即將不行請補之，該管地方官照例請參，以昭慎重?！?15)四川省南充市檔案局編 ：《清代南部縣衙檔案》第26冊，同治四年六月初二日，黃山書社2015年版，第45頁。故布政使司下發(fā)的札文強調 ：“倘該醫(yī)學不愿接充，亦即另選頂補?！敝h黃起元立即過問此事，不知何故，未見到楊遇時有任何舉動，反倒是六月初五日，張崇儒表達出強烈的頂充意愿。張崇儒向縣衙呈上親供，自稱 ：“甘愿頂補前醫(yī)學楊遇時所遺名缺，中間并無違礙等弊?！?16)《清代南部縣衙檔案》第26冊，同治四年六月初五日，第47頁。鄰里蒲鴻基、宋三元為其提供了擔保。張崇儒時年三十八歲，“系本縣積上鄉(xiāng)三甲，載糧民籍。自幼習醫(yī)，醫(yī)術精通，明識脈理?！?17)四川省南充市檔案局編 ：《清代南部縣衙檔案》第26冊，同治四年六月初二日，黃山書社2015年版，第45頁。此外，他還熟讀律例，充當過“訟師”(18)《清代南部縣衙檔案》第26冊，同治六年八月初四日，第62頁。，頂補訓科前為衙門“刑書”。(19)《清代南部縣衙檔案》第26冊，同治六年八月初一日，第58頁。張崇儒之所以能夠順利頂充，一方面與其具備一些醫(yī)學知識有關；另一方面可能是因其供職于縣衙，占據地利之便。張的頂補也直接說明了楊遇時任訓科期間，并未遵例登記造冊、領取憑照。

那么，張崇儒是否嚴格遵循程序，獲發(fā)憑照了呢？同治六年(1867年)八月，張崇儒與邱蘊輝等發(fā)生的糾紛案，透露了些許細節(jié)。邱蘊輝舉報張崇儒頂補訓科，非業(yè)經選得，既“無保舉”，也“無部照”。(20)《清代南部縣衙檔案》第26冊，同治六年八月初一日，第58頁。張申辯時僅言其“接充醫(yī)學名缺”是經前任知縣黃起元允準，并未強調他獲得了憑照。隨著雙方矛盾的激化，是年十一月，張崇儒辭去訓科一職。(21)《清代南部縣衙檔案》第26冊，同治六年十一月十六日，第76頁。張辭退后，“以致醫(yī)學名缺虛懸，沒人頂補”長達兩年之多。同治九年(1870年)庚午科鄉(xiāng)試，藩憲命南部縣醫(yī)學幫辦科場津貼銀，因籌款無著，知縣傳喚藥王會首人措解，藥王會首人才招集眾醫(yī)，公舉出馬璞鎰頂補醫(yī)缺。(22)《清代南部縣衙檔案》第26冊，光緒元年三月二十三日，第474頁。

基于張崇儒、馬璞鎰的頂充情況，可形成幾點認識 ：第一，訓科頂充遵循著一定的地方邏輯。按照南部縣慣例，訓科多是由公舉產生，并由鄉(xiāng)人提供擔保。馬璞鎰得到了藥王會的公舉，而張崇儒非“業(yè)經選得”，便遭到邱蘊輝等的苛責。第二，醫(yī)技水平是否是左右訓科頂充的硬性條件，值得深入思考。并非以醫(yī)為業(yè)的張崇儒，真是兼通醫(yī)學、法律，或僅是明清時期醫(yī)學知識普及化、醫(yī)學準入門檻降低現象下的一個縮影。第三，國家力量的確對地方醫(yī)學介入不足，訓科名缺時有虛懸，頂充中亦未嚴格遵例請補，然官方并未及時采取過多的干預舉措。

整體而言，訓科頂充的制度規(guī)定與實際運作存在一定距離。既因訓科職位卑微，令規(guī)相對模糊，也與官方力量的重視不足有關。其實，南部縣醫(yī)學顯現的諸多流弊，已成為一種普遍性問題。正如光緒十一年、十六年，禮部下發(fā)保寧府的札文所揭示的那樣，“近年各屬(僧道陰醫(yī))四職，請補考尚屬寥寥，間有本職病故，其子嗣又將舊札任事者；又有因冊結不符，由司駁還，遂隱匿不報者；亦有由縣批準，僅給縣照，未具冊結申送請補者。流弊滋多，不能不嚴行禁止?！?23)《清代南部縣衙檔案》第67冊，光緒十一年三月二十九日，第58頁；第97冊，光緒十六年十月三十日，第229頁。除醫(yī)學外，陰陽學、僧會、道會等也存在相似問題，足見這些雜職頂充的具體過程遠較令典的規(guī)定復雜。

二、縣醫(yī)學基本職能的履行

顧名思義，縣醫(yī)學的設置必定與地方醫(yī)學事務息息相關。以往的研究利用政書、方志等資料，已認識到縣醫(yī)學在地方的醫(yī)學教育、疾病救治等方面發(fā)揮了積極作用。(24)參見劉正剛、郭文宇 ：《明代地方醫(yī)學的教育功能——以廣東為例》，《南京中醫(yī)藥大學學報》2009年第3期；狄鴻旭 ：《清代“醫(yī)學署”初探》，《滿族研究》2015年第2期；萬四妹、劉伯山、王鍵 ：《明清新安地方醫(yī)官探析》，《北京中醫(yī)藥大學學報》2017年第7期。在現實情形中，縣醫(yī)學的基本職能是如何履行的，南部縣衙檔案提供了更多細致信息。

(一)基于政典、方志形成的一般認識

《大清會典》針對地方醫(yī)學的職責規(guī)定 ：“凡疾醫(yī)、瘍醫(yī)咸屬之，民有疾病者、疕瘍者，使醫(yī)分治，獄囚病視療亦如之。官給其藥餌，故者結報，有詐病而扶同欺隱者，罪之?！?25)乾隆《大清會典》卷55《禮部·方伎》，《景印文淵閣四庫全書》第619冊，第497頁。方志中亦有類似闡述，如光緒《唐山縣志》載 ：“凡邦之有疾者、瘍傷者造焉，則使醫(yī)分而治之，歲終稽其醫(yī)事以制其食，蓋欲登斯民于仁壽之域也，必擇一十全者，以為訓科。”(26)光緒《唐山縣志》卷2《建置志》，《中國地方志集成·河北府縣志輯》第68冊，上海書店出版社2006年版，第189頁。政典、方志均將救治疾病、維護民眾健康視為縣醫(yī)學的職責所在，這無疑為政府仁心愛民形象的塑造提供了有力注腳。

此外，清代不少文人也將地方醫(yī)療的好壞直接與府州縣醫(yī)學關聯起來?？滴跄觊g的袁一相便認為 ：“各處設立醫(yī)學，原以救民疾病”，乃朝廷“重醫(yī)道、壽民生之意”。紹興地區(qū)醫(yī)療欠佳，皆因“近來有司漫不經心，不選明理知書之士使掌醫(yī)學，以致醫(yī)生千百為群，但知糊口，全不知書，病者至死不知其故，一歲之中，夭折無數?！睘楦纳七@種狀況，應該“申飭有司，振興醫(yī)學，慎選醫(yī)士，使掌學印。”(27)袁一相 ：《救恤癘疫四款》，載《李漁全集》第17卷《資政新書(二集)》，浙江古籍出版社1991年版，第293頁?？梢娢娜诵闹械目h醫(yī)學直接肩負著救民疾病的重任。

基于政典、方志等資料，往往會形成一種認識，即縣醫(yī)學旨在為縣屬全體民眾提供疾病救治，無論是有疾者、瘍傷者，還是監(jiān)獄囚犯，皆在服務范圍之內。但由于“清代國家對疾疫制度性的救療基本闕如”(28)余新忠 ：《清代江南疫病救療事業(yè)探析——論清代國家與社會對瘟疫的反應》，《歷史研究》2001年第6期。，加之此項開支頗大，地方醫(yī)學多是在瘟疫爆發(fā)時，方能顧及全民，多數時間，政府只會臨時性開辦一些意在救治貧民的醫(yī)療活動。因此，以救治全民為標榜，并非是縣醫(yī)學的常態(tài)。

(二)衛(wèi)生職能 ：以救治獄囚為常態(tài)

南部縣檔案表明，縣醫(yī)學對普通民眾的醫(yī)療影響相對有限，反而在監(jiān)卡獄所囚犯的疾病救治上給予了更多關注。

首先，從訓科自我職責的定位中便能有所察覺。張崇儒強調 ：“當此公事，有訓術之責”，凡監(jiān)卡犯人生病，需其醫(yī)調。(29)《清代南部縣衙檔案》第26冊，同治六年八月初一日，第57頁。馬璞鎰亦指出 ：“醫(yī)學之設，原為調劑監(jiān)卡囚犯、支應差徭?！?30)《清代南部縣衙檔案》第29冊，光緒元年三月二十三日，第474頁。其次，診治囚犯成為訓科的日常性任務。每當囚犯患病，監(jiān)獄差役多會延醫(yī)，或視病情緩急，酌情上報知縣，撥醫(yī)調治或取保候審。光緒二十一年(1895年)六月初九日，犯人李添友帶病進監(jiān)，蒙撥訓科馬光烈進監(jiān)診脈，“診他脈息，患的是寒病”，遂開具了藥方。(31)《清代南部縣衙檔案》第127冊，光緒二十一年六月二十五日，第431頁。雖然李添友不幸病死獄中，還是可以看到訓科參與救治的身影。

對于清廷來說，向囚犯提供醫(yī)療服務，無疑是展現國家仁政的一項策略。州縣政府無論是出于人道，還是維護社會安定考慮，均會有所作為，縣醫(yī)學肩負衛(wèi)生之責，承擔此事也在情理之中。一般認識下的縣醫(yī)學是以救治普通民眾疾病為職責，但在現實運作中，囚犯才是訓科需要時常診治的對象。

(三)司法職能 ：一種被忽視的基本職能

縣醫(yī)學作為官方的醫(yī)療機構，縣上的涉醫(yī)事務多半與其相關。以往研究認為，醫(yī)事糾紛發(fā)生時會訴諸于縣衙正堂(32)參見龍偉 ：《清代醫(yī)療糾紛的調解、審理及其特征》，《西華師范大學學報》2016年第6期。，較少注意到縣醫(yī)學在其中扮演的角色。筆者發(fā)現，南部縣的涉醫(yī)案件，尤其是醫(yī)家間的糾紛，訴訟雙方首先會尋求縣醫(yī)學的司法調解。以下兩則案件，便能清晰說明這一情況。

第一件是醫(yī)生間的互控糾紛案。光緒十七年(1891年)六月初八，流馬場武生范朝俊得染寒病，先請家叔范子正調治未愈。初十，復延何澤義診治，服藥數劑后，未見效果，病情愈發(fā)沉重。延至十三日，另請何沛然醫(yī)治，何見病情甚篤，未敢輕易下藥，當日范朝俊便病發(fā)身亡了。范死后，其母親、妻子并無質疑，而何沛然、蒙登高等認為是何澤義誤用涼藥醫(yī)死了范朝俊，本應是一場醫(yī)患沖突卻轉化成了醫(yī)家間的糾紛。此事先在場鎮(zhèn)上進行調解，因未達到何沛然等重搕錢財的要求，六月二十八日，蒙、何等便以庸醫(yī)戕生為由，將狀紙呈送到“醫(yī)學老爺臺前”。(33)《清代南部縣衙檔案》第102冊，光緒十七年六月二十八日，第345頁。訓科馬璞鎰閱讀控詞后，“批準傳訊”(34)《清代南部縣衙檔案》第102冊，光緒十七年七月十六日，第355頁。何澤義，孰料何直接控訴至縣衙。訓科遂將案件緣由及對何澤義用藥情況的判斷具稟知縣。(35)《清代南部縣衙檔案》第102冊，光緒十七年七月二十六日，第357頁。知縣經過審訊后，判定范朝俊所患為“不治之癥”，其死與何澤義無干，實屬何沛然串同章成理，藉事敲搕?！爸鴮⒑闻嫒?、蒙登高醫(yī)生革去，不準行醫(yī)，將章成理交差看押，勒追搕去錢十千，退還何澤義，方準開釋?！?36)《清代南部縣衙檔案》第102冊，光緒十七年，第359頁。此事中，訓科馬璞鎰為知縣提供了醫(yī)學知識上的參考，盡管他的醫(yī)學判斷對知縣的裁決影響不大，但訓科介入涉醫(yī)糾紛的處理則是不爭的事實。

第二件是與獸醫(yī)相關的訴訟案，調解中也看到了訓科的身影。光緒三十年(1904年)四月，南部縣牛瘟盛行，趙永興與賈華宗、賈錫猷合養(yǎng)的四頭牛不幸患病，延請以販牛為業(yè)又稍懂獸醫(yī)的杜文楷前來醫(yī)治。杜文楷開藥十二服，趙永興先給錢六百文，余款本打算由賈華宗、賈錫猷支付。未料數日后，四牛皆死，杜文楷前去索要剩余藥錢，賈華宗不予，反向杜索賠牛錢，雙方爭執(zhí)不休。賈華宗遂以獸醫(yī)杜文楷誤醫(yī)耕牛致死為名，將杜控告至縣醫(yī)學，訓科“準簽查覆”。杜文楷心有不甘，意圖到縣衙控訴，兵書賈華宗揚言此案歸其房辦理，杜畏禍受累，遂直接狀告到府衙。保寧府飭令南部知縣審訊，判定牛死乃系天災，賈華宗與杜文楷本系鄰屬，不宜失和，杜文楷醫(yī)?；ㄙM較多，賈華宗需補給藥錢四百文。(37)《清代南部縣衙檔案》第210冊，光緒三十年四月初一日，第140頁。

以上案件得以留存，與這些糾紛在縣醫(yī)學中未能得到有效解決，遂繼續(xù)申訴至縣衙有關。從另一角度來看，類似涉醫(yī)案件，或許更多在縣醫(yī)學里得到了息訴。醫(yī)家間發(fā)生糾紛時，首先會尋求縣醫(yī)學的司法調解，訓科在一定程度上參與了地方的司法進程。這充分顯現出地方訴訟的復雜性，也印證了“萬事胚胎并非僅始于州縣”(38)吳佩林 ：《萬事胚胎于州縣乎 ：〈南部檔案〉所見清代縣丞、巡檢司法》，《法制與社會發(fā)展》2009年第4期。，縣衙的某些雜屬亦具有一定的司法職能。

三、縣醫(yī)學的“他職化”與支差賠累

除承擔衛(wèi)生、司法等基本職能外，縣醫(yī)學還肩負著其他職責。這些“他職”的履行，直接影響著縣醫(yī)學的日常運轉，使其浮現出另外一些面貌。

(一)縣醫(yī)學的“他職化”

明中葉以后，捐納制度嚴重擾亂了地方醫(yī)學的運作。醫(yī)官開始多由捐納出身者頂充，但這些捐納者的醫(yī)道多半不明，雖在其職多不任醫(yī)事，“后來積非成是，遂給人一個印象，即醫(yī)官不用署理醫(yī)療事務，乃被視為機動支援的職官，常被指派辦理其他任務，造成了醫(yī)學官的‘他職化’。”(39)邱仲麟 ：《明代世醫(yī)與府州縣醫(yī)學》，(臺灣)《漢學研究》2004年第2期。受此影響，明代州縣醫(yī)學難以專理醫(yī)事，各地的官方醫(yī)療體系漸次處于衰敗的邊緣。清廷雖延續(xù)明制，設立醫(yī)學，但“他職化”趨向依然存在，且出現愈演愈烈的態(tài)勢。

就南部縣而言，縣醫(yī)學與僧、道、陰陽諸司，除承擔本職工作外，仍需完成一些指派性任務。南部縣每年均需按期領憲書，如光緒二十四年(1898年)，領得“大綾憲書一本，紅字絹紙憲書二十本，給民憲書二千本”，應繳“工本及加添銀共三十兩”(40)《清代南部縣衙檔案》第153冊，光緒二十三年九月一日，第185頁。，這些銀兩一般是由僧道陰醫(yī)四司籌措。他們也承擔著“同辦迎春、祭壇、賞孤、救濟、護日月、祈晴禱雨、科場科費”(41)《清代南部縣衙檔案》第26冊，同治四年十一月二十六日，第71頁。等事務。這些他職的履行使得這些雜職疲于應付，同時也帶來了不少弊端。

本無俸祿的訓科，為完成各種攤派任務，向城鄉(xiāng)醫(yī)生收取幫費，便成了重要的籌錢渠道。然牽涉到錢財，往往容易滋生諸多事端，訓科與基層醫(yī)生均受其累。

(二)科場幫費銀的賠累

順治二年(1645年)規(guī)定 ：“直省鄉(xiāng)試，取醫(yī)士一名，入場聽用”(42)《欽定科場條例》卷13《鄉(xiāng)會試執(zhí)事官員》，《近代中國史料叢刊三編》第48輯，臺灣文海出版社1989年版，第1033頁。，此“在四川的實際操作與《科場條例》所載有所不同”。(43)劉艷偉、金生楊 ：《清代鄉(xiāng)試中的州縣政府——以四川南部縣為例》，吳佩林等主編 ：《地方檔案與文獻研究》第1輯，社會科學文獻出版社2014年版，第332—333頁。每逢鄉(xiāng)試、恩科，四川布政使司會飭令所屬州縣，“令醫(yī)學一名來省幫辦闈差，如該學不愿赴省，或懸缺未補者，即申解詳貼銀八兩。”(44)《清代南部縣衙檔案》第188冊，光緒二十八年四月二十四日，第217頁?；虺鲇诼吠具b遠、地方事務繁重等原因，向無口食的訓科一般不愿赴省應差，只能以銀代役，如期繳納幫費銀。雖無從查證這一慣例在川省推行始自何時，但據留存公文所見，自同治年間開始，此事便成為了南部縣訓科與城鄉(xiāng)醫(yī)生的心病。

南部縣僧道陰醫(yī)諸司為維持日常開銷，“向有季規(guī)，以資應用”，然收取時頗不容易，時常“爭多論少”，引發(fā)“口角滋鬧”。時人認為疊興訴端皆因“無定規(guī)”，容易隨意濫收。如訓術盧永章向城鄉(xiāng)棺材鋪商每人每年收取幫費錢八百文，同治三年(1864年)因支應不敷，將錢增至一千二百文。(45)《清代南部縣衙檔案》第26冊，同治四年十一月二十六日，第71頁。為免生類似事端，次年十一月，兩宜局首事宋澤清等邀請諸司首人赴局商議，訂立新規(guī) ：“每年幫給僧道陰醫(yī)共一季幫費錢，各二百文，交付各項首人支給。”(46)《清代南部縣衙檔案》第26冊，同治四年十二月初十日，第72頁?？h醫(yī)學據此制定了更為具體的實施細則 ：“該醫(yī)生在鄉(xiāng)行醫(yī)，今照舊酌減，每年每醫(yī)生一人應與醫(yī)學幫給一季規(guī)費錢二百文，交付該各場藥鋪支給，以資賠累，并省往返收取費用。”(47)《清代南部縣衙檔案》第26冊，同治四年十二月初十日，第72頁。

新規(guī)議定后，訓科張崇儒便命徒弟下鄉(xiāng)查收幫費錢，然而眾醫(yī)生皆言 ：“既議定規(guī)，未見示諭，不肯相信，每年爭多論少，并不交給藥鋪歸總轉交?！?48)《清代南部縣衙檔案》第26冊，同治六年六月十一日，第73頁。由于南部縣屬遼闊，如分赴各場征收，“以致收畢，概作盤費用完，無一錢落”。同治六年六月，張崇儒便向知縣慶泰請求頒布告示，發(fā)出的告示尚未貼完，一場拒交幫費的抗議活動卻悄然醞釀，并由此掀開了張崇儒與邱蘊輝等長達半年之久的互控糾紛案。

事件主角邱蘊輝曾充仵作，后為戶書兼醫(yī)士職員，實屬地方權勢派。邱蘊輝等集合眾醫(yī)拒交幫費錢，秉持理由有二 ：其一，南部縣醫(yī)學并無支差賠累可言。他們指出 ：“醫(yī)道之術以濟世、濟人為心，并不較論貧富，索取銀錢肥己，亦無定額支差賠累。例有頂戴，無非濟世有功，從寬優(yōu)獎，以期效法行事，庶免戕生之苦，上恤生民之意。”因此他們質疑道 ：“何為支差，每年約收錢數千串，試問作何支用？”其二，他們認為張崇儒頂充訓科“并無保舉，亦無部照”，妄立定規(guī)，向各醫(yī)生勒索幫錢，意在藉以應差，減口竊兩，以達公飽私囊。(49)《清代南部縣衙檔案》第26冊，同治六年八月初一日，第58頁。

另一主角張崇儒將邱等拒交幫費之事，也歸咎于兩方面原因 ：一是邱蘊輝經常出入公門，藉此仗勢指撞，自己曾指斥邱等“醫(yī)理不通”(50)《清代南部縣衙檔案》第26冊，同治六年八月初三日，第61頁。，可能使他們心生芥蒂，故會起意阻滯。另一是由于“南部早有聚眾挾制之風”，邱蘊輝等聚眾阻撓，聯名挾制，意圖使幫費銀恢復到此前無定數的狀態(tài)，以至蒙混不交。(51)《清代南部縣衙檔案》第26冊，同治六年八月初三日，第61頁。

是年八月，雙方矛盾進一步升級。八月初一，邱蘊輝央請學習代書陳天正草擬了一張稟稿，宣稱縣醫(yī)學妄立定規(guī)勒索幫費。張崇儒知曉后，便將此事報告縣衙，知縣慶泰判定張與邱等“相互攻訐，

無非挾私起見”。(52)《清代南部縣衙檔案》第26冊，同治六年八月初四日，第62頁。這在某種程度上默認了邱蘊輝的捏稟，知縣的朝令夕改影響了此事的走向。張崇儒繼續(xù)著各種嘗試，于十月初八日再次向知縣稟明幫費定規(guī)之事，“仍沐批飭，妥為籌議，稟覆立案出示”。(53)《清代南部縣衙檔案》第26冊，同治六年十一月十五日，第63頁。不過，邱蘊輝等仍蓄意阻撓，寄信各場醫(yī)生，約于冬月十四日在縣城藥王廟，商議幫費之事。他們議定應仿照之前“董、鄧醫(yī)學舊規(guī)行事，庶免彼此攻訐搕索”(54)《清代南部縣衙檔案》第26冊，同治六年十一月十五日，第63頁。，并將此議具稟至縣衙。

知縣慶泰再次顯示出反復無常的態(tài)度，指出 ：“請照上稟董、鄧兩醫(yī)學舊規(guī)辦理，原無不可。但飭書檢查，茲無董、鄧醫(yī)學舊章卷宗，每年幫款若干，此無定數，又不免爭多論寡，任意勒索。仍著該醫(yī)生等再集同人秉公酌議，另行上稟立案，以資薪水。而于爭端，毋再固執(zhí)違和以攻訐訟不休，罔于未便。所覆告示，既未遍貼，即傳諭張崇儒先行繳銷，一俟議定章程，再另出示曉諭，可也。”(55)《清代南部縣衙檔案》第26冊，同治六年十一月十五日，第63頁。此令一出，十一月十六日，張崇儒便向縣衙請辭，陳詞中難掩心中憤慨，故意“懇飭蘊輝或將醫(yī)學頂充”，并聲稱可以“永遠不收各醫(yī)分文”。(56)《清代南部縣衙檔案》第26冊，同治六年十一月十六日，第76頁。

幫費銀并未因張崇儒的辭退而終結，頗具玩味的是，曾參與拒交之事的馬璞鎰在頂充訓科后(57)《清代南部縣衙檔案》第26冊，同治六年八月初一日，第58頁。，也面臨著與張崇儒同樣的難題。誠如上文所揭，因應解同治九年庚午科鄉(xiāng)試科場津貼銀的需要，馬璞鎰方頂充訓科后的主要任務自然是征收幫費銀。出于減輕城鄉(xiāng)醫(yī)生負擔的考慮，知縣劉恩長示諭 ：“酌減每年每醫(yī)生一名幫給錢一百”。數額雖有降低，但這并不意味著就能輕松完成收取任務。等到馬璞鎰前往各場時，“醫(yī)生中有遵照支給者，有給半者，更有奸狡不面以會塘塞者，每年收此給錢，有名無實。除耗費外，別無余剩，一切支應，甚是拮據?！?58)《清代南部縣衙檔案》第29冊，光緒元年三月二十三日，第474頁。因此，應解銀兩便由馬璞鎰自行墊付或從它處挪墊。

光緒元年(1875年)又逢鄉(xiāng)試，馬璞鎰懇請知縣羅鳳罔頒發(fā)告示，以勒令城鄉(xiāng)醫(yī)生按規(guī)繳納幫費錢。告示雖發(fā)，但收效甚微。是年七月，馬璞鎰向縣衙控訴，各場醫(yī)生太刁，多有違示不給，“示諭前行，學隨后收，有盤龍驛醫(yī)生杜仕長、王芝慶、羅厚恩等，富利場各處醫(yī)生藉以藥王會名色，夥串一黨，堂堂大告不遵，此須給錢數十，且開死名搪塞者，捏稱異縣回籍者，狡詐百端。學同醫(yī)徒杜向珍、李正發(fā)等遵收，數場效尤如是，不惟科費，不敷糊口，尚屬艱難，事關大典，均難舉行?！?59)《清代南部縣衙檔案》第29冊，光緒元年七月初九日，第475頁。馬璞鎰唯恐后成效尤，遂將杜仕長等醫(yī)控告至縣衙，聽憑究辦。醫(yī)學訓科與城鄉(xiāng)醫(yī)生走到對簿公堂的僵局，足見幫費收取之艱難。

綜上可見，縣醫(yī)學的“他職化”及由此引起的支差賠累，增加了縣醫(yī)學的運作難度，對地方醫(yī)療生態(tài)產生了較多負面影響。第一，各類支差使得縣醫(yī)學的工作重心發(fā)生偏離。張崇儒辭退后，醫(yī)缺虛懸兩年之多，并未引起地方政府的注意，出于應解幫費銀兩的需要才推選出頂補者，足見政府關心的不是縣醫(yī)學之于醫(yī)事的作用，而是應付各類支差。在這種舍本逐末情形之下，縣醫(yī)學勢必無法有效實現其基本職能。

第二，支差賠累直接損壞了訓科的威望，使其形象大打折扣。圍繞著幫費征收，時常引發(fā)“口角滋鬧”，張崇儒便因此辭職，馬璞鎰亦將諸醫(yī)控訴至縣衙。幫費難收的境遇下，訓科成為了催錢的爪牙，其與城鄉(xiāng)醫(yī)生間的信任日漸喪失，自然難以樹立起威望。值得思考的是，明知訓科難當，為何尚有人愿意頂充。這主要出于兩種原因 ：一是訓科雖未入流，但在地方往往被視為“眾醫(yī)領袖”(60)《清代南部縣衙檔案》第285冊，宣統二年，第52頁。，能夠處理涉醫(yī)糾紛等醫(yī)事，擁有一定的聲譽及話語權。二是訓科雖無俸祿，但也有一些獲利渠道?！懊}禮”(61)《清代南部縣衙檔案》第26冊，同治六年八月初一日，第58頁。便是訓科診治囚犯時的一筆收入。此外，地方上“向有季規(guī)”，以同治四年議定每年每名醫(yī)生交納規(guī)費錢二百文為計，縣醫(yī)學繳納科場幫費銀后，應有富余。(62)宣統元年，南部縣醫(yī)學研究會成立時，粗略統計該縣有1200多名醫(yī)生，若假以同治四年業(yè)醫(yī)規(guī)模減半為算，從城鄉(xiāng)醫(yī)生征收的季規(guī)，遠遠多于縣醫(yī)學應解的科場幫費錢8兩。同時，由于清代醫(yī)生的從業(yè)規(guī)制缺乏、身份界限相對模糊(63)張華 ：《門檻與制約 ：清代醫(yī)生的從業(yè)規(guī)制》，《中國社會歷史評論》第12卷，天津古籍出版社2011年版，第217頁。，南部縣醫(yī)生的具體數目難以統計，按人收取的規(guī)費錢自然是筆糊涂賬，加之監(jiān)督機制不足，容易滋生貪腐行為。故邱蘊輝等醫(yī)生會質疑縣醫(yī)學并未受到科場幫費的賠累，宣稱訓科張崇儒存在減口竊兩、索錢肥己的行為。

第三，支差賠累嚴重影響了基層醫(yī)生的職業(yè)狀況。無論是同治四年議定的二百文，還是光緒元年的一百文，對于基層醫(yī)生而言，均是一筆負擔。因此，邱蘊輝等才會集合眾醫(yī)拒交幫費，訓科馬璞鎰征收時才會出現“開死名搪塞者，捏稱異縣回籍者”等現象。無序的幫費季規(guī)一定程度上損壞了醫(yī)生的從業(yè)環(huán)境，基層的醫(yī)療生態(tài)隨之進一步惡化。

四、縣醫(yī)學的沒落與地方醫(yī)政的轉型

由于縣醫(yī)學的“他職化”及支差賠累的影響，南部縣醫(yī)學的實際運作日顯艱難。伴隨著清末新政的浪潮，縣醫(yī)學顯露出更多沒落之勢，自身權力逐漸讓渡給其他力量，地方醫(yī)政出現了轉型。

(一)縣醫(yī)學的沒落

縣醫(yī)學的沒落主要表現在三個方面 ：其一，其部分衛(wèi)生職能被官醫(yī)局所取代。南部縣原有濟善堂所設醫(yī)館，因經營者財力所限，收入僅可施藥，無力延醫(yī)。光緒三十二年(1906年)五月初一，在知縣寶震的督促下，于縣城城隍廟創(chuàng)設了官醫(yī)局。官醫(yī)局設立的主要目的在于施診治病，“凡城鄉(xiāng)居民人等，有患病者，均可就醫(yī)。每日自辰初至巳正時，在局診視。無論窮富，概不收取脈資，如遇貧苦無力之人，并著照施藥餌?！?64)《清代南部縣衙檔案》第226冊，光緒三十二年閏四月二十九日，第426頁。除此之外，政府意圖將官醫(yī)局塑造成醫(yī)生交流知識的場所，“業(yè)醫(yī)之人可互相討論，詳細講術。俾交相參考，取善為師，定期每月朔望，凡醫(yī)之士務須來局研究，并將半月中所看之癥，與所用之方，或有奇效、有獨特者，詳細開陳以備?！?65)《清代南部縣衙檔案》第226冊，光緒三十二年閏四月二十六日，第427頁。不過，從實際運行來看，官醫(yī)局并未達成醫(yī)學研究的目的，但在疾病救治方面發(fā)揮了不少積極作用。

官醫(yī)局創(chuàng)立后，文生徐詠陶坐局診脈，每日僅工作兩小時，又恰值開辦之初，診脈者較少。宣統二年(1910年)六月，因徐赴省，乃請官正德、吳克家來局坐診。孰料每日來局診病者，自晨至午絡繹不絕，甚至黑夜亦無休止。除來館就醫(yī)者外，向來監(jiān)卡罪犯有病，應由醫(yī)官馬光烈經理醫(yī)治，近來多系醫(yī)館診調。同時，官醫(yī)局兼顧習藝所、苦工廠中罪犯、游民及勸工局學徒、學生的診視。(66)《清代南部縣衙檔案》第284冊，宣統二年，第450頁。診治囚犯原屬縣醫(yī)學的職責，現在卻由官醫(yī)局承擔，可見縣醫(yī)學將部分衛(wèi)生職責讓渡給官醫(yī)局。宣統三年(1911年)正月后，官醫(yī)局劃歸巡警署，巡警長兼管醫(yī)館，可隨時赴館稽察該館醫(yī)生。(67)《清代南部縣衙檔案》第297冊，宣統三年正月二十九日，第82頁。官醫(yī)局隸屬的變更，重塑了地方醫(yī)學的格局，巡警署成為了南部縣衛(wèi)生事務中不可低估的力量。

其二，醫(yī)學研究會獲得了原本屬于縣醫(yī)學的司法權力。宣統元年(1909年)七月，張萬江因其子種痘斃命，便將牛痘局醫(yī)士范興舉“存控醫(yī)學”。(68)《清代南部縣衙檔案》第269冊，宣統元年七月二十二日，第119頁。然自同年冬，南部縣醫(yī)學研究會成立后，類似事件便由研究會處理。如宣統二年六月二十日，楊氏因戴明生為其丈夫診病，未開藥單妄圖勒索藥資，便來研究會控告。研究會發(fā)現戴并不知醫(yī)，亦無行醫(yī)憑照(69)《清代南部縣衙檔案》第284冊，光緒二年六月二十七日，第469頁。，遂將其送至縣衙。知縣判定 ：“戴為巫教之人，只圖貪財，不顧人命，著枷至醫(yī)學研究會門首，以儆效尤。”(70)《清代南部縣衙檔案》第284冊，宣統二年六月二十八日，第472頁。另如，同年七月，楊大松稱其妻染病數月，延請敬大榮主治，服藥即斃。此事經醫(yī)學研究會調解，議定楊妻本屬無治之癥，敬大榮雖失慎難辭，但情有可原，應與死者燒紙拾擔。(71)《清代南部縣衙檔案》第284冊，宣統二年七月二十八日，第488頁。

其三，訓科的醫(yī)學話語權日漸喪失。南部縣醫(yī)學研究會成立伊始，訓科馬光烈任會長。(72)《清代南部縣衙檔案》第284冊，宣統二年，第414頁。可是，隨著馬伯塤、馬光烈父子濫用權力，向流馬、黃金二場私自兜售醫(yī)生憑照牟利之事浮出水面，知縣侯昌鎮(zhèn)訓斥 ：“伊父子貪鄙，即將醫(yī)官革黜，并不準干醫(yī)會公事。”(73)《清代南部縣衙檔案》第285冊，宣統二年九月十五日，第9頁。由于時局動蕩及地方環(huán)境復雜，此命令未能得到嚴格執(zhí)行?？h衙委任吳克家充任會長，但馬光烈仍在研究會擔任稽核一職。(74)《清代南部縣衙檔案》第285冊，宣統二年十月初四日，第37頁。不過，訓科在醫(yī)學研究會中大權旁落，已成定勢。宣統二年七月，縣衙派遣汛廳長官吳某擔任醫(yī)學研究會總理，負責研究會的整體事務。“會長、副會長、會員務將會中一切事宜認真經理，隨時商陳汛廳吳核辦?！蓖瑫r，“其余各分會一切事件，均由總理隨時斟酌辦理”(75)《清代南部縣衙檔案》第284冊，宣統二年七月二十四日，第283頁。，總理遂成為研究會中的絕對核心。汛廳裁撤后，縣衙另請儒學訓導何某接充總理一職。(76)《清代南部縣衙檔案》第285冊，宣統二年十一月十二日，第39頁。汛廳、訓導這些原本與醫(yī)學無關的力量也在試圖插足醫(yī)學研究會，地方醫(yī)療事業(yè)變得更為錯綜復雜。

(二)地方醫(yī)政的轉型

清末新政時期，醫(yī)學整頓也開始受到政府的密切關注。無論太醫(yī)院，還是地方督撫均在不同程度上采取了相應舉措。1905年，太醫(yī)院議定 ：“現當整頓醫(yī)學之時，凡滿漢舉貢、生監(jiān)，有精通中西醫(yī)學之人，可到本院報名，聽候定期考試。”(77)《醫(yī)學招考》，《大公報》1905年3月7日，第2版。1908年，兩江總督端方開“各省檢定醫(yī)生考試之先聲”(78)劉伯驥 ：《中國醫(yī)學史》，華岡出版部1974年版，第512頁。，于南京對基層醫(yī)生進行了考試，“考試之法，擬用病癥方藥古今人治法不同之處，設為問題，令其條對。班次分為五等，考取中等以上者，始給文憑，下等者暫時禁止行醫(yī)?！?79)《南京考試醫(yī)生辦法》，《紹興醫(yī)藥學報》1908年第2期。在這種風氣影響下，各地也逐漸開始整頓醫(yī)政。

南部縣醫(yī)學理應是地方醫(yī)政整頓的主導者，但早被支差拖垮，趨于沒落的縣醫(yī)學已無法完成此重任，醫(yī)學研究會順勢填補了其缺失的空間。其實，醫(yī)學研究會的成立，一方面受到國家層面的影響。早在1906年，太醫(yī)院便“以京師醫(yī)術毫無根底，亟須設法改良，以昭慎重，現擬于本院內，添設研究所一區(qū)，分日研究，并令各處醫(yī)士一律赴會，以期整頓醫(yī)學，慎重民命。”(80)《要聞》，《大公報》1906年3月12日，第2版。另一方面，也是地方出于改善醫(yī)療環(huán)境、扭轉縣醫(yī)學頹勢的考慮。在時代浪潮與地方自身因素共同促使下，醫(yī)學研究會成為了南部縣醫(yī)學格局中的中堅力量。

醫(yī)學研究會承擔起整頓地方醫(yī)政的責任，主要表現在其制定了地方行醫(yī)準入的規(guī)定。宣統元年冬，南部縣城醫(yī)學研究總會成立后，各場相繼創(chuàng)設了分會，有效的將南部一千二百名醫(yī)生納入到地方醫(yī)學網絡之中。研究會規(guī)定，城鄉(xiāng)醫(yī)生必須赴總會考核，擇其優(yōu)者給予憑照，方準行醫(yī)。醫(yī)生來城考驗時，“先由禮房報名取卷，至總會處，酌量考取善文藝者，以文藝考之，不善文藝者以問答述之，其所答者應由會長派人纂訖，以便一律呈送縣署，評定甲、乙，發(fā)給憑照?！蔽茨馨磿r參加考核者，“定期以每月逢十研究日為準”進行補考，未經補考領憑者不準行醫(yī)。(81)《清代南部縣衙檔案》第285冊，宣統二年，第51頁。醫(yī)學研究會嚴格控制了醫(yī)家的從業(yè)資格，剔除了不少庸醫(yī)，南部縣自此日漸構建起了相對完善的醫(yī)生從業(yè)準入制度。

除考核憑照外，醫(yī)學研究會還要求各鄉(xiāng)醫(yī)生一年兩次赴總會，進行醫(yī)術研究交流。“研究時期，春季以二月一月為限，秋季以八月一月為限。各鄉(xiāng)醫(yī)士，無論遠近，均須以此兩月為限來城，隨到隨研究?！贬t(yī)生需“將平日所填之診治一覽表撿齊全分，各自攜帶來會，共同參考，倘表冊有所遺漏，及逾期不到者，即行議罰。”(82)《清代南部縣衙檔案》第285冊，宣統二年，第54、53頁。醫(yī)學研究會擔負起醫(yī)學教育與知識交流的責任，逐漸形成了地方醫(yī)生的職業(yè)技能培訓機制。

值得注意的是，醫(yī)學研究會在改善南部縣醫(yī)療環(huán)境、促進地方醫(yī)政轉型的同時，也顯現出一些問題。醫(yī)學研究會規(guī)定 ：“醫(yī)生需繳納憑照錢伍百文，另外每年二、八兩季赴會研究時各繳會費一百文，附繳縣醫(yī)學幫費錢每季五十文，由總會轉付，免至醫(yī)官下鄉(xiāng)索擾?！?83)《清代南部縣衙檔案》第285冊，宣統二年，第54、53頁。城鄉(xiāng)醫(yī)生需要交納錢財較之同光朝，反而有增無減。此外，亦存在私發(fā)憑照的現象。宣統二年四月，并不知醫(yī)且以販賣丸散為業(yè)的楊煥然，便在醫(yī)學研究會會長馬光烈處“私領憑照”(84)《清代南部縣衙檔案》第284冊，宣統二年四月初八日，第433頁。；另如上文所揭馬光烈因向流馬、黃金二場私自兜售醫(yī)生憑照，被罷免了會長職務。這些問題的暴露，深刻表明地方醫(yī)政的改善必定需要不斷革除積弊，適時采取更多的規(guī)制加以防范。

結 語

文章通過對清代南部縣衙檔案的考察，大體呈現出縣醫(yī)學的實際運作情況，揭示了其更多的面相，增進了我們對于清代縣醫(yī)學與地方醫(yī)療的認識與理解。

第一，縣醫(yī)學的實際運作多超出或偏離于令規(guī)的預設，極具復雜性。就吏員頂充來說，訓科頂充的實際過程與令規(guī)貌合神離，并未嚴格遵例造冊、領札，名缺虛懸時常發(fā)生。清廷雖注意到此類問題，屢發(fā)禁令，但收效甚微。從職能踐行來看，令典多將縣醫(yī)學塑造成救治全民的形象，然日常運作中，其衛(wèi)生職能主要體現在對囚犯的疾病救治上，而非兼顧全民。此外，令典并未闡明縣醫(yī)學的司法職能，地方上涉醫(yī)，尤其醫(yī)家間糾紛往往首先訴諸于縣醫(yī)學。

第二，既往研究多將清代地方醫(yī)政的衰敗歸咎于國家力量對地方醫(yī)療介入的不足，基于對縣醫(yī)學的深入考察發(fā)現，此問題也應更多的放在地方脈絡中去思考，地方的內在理路與行政邏輯直接影響著縣醫(yī)學的運作實效。各類支差并非縣醫(yī)學等雜屬的本職工作，積非成是，便納入到地方邏輯之中，并且變得理所當然。殊不知，支差賠累使得縣醫(yī)學不得不將工作重心轉移到“他職”之上，而非專注于醫(yī)事，地方醫(yī)療生態(tài)遂遭破壞。總的來看，地方醫(yī)政的衰敗，與國家力量的介入不足不無關系，但縣醫(yī)學的“他職化”，地方政府也難辭其咎。

第三，清末地方醫(yī)政轉型是一個基于傳統又深受傳統羈絆的過程，縣醫(yī)學的沒落，為新力量的引入提供了空間。醫(yī)學研究會雖是清廷整頓醫(yī)學、學習西方醫(yī)療衛(wèi)生制度下的產物，但制度推行的策略仍兼顧了傳統因素，如業(yè)醫(yī)準入的考核，便顧及到醫(yī)生的知識傳統，采用“考試”或“問答”等折衷形式。不無遺憾的是，傳統時期的積弊，如幫費征收、醫(yī)學機構內部的貪腐等，并未因醫(yī)學研究會的成立而得到消除，反成為地方醫(yī)政轉型的羈絆。故地方醫(yī)政的改善并非一蹴而就，亦需要更多力量的參與，與更多制度的規(guī)范。