“互聯(lián)網(wǎng)+”時代如何加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保檔案管理工作

文·徐剛領(lǐng)

目前，“互聯(lián)網(wǎng)+”上升為國家戰(zhàn)略。“互聯(lián)網(wǎng)+”時代對醫(yī)保檔案管理工作提出了新要求。醫(yī)保檔案是指醫(yī)院醫(yī)保部門在辦理醫(yī)療保險業(yè)務(wù)過程中所形成的具有保存價值的政策文件、報銷憑證、報銷信息等真實記錄。隨著我國醫(yī)療事業(yè)全面進(jìn)入全覆蓋， 作為一門新興的檔案管理業(yè)務(wù)， 醫(yī)保檔案管理在促進(jìn)社會醫(yī)療事業(yè)可持續(xù)發(fā)展過程中發(fā)揮著積極作用?！渡鐣ｋU業(yè)務(wù)檔案管理規(guī)定》的頒布和實施， 是醫(yī)保檔案規(guī)范化管理的重要依據(jù)， 對實現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保檔案管理規(guī)范化建設(shè)具有重要意義。文章闡述“互聯(lián)網(wǎng)+”時代醫(yī)院醫(yī)保檔案管理工作的重要性和管理存在的問題，并提出相應(yīng)對策以供參考。

一、“互聯(lián)網(wǎng)+”時代醫(yī)院醫(yī)保檔案管理工作的重要性

（一）提高醫(yī)保業(yè)務(wù)工作的效率性

醫(yī)院醫(yī)保檔案管理規(guī)范化能夠有效提升醫(yī)保工作效率，從醫(yī)保檔案管理工作及內(nèi)容分析，醫(yī)保檔案管理既要對新的醫(yī)保業(yè)務(wù)資料進(jìn)行規(guī)范收集、整理、鑒別和歸檔、利用，還要對已經(jīng)完成的醫(yī)保業(yè)務(wù)的資料內(nèi)容進(jìn)行再完善，使之符合醫(yī)保業(yè)務(wù)工作的現(xiàn)實需要。醫(yī)保檔案的規(guī)范化管理對后期醫(yī)保業(yè)務(wù)開展具有積極的指導(dǎo)和參考價值，有利于提升醫(yī)保工作效率。

（二）提升醫(yī)保工作決策的科學(xué)性

醫(yī)保檔案管理具有重要的參考價值，其管理工作的規(guī)范化有助于增強(qiáng)醫(yī)保部門、參保單位等機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)在制定醫(yī)保政策或作出參保決策時的科學(xué)依據(jù)。從本質(zhì)分析，醫(yī)保檔案管理所面對的是基金，通過醫(yī)保檔案規(guī)范化管理為相關(guān)部門提供更為全面、準(zhǔn)確、適時的數(shù)據(jù)支持和基金收支情況分析，為領(lǐng)導(dǎo)決策提供第一手詳實資料作為參考。

（三）增強(qiáng)醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量的全面性

醫(yī)保檔案管理規(guī)范化能夠促使醫(yī)保檔案應(yīng)收盡收， 應(yīng)管盡管，能夠為參保單位和參保人員提供全方位的高質(zhì)量檔案服務(wù)。醫(yī)保檔案中參保資料詳細(xì)地記錄了參保單位、參保人員的繳費(fèi)時間、繳費(fèi)記錄、繳費(fèi)年限等等原始資料，是參保人員享受醫(yī)療保險基金待遇支付的唯一有效憑證。因此，做好醫(yī)院醫(yī)保檔案的規(guī)范化管理， 為后期參保人員及參保單位提供查詢、結(jié)算、報銷支付等提供全方位服務(wù)。

二、“互聯(lián)網(wǎng)+”時代醫(yī)院醫(yī)保檔案管理規(guī)范化存在的問題

（一）醫(yī)保信用檔案管理制度不完善

自己沒有醫(yī)保，借用別人的醫(yī)保卡看病、配藥，出借和冒用他人醫(yī)?？ìF(xiàn)象時有發(fā)生，造成國家醫(yī)保基金流失；國家先后推出一系列惠民優(yōu)惠政策，如“先診療后付費(fèi)”，全國各大醫(yī)院相繼成立“腦卒中中心”“胸痛中心”等，為“腦卒中”“胸痛”患者開辟綠色通道；還有“三無”病人（無身份姓名和地址、無家屬或單位、無資金）醫(yī)院為了及時救治這些患者，醫(yī)院為了體現(xiàn)公益性職責(zé)，發(fā)揚(yáng)人道主義精神，實施了“先救治，后付費(fèi)”，但是存在極個別病人病情好轉(zhuǎn)后，溜之大吉，無疑增加了醫(yī)院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時造成人員、物資、精力等資源損耗。

（二）“互聯(lián)網(wǎng)+”時代缺乏完善的醫(yī)院醫(yī)保檔案信息化管理制度建設(shè)

目前， 針對醫(yī)保檔案的管理工作中，醫(yī)院醫(yī)保檔案管理信息化管理水平依然很低，對于醫(yī)院醫(yī)保檔案的信息化管理工作重視度不足，沒有建立完善的醫(yī)保檔案信息化管理制度，醫(yī)保檔案管理缺乏成效。隨著醫(yī)保事業(yè)的快速發(fā)展，醫(yī)保機(jī)構(gòu)加大了對醫(yī)保檔案工作的領(lǐng)導(dǎo)，配備了一定的檔案管理人員，但思想上對醫(yī)保檔案信息化重要性認(rèn)識不足，重管理輕服務(wù)，標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化相對滯后，相關(guān)的醫(yī)保檔案管理制度欠缺或不完善， 影響了醫(yī)保檔案工作的信息化推進(jìn)，影響了醫(yī)保檔案管理質(zhì)量，不利于醫(yī)保事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。

（三）人員素質(zhì)無法適應(yīng)醫(yī)保檔案信息化管理

隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”時代科技現(xiàn)代化水平的不斷提高，醫(yī)院醫(yī)保檔案信息化提上日程，很多新的開發(fā)軟件都用在檔案管理上，這在有利于檔案管理的規(guī)范化的同時，也對檔案管理人員提出了新的要求。然而，在實際的工作中，醫(yī)院各部門卻認(rèn)為檔案管理專業(yè)性不強(qiáng)，人人都可以勝任，缺少專門的系統(tǒng)性檔案管理業(yè)務(wù)培訓(xùn)，對醫(yī)保檔案管理業(yè)務(wù)操作不熟練，綜合素能水平不高等，難以滿足規(guī)范化管理的較高要求，導(dǎo)致醫(yī)保檔案資料收集不齊全、歸檔不及時、借閱手續(xù)不規(guī)范等。領(lǐng)導(dǎo)層面也對檔案管理投入有限，沒有給予應(yīng)有的重視，導(dǎo)致人員大多兼職或臨時充當(dāng)，甚至還有部分管理人員是從護(hù)理科或者從其他科室臨時抽調(diào)，經(jīng)過簡單培訓(xùn)甚至沒有專業(yè)培訓(xùn)就上崗，缺乏檔案管理的熱情，工作積極性和認(rèn)識性不足，檔案專業(yè)性和信息化能力更無從談起。

（四）醫(yī)院醫(yī)保檔案管理材料歸檔不完整、內(nèi)容不規(guī)范

醫(yī)院在整理醫(yī)保檔案材料時，經(jīng)常會發(fā)現(xiàn)盡管在日常醫(yī)保管理和活動中做了大量的細(xì)致工作，但由于缺乏檔案收集意識，導(dǎo)致一些工作沒有留下完整的“痕跡”，于是不得不重新花費(fèi)大量精力對零星分散的檔案文件材料進(jìn)行收集整理。同時，由于檔案管理體制的局限性，檔案工作人員對醫(yī)院臨床業(yè)務(wù)流程和內(nèi)容不熟悉，導(dǎo)致部分日常檔案管理文件材料并不在醫(yī)院文件材料歸檔范圍內(nèi)。致使日常文件材料的收集與整理帶有很大的隨意性，直接影響檔案管理的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，最終會對檔案材料的真實性、系統(tǒng)性和完整性造成影響。

三、破解“互聯(lián)網(wǎng)+”時代醫(yī)院醫(yī)保檔案管理信息化、規(guī)范化難題的策略

（一）探索建立“黑名單”信用檔案管理制度

積極探索完善“黑名單”信用檔案管理制度，向社會公開的方式。積極推動將醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保行為納入國家信用管理體系，建立失信懲戒制度，發(fā)揮聯(lián)合懲戒威懾力。和國家、省公共信用平臺對接，將定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點藥店、醫(yī)保醫(yī)師、執(zhí)業(yè)藥師、參保單位及參保個人失信行為納入信用檔案管理，對違法違規(guī)、惡意逃費(fèi)、違反規(guī)定的機(jī)構(gòu)和個人，建立“黑名單”制度，加強(qiáng)對失信行為的記錄、公示和預(yù)警。通過多部門聯(lián)合懲戒，實現(xiàn)“一處違規(guī)，處處受限”。

（二）完善醫(yī)院醫(yī)保檔案管理信息化管理制度

當(dāng)前， 相關(guān)醫(yī)保檔案管理部門要以檔案管理“信息化、規(guī)范化”建設(shè)為目標(biāo)，多舉措推進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保檔案信息化、規(guī)范化建設(shè)。充分結(jié)合醫(yī)保工作特點， 本著方便實用、符合醫(yī)保政策的原則， 制定出臺《醫(yī)?！昂诿麊巍毙庞脵n案管理制度》《醫(yī)保檔案整理歸檔制度》等規(guī)章制度，編制統(tǒng)一的醫(yī)保檔案卷宗目錄，規(guī)范檔案分類裝訂方法。同時，根據(jù)醫(yī)保檔案分類標(biāo)準(zhǔn)，即文書檔案、財務(wù)檔案、稽核檔案， 將任務(wù)分解到科室相關(guān)人員，明確時間進(jìn)度，要求其按時按質(zhì)完成檔案資料的前期整理、分類裝訂、數(shù)據(jù)錄入等工作。積極采取措施做好醫(yī)保業(yè)務(wù)檔案數(shù)字化、電子化管理工作，對所有經(jīng)辦業(yè)務(wù)檔案進(jìn)行數(shù)字掃描，明確主、附件，形成圖片文件，方便業(yè)務(wù)查詢與利用。

（三）提高醫(yī)院醫(yī)保檔案管理人員的專業(yè)水平，為醫(yī)保檔案信息化管理提供人力支撐

醫(yī)院醫(yī)保檔案管理不僅僅是資料素材的整理與利用，還包括理念輸入和意識輸送等內(nèi)容，本質(zhì)上是一種信息服務(wù)和人才教育有機(jī)結(jié)合的過程。醫(yī)院應(yīng)系統(tǒng)地培訓(xùn)醫(yī)保檔案保管員，提高檔案管理人員的專業(yè)水平，完善檔案管理方法，促進(jìn)其更加科學(xué)化，將醫(yī)保檔案人員的培養(yǎng)納入人才培養(yǎng)計劃，高度重視復(fù)合型人才的培養(yǎng)，提高醫(yī)保檔案保管員的專業(yè)水平與綜合素質(zhì)，實現(xiàn)“互聯(lián)網(wǎng)+”時代醫(yī)保檔案信息化和規(guī)范化管理。建立信息系統(tǒng)不僅要有足夠的規(guī)范化設(shè)備， 同時還需要專業(yè)性人才加以保障。只有擁有一批不僅專業(yè)素質(zhì)強(qiáng)、同時還能夠擁有極高的計算機(jī)軟件使用操作水平和辦公軟件運(yùn)用能力的人才，才能夠保證數(shù)據(jù)庫的有效運(yùn)作。首先，工作人員必須要對醫(yī)院醫(yī)保檔案管理工作的各種規(guī)章制度比較熟悉， 同時能夠熟練掌握計算機(jī)知識以及軟件的操作方法。其次，工作人員要保證足夠的責(zé)任心與工作熱情， 同時要重視自身的能力提升， 擁有良好的職業(yè)道德，通過在工作中不斷學(xué)習(xí)與進(jìn)步，提升自己能力的同時提高醫(yī)院醫(yī)保檔案管理水平與服務(wù)質(zhì)量。

（四）提高醫(yī)院醫(yī)保檔案管理規(guī)范化意識

醫(yī)保部門要高度重視醫(yī)保檔案管理工作，尤其是要做好醫(yī)保檔案管理的規(guī)范化，把規(guī)范化管理納入到醫(yī)保檔案管理工作去，定期組織人員就醫(yī)保檔案管理工作規(guī)范化執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，并將檢查結(jié)果與人員績效、評先評優(yōu)等結(jié)合起來。加強(qiáng)內(nèi)部人員分工，梳理人員在醫(yī)保檔案管理過程中的職責(zé)和權(quán)限， 理順醫(yī)保檔案管理內(nèi)外部關(guān)系。優(yōu)化醫(yī)保檔案接收、分類、整理、錄入、掃描、復(fù)核、歸檔流程。完善醫(yī)保檔案管理規(guī)章制度，結(jié)合醫(yī)保業(yè)務(wù)工作實際，制定醫(yī)保檔案歸檔、保管、借閱、利用、鑒定及銷毀等規(guī)章制度。此外， 要加強(qiáng)醫(yī)保檔案規(guī)范化知識培訓(xùn)， 提升檔案人員規(guī)范管理的意識， 增強(qiáng)醫(yī)保檔案管理規(guī)范化行為。

總之，在“互聯(lián)網(wǎng)+”信息化時代，醫(yī)院醫(yī)保檔案的規(guī)范化管理受到越來越多的關(guān)注，也出現(xiàn)了一些突出問題和弊端。醫(yī)療保險密切關(guān)系到每一位參保人員的切身利益， 醫(yī)保檔案工作作為醫(yī)保工作的重要組成部分， 應(yīng)從規(guī)范化意識、規(guī)范化保障和規(guī)范化業(yè)務(wù)素能等方面積極發(fā)力， 積極推進(jìn)醫(yī)保檔案管理規(guī)范化進(jìn)程， 做好新時期醫(yī)保檔案管理工作， 適應(yīng)新時代發(fā)展的新要求， 積極推動醫(yī)保事業(yè)可持續(xù)快速發(fā)展。