淚點成形聯(lián)合淚小管阻芯置入術治療淚點狹窄的臨床觀察

王超慶，李 琦，史沛艷，高文曉，李 娜

0引言

溢淚是眼科門診常見疾病，主要原因包括淚道狹窄或閉鎖。淚點位置表淺，受損傷、炎癥、局部藥物、年齡增長等因素影響易發(fā)生狹窄或者閉鎖，在溢淚病因中占有較高比例[1-2]。通過治療恢復淚點的引流功能，保持淚點有效的開放和淚點括約肌相對正常的形態(tài)是治療的關鍵。目前臨床治療淚點狹窄的手術方法很多,各種治療方法均有優(yōu)缺點。我院自2018-03/2019-07對56例88眼因淚點狹窄或者閉鎖導致溢淚患者采取淚點成形聯(lián)合淚小管阻芯置入術治療，取得良好效果,現(xiàn)報告如下。

1對象和方法

1.1對象選取我院2018-03/2019-07收治的由于淚點狹窄、閉鎖導致溢淚的患者56例88眼,其中男14例23眼,女42例65眼，年齡20～71(平均52.6±9)歲,病程4mo～3a，其中淚點狹窄25例46眼，淚點閉鎖31例42眼。術前評估標準：(1)根據(jù)Munk溢淚癥狀評分[3]：0分：無溢淚；1分：偶爾溢淚，需要擦拭次數(shù)<2次/d；2分：需要擦拭次數(shù)2～4次/d；3分：需要擦拭次數(shù)5～10次/d；4分：擦拭次數(shù)>10次/d。(2)淚點分級，根據(jù)Kashkouli方法[4],裂隙燈下將淚點開放程度分級：0級：淚點閉鎖；1級：淚點膜狀物覆蓋；2級：可辨認，比正常??；3級：正常大??；4級：<2mm(窄裂隙)；5級：≥2mm(寬裂隙)。(3)熒光素染色消失試驗[5]，用于評估淚液引流功能。將1滴2%熒光素鈉滴入雙眼結膜囊下穹窿，5mo后鈷藍光下觀察淚湖及淚河高度，如熒光素殘留則試驗為陽性。試驗分級：0級：結膜囊內無熒光素；1級：細的熒光素淚河線；2級：殘留的熒光素量介于1級和3級之間；3級：可見寬的、明顯的熒光素淚河線。入選患者標準：(1)患者主訴室內有明顯溢淚癥狀，室外癥狀加重，Munk溢淚癥狀評分3～4分；(2)裂隙燈檢查：淚點環(huán)形、裂隙樣狹窄或者閉鎖，淚點開放程度分級0～2級；(3)熒光素染色消失試驗：2～3級；(4)淚道沖洗：經(jīng)上下淚點沖洗淚道通暢，且無分泌物，淚點閉鎖者先給予淚點穿刺后行淚道沖洗；(5)無淚道手術、外傷史；(6)無影響手術的其他全身疾病。排除標準：(1)眼瞼形態(tài)異?；蛘嘉唬?2)瞼緣炎；(3)淚阜腫大；(4)結膜角膜增生性病變；(5)球結膜松弛≤Ⅰ級[6]；(6)眼表感染性疾病；(7)淚道阻塞、感染患者；(8)對硅膠過敏者；(9)瘢痕體質。治療方案經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準,每位患者均簽署手術知情同意書。所有手術均由同一名手術者完成。手術器械及材料：眼科手術顯微鏡,小梁咬切器，咬切頭直徑0.8mm，淚小管阻芯(型號BC-0.9-0.6T，圖1)。

圖1 淚小管阻芯示意圖。

1.2方法

1.2.1手術方法5g/L鹽酸丙美卡因滴眼液棉片表面麻醉下淚點，常規(guī)消毒鋪巾,20g/L利多卡因注射液0.5mL術眼淚點下方浸潤麻醉，手術顯微鏡下用淚點擴張器擴張淚點,用直徑0.8mm小梁咬切器垂直對淚點增生部分咬切,使下淚點恢復至圓形，孔徑接近正常大小,避免過度咬切損傷淚點周圍環(huán)形結締組織，棉簽壓迫止血。將淚小管阻芯自下淚點插入淚小管,頭部適當高出淚點表面，用10-0尼龍線于淚點下方5mm處做經(jīng)皮膚、淚小管阻芯、皮膚褥式縫線，結扎于皮膚外。

1.2.2術后處理術眼左氧氟沙星滴眼液每天4次,妥布霉素地塞米松眼膏每晚1次，共2wk，用藥期間要注意觀察眼壓變化，對眼壓在正常范圍內但升高幅度較大者要減少使用時間，對眼壓超過21mmHg及時停用，并注意觀察眼壓;術后1mo內每周復診1次，注意觀察淚小管阻芯位置、淚點大小及形狀、創(chuàng)緣是否愈合。術后1wk復診時患者淚點切口創(chuàng)緣未完全愈合，術后2wk復診完全愈合，給予拆線并拆除淚小管阻芯，并根據(jù)淚點水腫程度和眼壓情況酌情給予妥布霉素地塞米松眼膏每晚1次，1wk后復診時視情況停藥，于拆除淚小管阻芯后1、3mo定期隨訪，并進行療效評估，觀察并記錄溢淚癥狀改善情況，裂隙燈檢查淚點大小及形狀，淚道沖洗及熒光素染色消失情況，隨訪滿3mo。

1.2.3療效評價術后3mo從溢淚癥狀評分、淚點分級、熒光素染色消失試驗3個方面進行療效評估：(1)治愈：患者溢淚癥狀基本消失，Munk評分0～1分,淚點開口3級，熒光素染色消失試驗0～1級；(2)好轉：患者溢淚較術前明顯減輕,Munk評分2分，淚點開口2級，熒光素染色消失試驗2級；(3)無效：患者溢淚癥狀無緩解,Munk評分>3分，淚點1級以上，熒光素染色消失試驗3級。總有效率=(治愈眼數(shù)+好轉眼數(shù))/總眼數(shù)×100%。

2結果

2.1術后效果所有患者手術順利，術中僅有少許出血，經(jīng)棉簽按壓后止血，均未出現(xiàn)淚點過度損傷等手術并發(fā)癥，術后未出現(xiàn)感染，見圖2～4。術后隨訪3mo,隨訪期間淚道通暢。1例患者取出阻芯時淚點周圍結膜輕度充血，檢查眼壓正常范圍，淚點擴張后繼續(xù)給予妥布霉素地塞米松眼膏睡前一次點眼，1wk后淚點出現(xiàn)邊緣開始膜樣增生，檢查眼壓正常范圍，給予1g/L氟米龍滴眼液點眼，4次/d，妥布霉素地塞米松眼膏睡前1次，用藥1wk后檢查淚點繼續(xù)縮小，經(jīng)再次淚點擴張治療無效,術后1mo淚點再次閉鎖，患者拒絕再次手術。本方法治愈率92%(81/88)，好轉6%(5/88)，無效2%(2/88)，總有效率98%(86/88)。術后3mo溢淚癥狀評分0.00(0.00,1.00)分，明顯低于術前溢淚癥狀評分4.00(4.00,4.00)分，差異有統(tǒng)計學意義(Z=-6.577，P<0.01)。術后3mo淚點分級3.00(2.00,3.00)級，明顯高于術前淚點分級1.00(1.00,2.00)級，差異有統(tǒng)計學意義(Z=-6.554，P<0.01)。術后3mo熒光素染色消失試驗評級0.00(0.00,0.75)級，低于術前熒光素染色消失試驗評級3.00(3.00,3.00)級，差異有統(tǒng)計學意義(Z=-6.789，P<0.01)。

圖2 術前左右眼淚點圖 A 右眼；B：左眼。

圖3 術后2wk左右眼淚點圖 A：右眼；B：左眼。

圖4 術后1mo左右眼淚點圖 A：右眼；B：左眼。

2.2術后并發(fā)癥有5例6眼術后出現(xiàn)較輕并發(fā)癥，并發(fā)癥率7%。其中4例5眼為阻芯頭部進入淚點內，詢問患者，其中2例3眼有擦拭眼角的行為，拆線時阻芯順利取出。1例1眼在術后7d毛巾擦臉時將固定縫線拉斷，阻芯脫落。上述患者后期溢淚癥狀均有不同程度改善，效果滿意。

3討論

淚點位于瞼緣鼻側，緊貼淚湖，正常情況下外觀為圓形，直徑0.2～0.3mm，其周圍環(huán)繞富有彈性纖維的致密結締組織，起到括約肌的作用，以維持淚點形態(tài)和功能。諸多因素均能引起淚點及周圍組織變性導致變形、狹窄、甚至閉瑣。針對此類病變，臨床上常采取淚點切開、咬切、激光或者聯(lián)合淚道插管、淚點填塞、局部抗代謝藥物等治療方法[7-12]，以擴大淚點，阻止由于創(chuàng)面愈合瘢痕增生導致的病情復發(fā)。但各種手術均有不足之處，顯微剪手術操作相對簡單，但是會對淚點括約肌產生損傷，術后存在功能性溢淚的風險，多孔材質易出現(xiàn)病原微生物聚集，導致感染的發(fā)生；人工裁剪的置入物形狀不能很好的控制，對淚點形狀重塑不能達到統(tǒng)一標準；淚道穿線或者插管對淚總管、淚囊、鼻淚管及鼻黏膜均會產生影響，出現(xiàn)意外損傷、肉芽腫和逆行感染的風險，抗代謝藥物會產生一定的眼表組織損害。

淚小管阻芯材料為醫(yī)用硅膠，呈直角圓柱體，與淚小管走行一致，由頭部和桿狀體組成。該產品規(guī)格分別為直徑0.5～0.6mm，長度10mm，阻芯頭端呈半球狀，可以減輕刺激癥狀，減少對眼表細胞的損傷。阻芯桿部有防滑裝置，可以防止非外力因素脫出，臨床上用來治療干眼、預防燒傷后的淚道變窄、作為留置管治療近淚點端淚道外傷斷裂。對于淚點狹窄或閉鎖患者,淚小管阻芯能夠對淚點進行支撐并具備引流功能，以利于結構和功能重建，預防淚點由于瘢痕收縮產生的再次狹窄。該產品的特性對黏膜刺激小，對淚道無外力影響，不會出現(xiàn)因外力導致淚點豁開、位置偏移、持續(xù)性擴大等情況。選擇0.8mm的小梁咬切器對淚點進行垂直咬切，可以很好地控制咬切部位和范圍，恢復淚點正常形態(tài)，減少了對淚點周圍環(huán)形致密結締組織的損傷，有效避免了術中淚點豁開，以盡可能避免阻芯移位完全進入淚道。此手術方式可能出現(xiàn)的并發(fā)癥為阻芯的脫落和移位。如果在早期發(fā)生脫落，阻芯的屏障作用消失，淚點可能會由于創(chuàng)面愈合、瘢痕增生出現(xiàn)再次狹窄或者閉鎖而導致手術失敗。如果淚小管阻芯發(fā)生移位進入淚道，則有可能出現(xiàn)淚道阻塞、繼發(fā)感染、肉芽腫等較為嚴重的并發(fā)癥。

本組病例中，有效率達98%，手術早期患者溢淚癥狀即明顯改善。所出現(xiàn)的術后并發(fā)癥部分與患者自身保護不當有關，且影響較小。淚小管阻芯脫出患者后期雖然淚點輕度狹窄，并未出現(xiàn)明顯溢淚癥狀，說明阻芯對組織愈合起到了干預作用。淚小管阻芯移位進入淚小管患者分析原因與揉眼或者縫線固定阻芯桿部位置有關，后期病例我們將縫合部位適當遠離阻芯頭部，以減少向下的拉力，同時囑患者避免揉眼或者按壓內眼角，避免了同類情況的發(fā)生。提示我們今后工作中對手術后患者要加強宣教及護理指導，以降低淚小管阻芯脫出的情況。

綜上所述，淚點成形聯(lián)合淚小管阻芯置入術治療淚點狹窄或者閉鎖具有操作簡單、損傷小、手術時間短、對淚道干擾輕、手術成功率高、患者花費少的優(yōu)點，是一種安全有效的方法。