大黃穴位貼敷聯(lián)合奧美拉唑鈉預(yù)防骨折患者應(yīng)激性黏膜病變的護(hù)理研究*

胡克萍 陳惠雅 羅恩寧

應(yīng)激性黏膜病變（stress related mucosal disease，SRMD）又稱應(yīng)激性潰瘍，指機(jī)體在嚴(yán)重創(chuàng)傷、復(fù)雜手術(shù)、危重疾病等嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生的急性消化道黏膜糜爛、潰瘍、出血等病變，嚴(yán)重者可致消化道穿孔使患者全身情況進(jìn)一步惡化[1]。研究發(fā)現(xiàn)80%的嚴(yán)重創(chuàng)傷或大手術(shù)后患者都有急性胃黏膜病變[2]。目前針對(duì)SRMD多采用預(yù)防性用藥，臨床廣泛使用抑酸藥，但西藥作用途徑單一，且副作用多。擬選取本院骨科2018年6月-2019年6月100例患者，采用大黃穴位貼敷聯(lián)合奧美拉唑鈉用于預(yù)防骨折患者SRMD，通過西醫(yī)治療及中醫(yī)特色技術(shù)結(jié)合預(yù)防方案，緩解患者癥狀，迅速改變胃內(nèi)酸性環(huán)境，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)，保護(hù)胃黏膜屏障，為骨折SRMD患者探尋一種安全、有效、副作用少的中醫(yī)特色護(hù)理方案?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月-2019年6月本院骨科患者100例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷[3]。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①消化性潰瘍、消化道機(jī)械傷、口腔出血等疾?。虎诎橄嚓P(guān)藥物過敏史；③原有凝血功能障礙病史；④合并腦、心、肝、腎等嚴(yán)重器官性疾病；⑤不配合本研究者。（3）剔除標(biāo)準(zhǔn)：①未按護(hù)理方案開展治療；②依從性差、發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)事件、發(fā)生并發(fā)癥或特殊生理變化等，不宜繼續(xù)接受試驗(yàn)者；③因個(gè)人原因未能完成治療者。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各50例?；颊呒凹覍僦橥獠⒑炇鹜鈺?，該研究已經(jīng)過醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 基礎(chǔ)治療 兩組患者均給予注射用奧美拉唑鈉（生產(chǎn)廠家：江蘇奧賽康藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20059053，規(guī)格：40 mg）靜脈滴注，40 mg/次，1次/d，臨用前將10 mL專用溶劑注入凍干粉小瓶內(nèi)，溶解后及時(shí)加入0.9%氯化鈉注射液100 mL中稀釋后進(jìn)行靜脈滴注，滴注時(shí)間不得少于20 min，4 h內(nèi)用完；治療時(shí)間為7 d。

1.2.2 對(duì)照組 患者臥床休息，進(jìn)行病情觀察、監(jiān)測生命體征、飲食調(diào)護(hù)、功能指導(dǎo)等常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理。

1.2.3 觀察組 在對(duì)照組常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理上配合大黃穴位貼敷療法。具體操作如下，大黃用姜汁調(diào)糊，穴位貼敷于足三里、中脘、脾俞、胃俞、梁門，1次/d，每天早中晚各進(jìn)行1次穴位按壓，按壓時(shí)間為3 min，以感到穴位局部酸脹麻“得氣”為度。（1）穴位貼敷療法介紹：向患者介紹大黃穴位貼敷技術(shù)方法、作用及可能出現(xiàn)的癥狀。（2）皮膚護(hù)理：用鹽水棉球清潔穴位貼敷局部皮膚，避免出汗，在穴位貼敷過程，局部皮膚出現(xiàn)皮疹者，給予本院制劑渭良傷科油外涂，病情重者停止穴位貼敷；如局部皮膚出現(xiàn)水皰，停止穴位貼敷，用無菌注射器抽去皰內(nèi)液體，覆蓋消毒黃水紗（本院制劑），保持干潔，防止感染，情況嚴(yán)重者暫停該研究，退出觀察組。（3）情志疏導(dǎo)：骨折患者因擔(dān)心骨折預(yù)后、手術(shù)及術(shù)后康復(fù)，產(chǎn)生焦慮、沮喪等不良情緒，根據(jù)患者的心理狀況實(shí)施情志疏導(dǎo)，講解病情，減少思想顧慮，以提高依從性。（4）飲食調(diào)護(hù)：指導(dǎo)清淡飲食，添加高蛋白及富營養(yǎng)，易消化之品，同時(shí)根據(jù)骨折三期飲食進(jìn)行指導(dǎo)，早期宜活血化瘀，消腫止痛，添加田七田雞湯，木耳瘦肉湯，并通過辨證施膳，添加健脾益胃之品，避免辛辣肥甘厚膩，戒煙酒，慎起居，減少疼痛、噪音等刺激。（5）護(hù)理工作安排及分工：分A、P、N三班，每班設(shè)責(zé)任護(hù)士，由A班責(zé)任護(hù)士執(zhí)行貼敷并指導(dǎo)按壓方法及頻率，P、N班責(zé)任護(hù)士檢查掌握及執(zhí)行情況，自設(shè)表格并記錄情況。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 隱血試驗(yàn) 利用AB液法檢測糞便隱血試驗(yàn)，比較兩組患者干預(yù)前后隱血試驗(yàn)陽性情況。

1.3.2 胃腸激素 留取兩組患者晨起空腹靜脈血，采用放射免疫測定法測定兩組干預(yù)前后血清胃泌素（gastrin，GAS）水平[4]。

1.3.3 觀察兩組干預(yù)后患者SRMD發(fā)生情況 SRMD的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考陳灝珠等[5]主編《內(nèi)科學(xué)》有關(guān)內(nèi)容擬定：內(nèi)鏡檢查為診斷SRMD可靠方法，鏡下多表現(xiàn)為黏膜糜爛、潰瘍表現(xiàn)，深度可及黏膜下、肌層和漿膜層。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男35例，女15例；年齡15～63歲，平均（53.87±9.81）歲。觀察組男33例，女17例；年齡16～62歲，平均（54.01±9.66）歲。兩組患者的性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組干預(yù)前后隱血試驗(yàn)陽性率比較 干預(yù)前，兩組隱血試驗(yàn)均為陰性，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，觀察組的隱血試驗(yàn)陽性率4.00%，明顯低對(duì)照組的22.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后隱血試驗(yàn)陽性率比較 例（%）

2.3 兩組干預(yù)前后血清GAS水平比較 干預(yù)前，兩組GAS水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組GAS水平均較干預(yù)前明顯降低，且觀察組GAS水平明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后血清GAS水平比較[pg/mL，（±s）]

表2 兩組干預(yù)前后血清GAS水平比較[pg/mL，（±s）]

*與干預(yù)前比較，P<0.05；#與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.4 兩組干預(yù)后SRMD發(fā)生情況比較 干預(yù)后，觀察組SRMD發(fā)生率2.00%（1/50），明顯低于對(duì)照組20.00%（10/50），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

SRMD，中醫(yī)屬于“胃痛”“胃脘痛”“嘔吐”范疇，主要是由寒邪客胃、飲食傷胃、肝氣犯胃、脾胃虛弱、氣滯血瘀等病因引起[6]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，胃內(nèi)環(huán)境惡化、胃黏膜損傷是胃病的主要發(fā)病機(jī)制[7-8]。骨科SRMD呈逐年上升趨勢，好發(fā)在嚴(yán)重創(chuàng)傷，大手術(shù)（時(shí)間>3 h）、感染、休克后等嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)情況下[9]，有研究表明，其創(chuàng)傷越重，SRMD發(fā)生率越高，預(yù)后越差[10]。發(fā)病時(shí)出現(xiàn)胃、十二指腸黏膜的急性病變，主要表現(xiàn)為胃、十二指腸黏膜糜爛、淺潰瘍、滲血等，由于胃腸道微循環(huán)缺血，繼而黏膜水腫、淤血、糜爛從而導(dǎo)致潰瘍，嚴(yán)重時(shí)可引起大出血，應(yīng)激性潰瘍出血病死率較高，若不采取及時(shí)的治療，會(huì)由出血引起休克，嚴(yán)重威脅患者的生命。因此對(duì)創(chuàng)傷骨科患者及時(shí)發(fā)現(xiàn)SRMD，采取相應(yīng)的預(yù)防性治療方案，對(duì)搶救患者生命，減輕患者痛苦，降低醫(yī)療費(fèi)用具有重大意義。

國內(nèi)外指南或?qū)＜医ㄗh，在預(yù)防SRMD發(fā)生首選PPIs，奧美拉唑鈉是質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）[11]，研究表明在預(yù)防SRMD療效中，PPIs優(yōu)于H2RA或前列腺素[12]；同時(shí)PPIs比H2RA更能持續(xù)穩(wěn)定的升高胃內(nèi)pH，降低SRMD相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)[13]。PPIs主要是通過抑制胃壁細(xì)胞H+-K+-ATP酶阻斷胃酸分泌，同時(shí)通過抑制胃泌素分泌調(diào)節(jié)胃腸動(dòng)力，是目前最有效的胃酸分泌抑制劑和抗?jié)兯幬?，也是治療SRMD以提高胃內(nèi)pH值為特點(diǎn)的臨床一線抑酸藥[14]。觀察組在使用奧美拉唑鈉靜脈滴注基礎(chǔ)上，采用中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)療法大黃穴位貼敷，該護(hù)理技術(shù)從多靶點(diǎn)、多層次調(diào)節(jié)預(yù)防SRMD，共同作用，以達(dá)到增加胃黏膜血流量，改善胃黏膜微循環(huán)障礙[15]。大黃味苦、性寒，歸脾、胃、大腸、肝經(jīng)，具有涼血祛瘀，清熱利濕的作用，而且還可以達(dá)到攻下瀉火之效[16]。既往動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，大黃可通過改善胃黏膜血流、促進(jìn)血清胃泌素分泌、提高組織CAT、SOD水平，有利于預(yù)防SRMD[17]。穴位貼敷通過藥物、腧穴及經(jīng)絡(luò)的共同作用，達(dá)到“與內(nèi)治并行，而能補(bǔ)內(nèi)治之不及”功效，超越一般給藥的獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)，彌補(bǔ)藥物內(nèi)治的不足，無針及藥物之苦，提高了藥物的生物利用度[18]。大黃研末用姜汁調(diào)糊，姜汁作為促進(jìn)透皮吸收的“引經(jīng)藥”。本研究選用足三里，主健脾理氣，所謂“肚腹三里留”，是調(diào)節(jié)胃腸疾病的常用穴位；中脘，胃之募，腑之會(huì)，和胃健脾，主疏利中焦氣機(jī)；脾俞，脾氣轉(zhuǎn)輸于背部的穴位，乃治脾要穴；胃俞，胃氣轉(zhuǎn)輸于背部的穴位，乃治胃要穴；梁門，乃飲食出入胃腑之門戶，主和胃理氣，健脾調(diào)中。共奏攻積導(dǎo)滯、行氣通絡(luò)、祛瘀通經(jīng)之功，通過眾穴貼敷，藥穴合用互補(bǔ)，達(dá)到疏通臟腑經(jīng)脈、下氣降逆、疏導(dǎo)腸腑氣機(jī)之效。

本研究結(jié)果示，大黃穴位貼敷聯(lián)合奧美拉唑鈉預(yù)防骨折患者SRMD，能降低隱血試驗(yàn)陽性率和GAS水平，進(jìn)而有效降低SRMD發(fā)生率。對(duì)照組采用基礎(chǔ)護(hù)理配合奧美拉唑鈉靜脈滴注，其臨床療效與既往文獻(xiàn)[19-20]報(bào)道相似。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，加用大黃穴位貼敷，預(yù)防效果優(yōu)于對(duì)照組。這表明大黃穴位貼敷聯(lián)合奧美拉唑鈉護(hù)理方案能夠通過抑制胃酸分泌，增加胃黏膜血流量，對(duì)胃黏膜起到修復(fù)、保護(hù)胃黏膜的作用；同時(shí)，在護(hù)理開始前，護(hù)理人員向患者及家屬介紹了穴位貼敷技術(shù)的目的，操作相關(guān)注意事項(xiàng)及無痛、無副作用效果，耐心解答了患者及家屬的疑問，關(guān)注患者在治療過程中出現(xiàn)的情緒，并根據(jù)中醫(yī)七情制勝法，有的放矢地進(jìn)行情緒疏導(dǎo)，提高患者的認(rèn)知及減輕心理負(fù)擔(dān)；根據(jù)骨折三期早期宜活血化瘀消腫止痛，進(jìn)行飲食辨證施膳，改善患者的胃口，同時(shí)加強(qiáng)傷肢功能鍛煉及肢體功能位擺放，減輕肢體腫脹與疼痛等，緩解軀體不適，體現(xiàn)了護(hù)理人員的專業(yè)水平，增進(jìn)了患者對(duì)護(hù)理人員的信心；使用大黃穴位貼敷后，患者住院期間保持大便通暢，利于糞便的采集，同時(shí)保持腑氣通暢，避免用力排便，預(yù)防了加重出血或再出血，大大提高了患者的舒適度；同時(shí)三班合理安排責(zé)任護(hù)士進(jìn)行有效跟蹤監(jiān)督患者任務(wù)完成情況，使患者遇到問題及時(shí)處理，保證研究有序進(jìn)行，提高患者的依從性，從而更有效控制病情。

大黃穴位貼敷聯(lián)合奧美拉唑鈉預(yù)防骨折患者SRMD，在保證療效的基礎(chǔ)上，充分利用中醫(yī)中藥特色技術(shù)護(hù)理，通過多靶向、多途徑、多通道整體調(diào)節(jié)發(fā)揮作用，及時(shí)緩解SRMD骨折患者引起的不適，迅速改變胃內(nèi)酸性環(huán)境，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)，保護(hù)胃黏膜屏障，防治并濟(jì)，解決目前SRMD治療過程單一西藥，為臨床應(yīng)用拓展思路，具有良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。