改良性奧馬哈系統(tǒng)在糖尿病患者自我血糖監(jiān)測行為管理中的應用*

魏春蓮 劉少琴 冼綺云 林淑芬 譚碧娟 張潔

糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）為臨床常見機體糖代謝功能發(fā)生紊亂的內分泌系統(tǒng)性疾病，約95%為2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM），目前尚不能完全治愈，常需在給予胰島素等降糖藥物基礎上配合飲食、運動等進行綜合治療[1]。研究顯示，DM相關并發(fā)癥具有較高的致殘率及致死率，而良好的血糖控制可有效避免并發(fā)癥的發(fā)生，進而提高患者生活質量[2]。常規(guī)護理中患者處于被動狀態(tài)，治療依從性較低，且護理人員對其自我血糖監(jiān)測能力的培養(yǎng)不夠重視，以致出院后患者的血糖水平無法得到有效改善，不利于預后[3]。因此，科學合理的管理方式對DM患者的治療及康復具有重要意義，奧馬哈系統(tǒng)是北美護理協(xié)會認可的國際標準化護理語言之一，該系統(tǒng)主要通過記錄和分析患者的臨床資料，進而設計個體化護理方案，提高臨床護理干預措施的有效性及患者治療依從性，既往相關研究證實其可有效提高DM患者的自我管理能力[4]。本院根據(jù)本市的實際醫(yī)療環(huán)境，利用專業(yè)康復醫(yī)師及護理人員等組成的健康管理團隊，在參考以往研究的基礎上應用改良性奧馬哈系統(tǒng)，旨在探究改良性奧馬哈系統(tǒng)在DM患者自我血糖監(jiān)測行為管理中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法選取2019年1-12月于本院接受治療的84例DM患者，納入標準：（1）符合《內科學》第6版中T2DM相關診斷標準[5]；（2）會使用手機微信軟件者（3）年齡36～59歲；（4）無意識障礙、無精神病史，具有完全的認知和行為能力；（5）在本地居住≥6個月以上。排除標準：（1）伴有顱腦惡性腫瘤者；（2）合并嚴重心腎肝器官病變者；（3）合并DM引起的各種嚴重并發(fā)癥者；（4）嚴重白內障或失明者；（5）妊娠或哺乳期婦女。按隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組與對照組，各42例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 對照組給予常規(guī)護理。入院第1天給予資料評估，配合?？茩z查，隨后給予飲食、運動、用藥等方面的指導，包括制定飲食食譜、講解運動技巧、介紹血糖監(jiān)測的重要性及實施方法等，對存在DM足高風險的患者給予相關知識講解，出院后按出院1周、1個月、3個月、6個月進行隨訪，并督促患者定期復診。觀察組在對照組基礎上給予改良性奧馬哈系統(tǒng)干預。（1）建立管理小組。團隊成員包括管理經驗豐富的護士長2名，內分泌科護士4名，廣東省糖尿病?？谱o士1名，內分泌科主任1名，檢驗科副主任1名，護理部主任1名，共同參與護理指導?？剖?次/周定期開展奧馬哈系統(tǒng)專業(yè)培訓，以便全體護理人員均能完全掌握奧馬哈系統(tǒng)管理實施方法，并參考國內外有關奧馬哈系統(tǒng)在DM患者康復護理中的研究報道，共同制定護理計劃。（2）護理實施時間。在患者住院期間的第1天、出院前1 d和出院后1周、1個月、3個月、6個月共六個時間段采用奧馬哈系統(tǒng)進行問題分類評估并采用Liket 5級數(shù)字測表法進行成效評分，針對患者的健康問題擬定護理措施的優(yōu)先順序進行干預，并組建微信群隨時了解患者存在問題給予解決。（3）奧馬哈系統(tǒng)評估標準。通過頭腦風暴、查閱文獻、分析以往經典案例等方式，尋找影響DM患者自我血糖監(jiān)測所存在的問題，主要涉及環(huán)境問題、社會心理問題、生理問題、健康行為問題4大范疇。參考劉艷飛等[6]學者制定的干預量表進行改進，以本院實際情況為基礎，制定問題分類評估表、干預方案、成效評分量表。問題分類評估內容中環(huán)境問題包括收入；社會心理問題包括社會資源、疏忽；生理問題包括視力、認知、疼痛；健康行為包括健康照顧督導。隨后根據(jù)DM患者自我血糖監(jiān)測的主要問題評估制定相應的干預的措施，干預措施按教育、指導和咨詢，治療和程序，個案管理，監(jiān)測4方面制定。成效評分量表從CBS 3方面進行評估，“C”（cognition）代表認知：缺乏認知1分，少許認知2分，基本認知3分，足夠認知4分，認知5分?！癇”（behavior）代表行為，不恰當1分，甚少恰當2分，間有恰當3分，通常恰當4分，一貫恰當5分。“S”（status）代表狀況，癥狀體征極嚴重1分，癥狀體征嚴重2分，癥狀體征中度3分，癥狀體征輕微4分，癥狀體征沒有5分，共7個條目組成，總分為35分，分數(shù)越高代表自我血糖監(jiān)測管理能力越好，依從性越高。（4）針對性干預措施。收入：可對經濟困難者制定長期的收入和消費計劃，尋求政府醫(yī)療或社會求助或其他可行的方法，如免費或優(yōu)惠的診療途徑。社會資源：講解醫(yī)療保健的內容及意義、制定醫(yī)療計劃、尋求家庭、社區(qū)或志愿者幫助解決問題。疏忽：向患者家屬介紹講解患者所需的情感支持及健康照顧內容、意義和照顧技巧，并鼓勵患者與家屬或照顧者溝通，積極尋求家庭或社區(qū)資源。視力：可輔助使用輔助器，如眼鏡，或控制影響視力的健康指標，如血壓、血脂、血糖，告知其日常應保證光線充足下完成工作，必要時可尋求眼科醫(yī)師治療。認知：護理人員需講解血糖監(jiān)測的重要性及技能指導，告知其各種常見的血糖儀的使用方法及維護方法，并鼓勵照顧者參與學習測血糖技能，還可囑咐患者利用網(wǎng)絡資源了解DM相關知識等。疼痛：指導患者正確的深呼吸、正念想象、音樂療法等的方法，鼓勵患者克服心理障礙的同時多與照顧者進行溝通，以宣泄心中的負性情緒。健康督導：需告知患者常規(guī)和預防性醫(yī)療保健項目內容及意義，使其學會辨別應及時就診的癥狀，必要時可咨詢醫(yī)師或治療師，協(xié)調治療計劃，或尋求社區(qū)或政府溝通，協(xié)調健康照顧資源，還可尋求家人、朋友、鄰居、志愿者、社區(qū)工作人員的幫助。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）血糖控制水平。于入院時與出院后6個月，抽取兩組空腹肘靜脈血4 mL，靜置20 min后分離血清，放于冰箱中待檢測。采用ELISA法測定空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）及餐后2 h血糖（2 h postprandial blood glucose，2 h PBG）水平，己糖激酶試劑盒由上?？迫A生物工程股份有限公司提供；采用高效液相色譜法測定糖化血紅蛋白（HbA1c）水平，試劑盒由日本愛科來醫(yī)療科技有限公司提供，所有操作均嚴格按說明書實施。（2）負性情緒。于入院時與出院后6個月，采用狀態(tài)特質焦慮量表（state-trait anxiety inventory，STAI）與貝克抑郁問卷（Beck’s depression inventory，BDI）評估兩組焦慮與抑郁情緒。STAI分為狀態(tài)焦慮分量表（S-AI）和特質焦慮分量表（T-AI）兩部分，共40個條目，S-AI為第一部分，包含1～20項，評分1～4分；T-AI為第二部分，包含21～40項，評分1～4分，得分越高代表焦慮情緒越嚴重[7]。BDI包括21條目，評分0～3分，得分<15分即為正常，15～25分為輕度抑郁，26～35分為中度抑郁，而≥36分為重度抑郁[8]。（3）自我管理能力。于入院時與出院后6個月，通過糖尿病自我管理行為量表（summary of diabetes self care activities，SDSCA）評估兩組自我管理能力，該量表包含普通飲食、特殊飲食、運動鍛煉、血糖監(jiān)測、足部護理、合理用藥6個維度，共11個條目，每個條目0～7分，總分0～77分，分數(shù)越高代表患者自我管理能力越強[9]。（4）生活質量。于入院時與出院后6個月，采用糖尿病患者生活質量特異性量表（diabetes specific quality of life scale，DSQL）評估兩組生活質量，該量表涵蓋生理、心理、社會關系、治療4個維度，共27個條目，采用Likert 5級評分，評分越低表示生活質量越好[10]。（5）干預過程中低血糖事件發(fā)生情況。即出現(xiàn)低血糖癥狀，且FBG水平檢測<3.3 mmol/L。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男26例，女16例，年齡36～59歲，平均（47.52±2.17）歲，病程1～5年，平均（3.41±0.72）年；對照組男24例，女18例，年齡36-59歲，平均（48.21±3.14）歲，病程1～6年，平均病程（3.56±0.85）年。兩組患者一般臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組入院時與出院后6個月血糖控制水平比較 入院時，兩組FPG、2 h PBG及HbA1c比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；出院后6個月，兩組FPG、2 h PBG及HbA1c均低于入院時，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組入院時與出院后6個月負性情緒比較 入院時，兩組STAI中各分量表評分及BDI評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；出院后6個月，兩組STAI中各分量表評分及BDI評分均低于入院時，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組入院時與出院后6個月自我管理能力比較 入院時，兩組SDSCA評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；出院后6個月，兩組SDSCA評分均高于入院時，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表1 兩組入院時與出院后6個月血糖控制水平比較（±s）

表1 兩組入院時與出院后6個月血糖控制水平比較（±s）

*與入院時比較，P<0.05；#與對照組比較，P<0.05。

表2 兩組入院時與出院后6個月STAI與BDI評分比較[分，（±s）]

表2 兩組入院時與出院后6個月STAI與BDI評分比較[分，（±s）]

*與入院時比較，P<0.05；#與對照組比較，P<0.05。

表3 兩組入院時與出院后6個月SDSCA評分比較[分，（±s）]

表3 兩組入院時與出院后6個月SDSCA評分比較[分，（±s）]

2.5 兩組入院時與出院后6個月生活質量比較 入院時，兩組DSQL中各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；出院后6個月，兩組DSQL中各維度評分均低于入院時，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組入院時與出院后6個月DSQL評分比較[分，（±s）]

表4 兩組入院時與出院后6個月DSQL評分比較[分，（±s）]

*與入院時比較，P<0.05；#與對照組比較，P<0.05。

2.6 兩組干預過程中低血糖事件發(fā)生情況比較 干預過程中，觀察組出現(xiàn)2例低血糖事件，發(fā)生率為4.76%（2/42）；對照組出現(xiàn)8例低血糖事件，發(fā)生率為19.05%（8/42），觀察組低血糖事件發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.086，P=0.043）。

3 討論

DM是一種臨床上常見的機體糖代謝功能發(fā)生紊亂的內分泌系統(tǒng)性疾病，早期通常無明顯異常表現(xiàn)，患者本人無患病感，故多數(shù)T2DM患者在出現(xiàn)多飲、多食、多尿等明顯癥狀時就診[11]。由于T2DM患者的病情、生活環(huán)境等方面情況不同，治療方案也相應存在差異。雖然胰島素對DM控制效果良好，但多數(shù)DM患者需長期或者終身接受胰島素治療，患者出院后可能因忽視后續(xù)治療重要性而自行中斷治療，或因害怕疾病復發(fā)、胰島素的長期使用等情況產生負性情緒，影響恢復效果[12]?；诖?，臨床認為DM的治療不僅僅是通過藥物，自我血糖監(jiān)測同樣是DM管理的重要手段之一。通過血糖監(jiān)測不僅可及時了解患者血糖變化情況，從而有助于糾正其惡性飲食及不良的生活方式，且還可有助于醫(yī)師對治療方案的及時調整，幫助患者更好地了解自身疾病狀態(tài)，促進其積極參與DM管理，按需調整行為及藥物干預、及時向醫(yī)務工作者咨詢，從而提高其治療的依從性。

相關研究顯示，現(xiàn)臨床門診DM患者僅23%可按醫(yī)囑進行家庭血糖測定，究其根本可能是因為現(xiàn)實中大部分DM患者因血糖監(jiān)測費用過高、自我血糖監(jiān)測技能教育缺乏、自我血糖監(jiān)測重要性認知不足等原因致使對自我監(jiān)測的重視明顯不足，使血糖控制并不理想[13]。而奧馬哈系統(tǒng)是北美護理協(xié)會認可的國際標準化護理語言之一，主要用以記錄和分析患者的臨床資料，包括4大領域，42個問題分類，76個干預措施，從而簡化護理工作，培養(yǎng)應用護理程序，解決護理問題的科學思維方式，開展有效、連續(xù)、循征的護理實踐工作模式[14]。本研究在以往研究的基礎上結合本院實際情況應用改良性奧馬哈系統(tǒng)對DM患者的收入、視力、認知等進行評估，分析患者對自我血糖監(jiān)測的管理能力，根據(jù)評估的問題從健康教育、治療規(guī)程、個案護理、監(jiān)督4個方面選擇適合的干預措施，以此提高DM患者自我血糖監(jiān)測管理能力及家屬的重視度。

耿鳳琴等[15]在T2DM患者負面情緒的調查研究中發(fā)現(xiàn)，存在59%的患者伴有一定抑郁狀態(tài)，且對其血糖代謝與病情轉歸均存在嚴重影響。本研究結果顯示，觀察組干預后的血糖水平得到更為明顯的控制，且負性情緒同樣顯著降低，分析原因，可能是因為DM長期控制不佳，患者對疾病治療無望所帶來的消極情緒，又或是治療時間長、醫(yī)療費用高昂、家庭不支持對其造成一定經濟負擔及精神壓力，且DM病程長、變化復雜及對視網(wǎng)膜長期的影響，多數(shù)患者治療后亦存在擔憂、恐懼等心理，進而出現(xiàn)一定程度的負性情緒。抑郁情緒可促進體內皮質醇及生長激素大量分泌，進而促進糖異生，升高血糖，有研究顯示，長期抑郁狀態(tài)對“下丘腦-垂體-靶腺軸”產生一定刺激作用，進而加快激素形成，最終導致血糖水平居高不下[16]。因此，奧馬哈系統(tǒng)干預模式通過對患者進行個體化病情分析，并將其社會心理問題作為主要干預范疇，給予針對性心理疏導，將有限的醫(yī)療資源著重分配于內心沖突激烈、病情危重的患者，進而有利于總體心理狀態(tài)的有效改善。該護理模式整體為一個循環(huán)，實現(xiàn)“以患者為中心”的護理理念，幫助患者尋找心理支持及社會資源的同時，結合家屬及照顧者的有效行為，最大程度上給予患者正面影響，改善其負性情緒的同時，提高治療依從性，最終有利于其血糖水平的良好控制[17-19]。

隨著醫(yī)療服務行業(yè)的不斷發(fā)展與進步，現(xiàn)臨床護理工作的重點不再是單純輔助控制病情，還需重視患者康復過程中的生活質量情況。本研究結果顯示，觀察組干預后的自我管理能力及生活質量得到顯著提高，且康復過程中低血糖事件發(fā)生率更低，分析原因，可能是因為改良性奧馬哈系統(tǒng)不僅考慮到DM患者的自身因素，給予針對性護理，通過提高健康知識宣教、飲食指導、運動康復訓練等管理頻率，進而直接提高患者的重視度及配合度，有利于自我管理能力的改善，提高其識別健康行為的能力，降低低血糖事件發(fā)生率。該模式較常規(guī)護理對護理人員的專業(yè)水平存在更高要求，通過專業(yè)培訓，一方面提供系統(tǒng)化護理措施，降低護理人員工作壓力，另一方面提高護理質量，有利于患者病情的恢復，進而全方位改善其生活質量。

綜上所述，改良性奧馬哈系統(tǒng)可明顯改善DM患者的血糖水平，降低其負性情緒的同時提高自我管理能力，從而綜合性提高患者生活質量，降低低血糖事件發(fā)生率，有利于病情轉歸，值得臨床推廣。