ICU鮑曼不動(dòng)桿菌院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素和耐藥性分析*

潘成明 張宇 曾釗宇 駱恒芳

ICU收治的是重癥患者，病情復(fù)雜，住院期間又會(huì)接受手術(shù)、氣管插管等侵入性操作的治療，在此期間防控發(fā)生院內(nèi)感染是患者能否順利康復(fù)的重點(diǎn)。在院內(nèi)感染中，鮑曼不動(dòng)桿菌的分離率和耐藥率逐年升高，已成為重癥監(jiān)護(hù)病房院內(nèi)感染的主要致病菌[1-3]。為了防止鮑曼不動(dòng)桿菌院內(nèi)感染的發(fā)生和流行，抑制其耐藥率的上升，指導(dǎo)臨床院感防控和合理用藥，現(xiàn)收集本院2017年1-6月ICU患者的病例資料進(jìn)行回顧性分析，探討ICU患者發(fā)生鮑曼不動(dòng)桿菌院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素和其耐藥性特征，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1-6月本院ICU收治的967例患者的病例資料進(jìn)行回顧性分析，將其中72例發(fā)生鮑曼不動(dòng)桿菌院內(nèi)感染的患者作為病例組，另選取72例未發(fā)生院內(nèi)感染的患者作為對(duì)照組。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 回顧性查閱兩組病例資料，比較兩組入住ICU時(shí)間、白蛋白、昏迷[格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）<8分）]、1個(gè)月內(nèi)手術(shù)、1周以上廣譜抗菌藥物暴露、使用激素、進(jìn)行人工氣道/機(jī)械通氣、輸血史及留置尿管情況。

1.2.2 標(biāo)本采集和細(xì)菌鑒定 采集患者痰液、尿液、血液、傷口分泌物、引流液等標(biāo)本后及時(shí)送檢，細(xì)菌室按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》（第3版）進(jìn)行涂片、培養(yǎng)以及鑒定，同一患者相同部位培養(yǎng)出相同菌株，只記錄首次菌株。

1.2.3 細(xì)菌藥敏試驗(yàn) 采用西門子全自動(dòng)分析儀配套藥敏MIC法，部分藥敏按照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)2012推薦的K-B紙片擴(kuò)散法進(jìn)行，質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922和銅綠假單胞菌ATCC27853。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素采用logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ICU鮑曼不動(dòng)桿菌院內(nèi)感染發(fā)生率及陽(yáng)性標(biāo)本檢出分布情況 本院967例ICU患者中有72例發(fā)生鮑曼不動(dòng)桿菌院內(nèi)感染，感染率為7.45%。72例陽(yáng)性標(biāo)本中痰液檢出率最高（80.6%），其次是尿液（9.7%）。見表1。

表1 陽(yáng)性標(biāo)本檢出分布情況

2.2 兩組一般資料比較及ICU鮑曼不動(dòng)桿菌院內(nèi)感染單因素分析 兩組性別、年齡、白蛋白<25 g/L、昏迷、1個(gè)月內(nèi)手術(shù)、使用激素、輸血史及留置尿管人數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組入住ICU時(shí)間≥7 d、1周以上廣譜抗菌藥物暴露及進(jìn)行人工氣道/機(jī)械通氣的人數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 ICU鮑曼不動(dòng)桿菌院內(nèi)感染多因素分析 入住ICU時(shí)間≥7 d、1周以上廣譜抗菌藥物暴露、進(jìn)行人工氣道/機(jī)械通氣為ICU鮑曼不動(dòng)桿菌院內(nèi)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），見表3。

2.4 72株鮑曼不動(dòng)桿菌藥敏結(jié)果 鮑曼不動(dòng)桿菌除對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率在70%以上外，對(duì)氨基糖苷類、青霉素類、大多數(shù)頭孢類、碳青霉烯類和氟喹諾酮類抗菌藥物耐藥率均在90%以上；對(duì)四環(huán)素類的替加環(huán)素耐藥率最低（2.78%），其次為米諾環(huán)素（16.67%）。見表4。

表2 兩組一般資料比較及ICU鮑曼不動(dòng)桿菌院內(nèi)感染單因素分析 例

表2（續(xù)）

表3 ICU鮑曼不動(dòng)桿菌院內(nèi)感染多因素分析

表4 72株鮑曼不動(dòng)桿菌藥敏結(jié)果 例（%）

3 討論

鮑曼不動(dòng)桿菌是條件致病菌，在自然界分布廣泛，正常人體口腔黏膜、呼吸道、消化道、泌尿生殖道及醫(yī)院環(huán)境中均可檢測(cè)到鮑曼不動(dòng)桿菌的存在，在機(jī)體抵抗力下降、免疫力缺損及抗生素的選擇壓力下，鮑曼不動(dòng)桿菌極易優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)，成為致病菌[4-6]。隨著抗生素的大量使用，近年來其分離率不斷上升，敏感率不斷下降，多重耐藥、泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的急劇增多[7-9]。患者一旦感染鮑曼不動(dòng)桿菌，可以選擇的有效抗生素種類很少，影響患者原發(fā)病的治療和預(yù)后，使患者病情更加嚴(yán)峻，康復(fù)更加困難，病死率增加，給臨床抗感染治療提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)[10-12]。因此，對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌院內(nèi)感染危險(xiǎn)因素和耐藥情況的探討至關(guān)重要，通過有效干預(yù)患者的早期治療，減少鮑曼不動(dòng)桿菌感染機(jī)會(huì)。

本研究顯示，本院ICU感染鮑曼不動(dòng)桿菌患者分離的標(biāo)本主要為痰液，占陽(yáng)性標(biāo)本的80.6%，說明鮑曼不動(dòng)桿菌主要為下呼吸道感染，其原因可能為ICU患者病情危重，大部分患者需要機(jī)械通氣和氣道清理，導(dǎo)致患者下呼吸道感染率高于其他部位[13-15]。本研究結(jié)果顯示，鮑曼不動(dòng)桿菌除對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率在70%以上外，對(duì)氨基糖苷類、青霉素類、大多數(shù)頭孢類、碳青霉烯類和氟喹諾酮類抗菌藥物耐藥率均在90%以上，對(duì)米諾環(huán)素和替加環(huán)素耐藥率較低，臨床應(yīng)結(jié)合藥敏結(jié)果，科學(xué)合理選擇鮑曼不動(dòng)桿菌防治專家共識(shí)推薦的多聯(lián)抗生素，提高救治成功率。

本研究結(jié)果顯示，入住ICU時(shí)間≥7 d、1周以上廣譜抗菌藥物暴露、進(jìn)行人工氣道/機(jī)械通氣為ICU鮑曼不動(dòng)桿菌院內(nèi)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。入住時(shí)間長(zhǎng)的患者病情危重，短時(shí)難以康復(fù)，隨著入住時(shí)間延長(zhǎng)，患者免疫力、營(yíng)養(yǎng)水平和活動(dòng)能力等均出現(xiàn)不同程度的下降，增加了感染風(fēng)險(xiǎn)，且被動(dòng)接觸醫(yī)務(wù)人員的時(shí)間延長(zhǎng)也增加了患者院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)[16-18]；另外鮑曼不動(dòng)桿菌是ICU院內(nèi)感染的主要病源菌，病床、衣物、空氣、同病房其他患者等環(huán)境因素都可能成為傳染源，住院時(shí)間延長(zhǎng)必然增加患者感染的風(fēng)險(xiǎn)[19]。ICU患者病情危重，需在藥敏結(jié)果前根據(jù)經(jīng)驗(yàn)使用多種聯(lián)合抗生素，加上細(xì)菌耐藥性的變遷，導(dǎo)致抗生素使用時(shí)間延長(zhǎng)；廣譜抗生素的長(zhǎng)期使用導(dǎo)致患者體內(nèi)正常菌群失調(diào)，鮑曼不動(dòng)桿菌等條件致病菌在抗生素的條件選擇下耐藥菌株優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)，發(fā)生難以控制的嚴(yán)重感染[20]。ICU患者在接受人工氣道和機(jī)械通氣操作時(shí)可發(fā)生呼吸道黏膜與氣管受損，破壞了正常防御系統(tǒng)；口咽部定植的和外源性鮑曼不動(dòng)桿菌容易隨插管等操作侵入下呼吸道而致??；另外呼吸機(jī)容易受到鮑曼不動(dòng)桿菌定植污染，被污染的呼吸機(jī)成為患者交叉?zhèn)魅镜闹匾緩剑瑢?dǎo)致使用呼吸機(jī)的患者極易發(fā)生鮑曼不動(dòng)桿菌感染。針對(duì)上述危險(xiǎn)因素，應(yīng)采取綜合措施，包括：（1）加強(qiáng)手衛(wèi)生的宣教和監(jiān)督執(zhí)行，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作；（2）加強(qiáng)環(huán)境隔離及嚴(yán)格床單物品消毒，積極有效治療降低患者住院時(shí)間；（3）對(duì)意識(shí)清楚可自主配合者盡可能行無創(chuàng)通氣，使用呼吸機(jī)患者盡早撤機(jī)，加強(qiáng)呼吸機(jī)管道消毒的監(jiān)督管理、增加更換管道次數(shù)等有效減低鮑曼不動(dòng)桿菌的定植污染；（4）科學(xué)合理的使用抗生素等方面，減少本院ICU鮑曼不動(dòng)桿菌院內(nèi)感染。

綜上所述，本院ICU鮑曼不動(dòng)桿菌院內(nèi)感染率較高，且對(duì)多數(shù)藥物耐藥。入住ICU時(shí)間≥7 d、1周以上廣譜抗菌藥物暴露、進(jìn)行人工氣道/機(jī)械通氣為ICU鮑曼不動(dòng)桿菌院內(nèi)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，早期干預(yù)相關(guān)危險(xiǎn)因素有助于ICU患者鮑曼不動(dòng)桿菌院內(nèi)感染的防治。