靜脈輸注利多卡因在婦科腹腔鏡手術(shù)麻醉中的應(yīng)用研究

張龍新 陳嬋娟 周敏

為減少手術(shù)患者圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，應(yīng)進行術(shù)前宣教及積極的術(shù)前準備，術(shù)中妥善的麻醉管理、阿片類藥物的合理應(yīng)用，以及完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛并最大化減少副作用。目前，阿片類藥物仍是術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用藥物，其造成的術(shù)后惡心嘔吐（PONV）的發(fā)生率高達30%，高危因素患者可高達80%[1-2]。婦科腹腔鏡手術(shù)患者具有女性、非吸煙、阿片類藥物使用、腹腔鏡手術(shù)等PONV高危因素，因此，對該類患者手術(shù)合理用藥及術(shù)后鎮(zhèn)痛一直是研究熱點。研究表明，術(shù)中靜脈輸注利多卡因可減少阿片類藥物應(yīng)用、減輕術(shù)后疼痛、減少PONV發(fā)生率，縮短住院時間[3-5]。但靜脈輸注利多卡因在婦科腹腔鏡手術(shù)麻醉的應(yīng)用研究尚少。本研究將靜脈輸注利多卡因應(yīng)用于腹腔鏡全子宮切除手術(shù)麻醉，觀察其對該類手術(shù)患者阿片類藥物使用量、術(shù)后鎮(zhèn)痛及PONV的影響，旨在探討優(yōu)化婦科麻醉藥物使用，改善患者術(shù)后康復(fù)質(zhì)量?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1-12月于本院擇期行腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者60例。納入標準：（1）年齡<65歲；（2）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；（3）BMI在18～30 kg/m2。排除標準：（1）嚴重肝、腎功能不全；（2）嚴重心臟傳導(dǎo)阻滯；（3）高血壓Ⅱ級以上；（4）糖尿病史；（5）電解質(zhì)紊亂；（6）長期使用阿片類鎮(zhèn)痛藥、吸毒、酗酒及精神病史；（7）利多卡因過敏史；（8）拒絕參與本試驗。采用隨機數(shù)字表法將患者分為利多卡因試驗組（L組）和生理鹽水空白對照組（C組），每組30例。研究采用三盲隨機對照試驗，即試驗藥物配置者、麻醉實施者、數(shù)據(jù)記錄者均對患者分組用藥情況不知情?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺狙芯拷?jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 麻醉方法 兩組患者術(shù)前常規(guī)禁飲2 h、禁半流質(zhì)6 h，無術(shù)前用藥，入室后建立靜脈通道，輸注乳酸林格氏液，常規(guī)監(jiān)護心電圖、無創(chuàng)血壓、血氧飽和度和腦電雙頻指數(shù)（BIS）。L組患者于麻醉誘導(dǎo)前5 min靜脈輸注1%利多卡因（生產(chǎn)廠家：上海禾豐制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20023777，規(guī)格：5 mL︰0.1 g） 1 mg/kg（理想體重），繼之以2 mg/（kg·h）（理想體重）持續(xù)靜脈泵注至手術(shù)結(jié)束，本研究利多卡因靜脈輸注劑量采用2016胃腸外科ERAS指南推薦劑量[6]；C組給予等量生理鹽水。兩組患者均施行全憑靜脈氣管內(nèi)插管全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)采用舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準文號：國藥準字H20054171，規(guī)格：1 mL︰50 μg）0.4 μg/kg、丙泊酚（生產(chǎn)廠家：四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準文號：國藥準字H20143252，規(guī)格：20 mL︰0.2 g）2 mg/kg、羅庫溴銨（生產(chǎn)廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20123188，規(guī)格：2.5 mL︰25 mg）0.6 mg/kg，肌肉松弛后立即氣管插管，并進行機械通氣，調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)：呼吸頻率12～16 次/min、潮氣量6～8 mL/kg、吸入氧濃度40%～60%，維持PETCO2于30～40 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）；麻醉維持使用丙泊酚4 mg/（kg·h）、瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準文號：國藥準字H20030197，規(guī)格：1 mg/瓶）0.2 μg/（kg·min）為初始速度靜脈泵注。根據(jù)需要調(diào)節(jié)丙泊酚維持劑量，維持BIS值于45～55；根據(jù)血壓調(diào)節(jié)瑞芬太尼泵注速度，以維持平均動脈壓（MAP）波動在±20%范圍內(nèi)；視手術(shù)情況間斷推注羅庫溴銨以滿足手術(shù)肌松需求。術(shù)畢達到拔管指征即拔除氣管導(dǎo)管，轉(zhuǎn)入PACU觀察30 min。術(shù)后鎮(zhèn)痛均采用患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA），鎮(zhèn)痛方案：1 μg/mL舒芬太尼加生理鹽水至總量100 mL，無首劑量，無背景輸注量，自控量0.05 mL/kg，間隔時間10 min。術(shù)前訪視時已對患者及家屬說明PCIA使用方法。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者插管前后及拔管前后即刻心率變化ΔHR（%）、平均動脈壓變化ΔMAP（%）；記錄兩組患者術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼維持總量；記錄兩組患者拔管即刻（T0）、拔管后1 h（T1）、拔管后2 h（T2）、拔管后6 h（T3）、拔管后24 h（T4）各時間點的靜息及運動疼痛視覺模擬（VSA）評分；記錄兩組患者24 h鎮(zhèn)痛泵舒芬太尼使用量及PONV評分。

1.4 判定標準

1.4.1 VAS評分 0分：無痛；1～3分：輕度疼痛；4～7分：中度疼痛；8～10分：重度疼痛。

1.4.2 PONV評分 0分：無惡心、無嘔吐；1分：有惡心、無嘔吐；2分：惡心、嘔吐均有[7]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗；非正態(tài)分布計量資料采用M（P25，P75）表示，組間比較行秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較 兩組患者的年齡、體重、身高、體重指數(shù)（BMI）、手術(shù)時長比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較（±s）

表1 兩組患者的一般資料比較（±s）

2.2 兩組患者插管、拔管時心率和平均動脈壓變化比較 L組插管及拔管前后的ΔHR、ΔMAP均明顯小于C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者插管和拔管時心率、平均動脈壓變化比較[%，（±s）]

表2 兩組患者插管和拔管時心率、平均動脈壓變化比較[%，（±s）]

2.3 兩組患者術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼及24 h鎮(zhèn)痛泵舒芬太尼使用量比較 L組術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼維持總量及24 h鎮(zhèn)痛泵舒芬太尼使用總量均明顯小于C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼及24 h鎮(zhèn)痛泵舒芬太尼使用量比較（±s）

表3 兩組患者術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼及24 h鎮(zhèn)痛泵舒芬太尼使用量比較（±s）

2.4 兩組患者術(shù)后靜態(tài)VAS評分比較 L組術(shù)后T0、T3時間點靜態(tài)VSA評分均明顯低于C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.5 兩組患者術(shù)后動態(tài)VAS評分比較 L組術(shù)后T0、T1時間點動態(tài)VAS評分均明顯低于C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表5。

表4 兩組患者術(shù)后靜態(tài)VAS評分比較[分，（±s）]

表4 兩組患者術(shù)后靜態(tài)VAS評分比較[分，（±s）]

表5 兩組患者術(shù)后動態(tài)VAS評分比較[分，（±s）]

表5 兩組患者術(shù)后動態(tài)VAS評分比較[分，（±s）]

2.6 兩組患者PONV評分比較 L組PONV評分0.72（0.24，0.96）分低于C組1.21（0.57，1.6）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-2.278，P=0.023）。

3 討論

手術(shù)創(chuàng)傷后疼痛是由于傷害性刺激引起的外周和中樞的痛覺敏化，其產(chǎn)生機制及痛覺信號傳導(dǎo)需要電壓門控鈉通道的激活[7]，鈉離子通道是疼痛信號傳遞的最重要通路，在手術(shù)創(chuàng)傷后疼痛調(diào)節(jié)機制中起到重要作用。利多卡因是酰胺類局麻藥，最初應(yīng)用于局部麻醉及抗心律失常。其作用機制是非選擇性阻斷鈉離子通道。研究證明，利多卡因能夠抑制外周傷害性感受神經(jīng)元上的鈉通道，減少術(shù)中傷害性刺激傳入，并降低中樞神經(jīng)元細胞膜的興奮性[8-9]。以上研究為利多卡因作為麻醉輔助藥在圍術(shù)期靜脈輸注應(yīng)用提供了理論依據(jù)。多項研究證明，圍術(shù)期小劑量利多卡因靜脈輸注且最大劑量不超過200 mg/h是安全的[10-12]。徐建青等[13]研究證明，利多卡因靜脈輸注總量達（5.0±1.0）mg/kg時，患者未出現(xiàn)相關(guān)毒性反應(yīng)。本研究利多卡因組平均總用量（4.8±0.7）mg/kg，低于該研究劑量，無一例出現(xiàn)口周麻木、視物模糊、肌張力增加等毒性反應(yīng)，屬于安全用藥范圍。

國內(nèi)學(xué)者最新一項薈萃分析顯示，靜脈注射利多卡因可降低插管氣道應(yīng)激反應(yīng)及預(yù)防成人術(shù)后氣道并發(fā)癥，其機制可能與利多卡因抑制呼吸道興奮性感覺神經(jīng)C纖維和感覺神經(jīng)肽的釋放有關(guān)[14]。本研究結(jié)果顯示，L組插管及拔管時的ΔHR、ΔMAP均明顯小于C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明在氣管插管及拔管時，利多卡因在抑制由于氣管導(dǎo)管刺激氣道黏膜產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)方面發(fā)揮重要作用。

本研究發(fā)現(xiàn)，L組丙泊酚術(shù)中維持總量明顯少于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明利多卡因?qū)Ρ捶拥逆?zhèn)靜方面起到協(xié)同作用，這與夏道林等[15]的研究相符。瑞芬太尼是一種超短小阿片類受體激動劑，具有起效快、血漿半衰期短、無蓄積等特點，被廣泛應(yīng)用于各類手術(shù)麻醉鎮(zhèn)痛維持。但大量研究顯示，瑞芬太尼持續(xù)靜脈輸注會導(dǎo)致痛覺敏化，呈劑量依賴性，發(fā)生率為32.7%～41.8%，明顯增加患者術(shù)后鎮(zhèn)痛對阿片類藥物的需求[16-18]。本研究結(jié)果顯示，L組的術(shù)中瑞芬太尼維持使用總量及24 h鎮(zhèn)痛泵舒芬太尼使用量均明顯低于C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；L組術(shù)后T0、T3時間點靜態(tài)VAS疼痛評分及均術(shù)后T0、T1時間點動態(tài)VAS疼痛評分均明顯低于C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；L組PONV評分低于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。表明靜脈輸注利多卡因不僅對阿片類鎮(zhèn)痛藥物起到協(xié)同作用，而且在抑制瑞芬太尼及手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的痛覺敏化中發(fā)揮重要作用，可同時減少術(shù)中瑞芬太尼使用量及24 h術(shù)后鎮(zhèn)痛舒芬太尼用量，減少PONV發(fā)生率。

綜上所述，圍術(shù)期靜脈輸注利多卡因可在保障醫(yī)療質(zhì)量的前提下，減少麻醉藥物使用，減小腹腔鏡全子宮切除患者麻醉插管及拔管時的血流動力學(xué)波動，減輕術(shù)后不良反應(yīng)。