脊柱內鏡治療腰椎間盤突出癥致馬尾神經損傷的短期療效*

鄺志聰 許勁羽 關天雨 蔣亮 梁永豪 羅立典

腰椎間盤突出癥致馬尾神經損傷在臨床較為少見，但是其會引發(fā)患者下肢肌肉一定程度癱瘓、直腸括約肌功能障礙等，如果沒有及時有效治療，患者較難恢復功能，造成患者預后較差[1]。促進臨床治愈率的提升、病殘發(fā)生的減少，應給予早期診斷與治療以充分重視[2]。本研究探討了腰椎間盤突出癥致馬尾神經損傷治療中脊柱內鏡的效果，旨在為臨床提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2018年1月-2020年1月本院收治的60例腰椎間盤突出癥致馬尾神經損傷患者的資料。納入標準：（1）有腰背痛、鞍區(qū)麻木、排尿困難等臨床表現；（2）經CT、MRI等影像學檢查確診；（3）符合腰椎間盤突出癥致馬尾神經損傷的診斷標準[3]；（4）伴或不伴下肢放射痛。排除標準：（1）合并其他嚴重軀體疾?。唬?）合并腰椎感染；（3）合并骨代謝性疾??；（4）存在腰椎不穩(wěn)的情況。依據手術方法分為脊柱內鏡組（采用經皮內窺鏡下腰椎間盤切除術）和擴大開窗組組（采用擴大開窗髓核摘除術），每組30例。該研究已經醫(yī)院倫理學委員會批準。

1.2 方法 （1）擴大開窗組。對患者進行局部麻醉或硬膜外麻醉，幫助患者取俯臥位，將上下鄰近部分椎板切除，擴大向中線，將棘突根部骨板、黃韌帶咬除，將棘上韌帶、棘間韌帶、對側椎板保留下來，向對側牽引硬膜，如果患者伴根管狹窄，則將部分上下關節(jié)突咬除，移動神經根1 cm，無張力。（2）脊柱內鏡組。行局麻或硬膜外麻醉，取俯臥位，按照椎間孔鏡側方椎間孔入路或后方椎板間入路行穿刺定位，C臂確認責任階段，確認后經穿刺針將亞甲藍+歐乃派克混合液（1︰1）2 mL注入腰椎間隙，再次透視確認，皮膚穿刺點行1 cm切口，置入擴張管及建立工作通道，脊柱內鏡下摘除突出髓核組織，對馬尾神經、神經根壓迫進行徹底減壓，對絮狀髓核進行雙極射頻電凝消融，并對成形纖維環(huán)進行灼燒，對神經根、硬脊膜進行探查松解，減壓后將內鏡、工作套管退出。消毒后皮內縫合，術畢。（3）術后處理。應用1次抗生素對感染進行預防，術后臥床1 d，之后下床活動，在腰圍保護下進行。術后3周恢復正?；顒印?/p>

1.3 觀察指標及評價標準 （1）疼痛程度。術后2周采用視覺模擬評分（VAS），總分0～10分，分值越高表示疼痛越劇烈[4]。（2）術后2周并發(fā)癥發(fā)生情況，包括硬膜損傷、腦脊液漏、術后血腫形成。（3）神經功能分級（ASIA）。分別于術前、術后2周進行分級。采用ASIA神經功能分級，A級：完全性損傷，骶段S4、S5無任何感覺及運動功能保留；B級：不完全性損傷，神經平面以下包括骶段S4、S5感覺功能存在，但無任何運動功能；C級：不完全性損傷，神經平面以下有運動功能保留，一半以上的關鍵肌肌力<3級；D級：不完全性損傷，神經平面以下有運動功能保留，一半以上的關鍵肌肌力≥3級；E級：正常，感覺和運動功能正常。（4）療效評定標準。優(yōu)：術后2周患者無腰腿痛、馬鞍區(qū)及雙下肢麻木，具有基本正常的下肢功能、括約肌功能；良：術后2周患者基本無腰腿痛、雙下肢麻木，具有顯著較好的二便功能，但是仍有異常感，在極大程度上恢復了下肢肌力，具有基本正常的生活、工作；可：術后2周患者基本無腰腿痛，仍然有鞍區(qū)麻木，在一定程度上恢復了下肢肌力，仍然具有異常的步態(tài)或很難行走，能夠自理生活；差：術后2周患者的腰腿痛、鞍區(qū)麻木、括約肌功能、下肢肌力、行走均沒有好轉或惡化[5]。優(yōu)良=優(yōu)+良。

1.4 統計學處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 脊柱內鏡組男21例，女9例；年齡22～55歲，平均（38.2±6.5）歲；腰背痛病史9個月～6年，平均（3.3±1.0）年；馬尾神經損傷病史6 h～6個月，平均（3.2±1.0）個月；突出部位：L2～33例，L3～44例，L4～510例，L5～S17例，L4～5和L5～S1雙間隙6例；臨床分型：Ⅰa型7例，Ⅰb型4例，Ⅱa型5例，Ⅱb型4例，Ⅲ型10例；發(fā)病誘因：慢性發(fā)病12例，急性腰損傷11例，不合理治療7例；是否伴有下肢放射痛：是17例，否13例。擴大開窗組男20例，女10例；年齡23～56歲，平均（39.1±6.4）歲；腰背痛病史8個月～6年，平均（3.1±1.0）年；馬尾神經損傷病史5 h～6個月，平均（3.1±1.0）個月；突出部位：L2～34例，L3～45例，L4～511例，L5～S16例，L4～5和L5～S1雙間隙4例；臨床分型：Ⅰa型6例，Ⅰb型5例，Ⅱa型6例，Ⅱb型3例，Ⅲ型10例；發(fā)病誘因：慢性發(fā)病11例，急性腰損傷10例，不合理治療9例；是否伴有下肢放射痛：是19例，否11例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組VAS評分比較 脊柱內鏡組評分為（2.3±0.7）分，擴大開窗組評分為（4.6±1.5）分，脊柱內鏡組評分明顯低于擴大開窗組，差異有統計學意義（t=4.303，P<0.05）。

2.3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 脊柱內鏡組術后并發(fā)癥發(fā)生率為3.3%，擴大開窗組為23.3%，兩組比較差異有統計學意義（χ2=11.140，P<0.05），見表1。

2.4 兩組臨床療效比較 脊柱內鏡組優(yōu)良率為96.7%，擴大開窗組優(yōu)良率為70.0%，兩組比較差異有統計學意義（χ2=13.340，P<0.05），見表2。

2.5 兩組手術前后神經功能分級情況比較 術前，兩組神經功能分級情況比較，差異無統計學意義（P>0.05）；術后，脊柱內鏡組神經功能分級情況優(yōu)于術前和擴大開窗組，差異均有統計學意義（P<0.05）；擴大開窗組術后神經功能分級情況與術前比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

表1 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

表2 兩組臨床療效比較 例（%）

表3 兩組手術前后神經功能分級情況比較 例（%）

3 討論

臨床普遍認為，腰椎間盤突出癥致馬尾神經損傷是絕對手術指征，患者預后受到手術時機的直接影響[6-7]?，F階段，臨床采用了經后路全椎板或半椎板切除術、椎板間開窗椎間盤摘除術等多種手術方式[8-10]。近年來，在腰椎退變性疾病的治療中，微創(chuàng)技術在日益普及的微創(chuàng)觀念、不斷進步的微創(chuàng)技術的作用下，在臨床得到了日益廣泛的應用，將獨特的優(yōu)勢顯示了出來[11-13]。在腰椎間盤突出癥的治療中，經皮內窺鏡下腰椎間盤切除術已經成為臨床采用的主流手術方式。

本研究結果顯示，脊柱內鏡組的VAS評分顯著低于擴大開窗組（P<0.05）。術后并發(fā)癥發(fā)生率，脊柱內鏡組為3.3%，擴大開窗組為23.3%，前者顯著低于后者（P<0.05）。在優(yōu)良率方面，脊柱內鏡組為96.7%，高于擴大開窗組的70.0%，差異有統計學意義（P<0.05）。術后，脊柱內鏡組神經功能分級情況優(yōu)于術前和擴大開窗組，差異均有統計學意義（P<0.05）。相關醫(yī)學研究表明，在腰椎間盤突出癥致馬尾神經損傷的治療中，脊柱內鏡是一種微創(chuàng)技術，能夠將患者突出的椎間盤組織摘除，臨床療效較理想，具有較高的可行性[14-16]。本研究和上述研究結果一致，說明脊柱內鏡創(chuàng)傷小、恢復快、術后疼痛較輕、并發(fā)癥少。

綜上所述，在腰椎間盤突出癥致馬尾神經損傷的治療中，脊柱內鏡的短期臨床療效較擴大開窗法更好，更有助于神經功能恢復，值得臨床應用推廣。