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    基于機(jī)器學(xué)習(xí)的住院患者壓力性損傷分析與預(yù)測(cè)

    2020-12-04 07:47:02鄧國英

    李 清,蘇 強(qiáng),林 英,鄧國英

    (1.同濟(jì)大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院,上海200092;2.上海市第一人民醫(yī)院護(hù)理部,上海201620;3.上海市第一人民醫(yī)院創(chuàng)傷中心,上海201620)

    壓力性損傷(pressure injury,PI)是發(fā)生在皮膚或潛在皮下軟組織的局限性損傷,通常發(fā)生在骨隆突處或與醫(yī)療器械設(shè)備接觸的位置。區(qū)域數(shù)據(jù)顯示,三級(jí)綜合醫(yī)院壓力性損傷的發(fā)生率仍高達(dá)1. 58%[1]。一般醫(yī)院的發(fā)生率為2. 5%~8. 8%,且8% 與死亡有關(guān)。老年住院患者發(fā)生率為10%~25%,顯著高于其他年齡人群[2]。隨著老齡化趨勢(shì)加重,交通事故和各類創(chuàng)傷逐年增加,壓力性損傷的產(chǎn)生也越來越頻繁,對(duì)其進(jìn)行預(yù)防監(jiān)控和科學(xué)管理變得日益重要。

    壓力性損傷會(huì)對(duì)患者的心理和身體產(chǎn)生不良影響,也會(huì)增加患者的住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率[3]。目前,醫(yī)院關(guān)于壓力性損傷的研究主要聚焦于損傷的發(fā)展機(jī)理、損傷特征分析、損傷患者特征研究及護(hù)理措施,大多數(shù)研究是對(duì)歷史病歷的統(tǒng)計(jì)分析和客觀描述,缺乏對(duì)損傷的預(yù)測(cè)研究。機(jī)器學(xué)習(xí)方法能有效發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)間的隱藏關(guān)系,輔助醫(yī)生診療;然而,目前該方法主要用于癌癥和慢性病的預(yù)測(cè)診斷中,幾乎沒有在壓力性損傷方面的應(yīng)用。壓力性損傷在患者中普遍存在,但其缺乏大量數(shù)據(jù)樣本和規(guī)范病歷記錄,并未受到其他領(lǐng)域?qū)W者的廣泛關(guān)注。

    研究表明,壓力性損傷會(huì)在短時(shí)間內(nèi)發(fā)展惡化,因此,識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)因素,構(gòu)建全面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表,并采用定量手段進(jìn)行科學(xué)預(yù)測(cè)是護(hù)理中的首選策略。本文的創(chuàng)新點(diǎn)和主要貢獻(xiàn)歸納如下:

    (1)基于目前量表的12個(gè)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo),新增3個(gè)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)(科室、體重減輕程度和感覺受限),設(shè)計(jì)更全面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表,收集一段時(shí)間內(nèi)住院患者的信息,包括基本信息、風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)和患者是否產(chǎn)生壓力性損傷。

    (2)采用卡方檢驗(yàn)分析對(duì)壓力性損傷有顯著影響的指標(biāo);將患者分為入院時(shí)壓力性損傷和院內(nèi)獲得性壓力性損傷兩類,分析壓力性損傷患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征、產(chǎn)生部位和分布科室。

    (3)采用支持向量機(jī)、概率神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)和廣義回歸神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)3種機(jī)器學(xué)習(xí)方法對(duì)壓力性損傷的產(chǎn)生進(jìn)行預(yù)測(cè),采用遺傳算法優(yōu)化支持向量機(jī)模型中核函數(shù)的參數(shù),并比較3 種方法在不同場(chǎng)景下的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率。

    1 文獻(xiàn)綜述

    1.1 壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)因素分析

    應(yīng)用壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估是損傷預(yù)防關(guān)鍵性的一步,是有效護(hù)理干預(yù)的重要基礎(chǔ)。 目 前 最 常 用 的 量 表 有Braden、Norton 和Waterlow 量表3 種[4],包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)、皮膚類型、運(yùn)動(dòng)能力、組織狀況、食欲、失禁、糖尿病、癱瘓、大劑量使用藥物和手術(shù)情況等12項(xiàng)指標(biāo)。

    近年來相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)上述12項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行了分析。Kharabsheh 等[5]發(fā)現(xiàn)皮膚狀態(tài)和組織承壓能力較差是可能的因素;Nowicki等[6]發(fā)現(xiàn)住院患者中產(chǎn)生損傷的比例更高,皮膚衰竭是損傷患者的重要特征,而老齡、肥胖和存在多種疾病的患者也是高發(fā)人群,手術(shù)時(shí)間延長和復(fù)雜的并發(fā)癥與壓力性損傷呈正相關(guān)關(guān)系。Kayser 等[7]通過橫斷面研究分析了損傷風(fēng)險(xiǎn)因素,包括年齡、性別、BMI、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)和尿失禁等情況。大小便雙重失禁與壓力性損傷呈正相關(guān)關(guān)系,老年患者及重癥監(jiān)護(hù)室的發(fā)病率更高[8]。運(yùn)動(dòng)障礙、年齡、營養(yǎng)狀態(tài)和糖尿病等間接因素也會(huì)增加損傷概率[9]。

    越來越多的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)了其他的影響因素。美國壓力性損傷顧問小組2014 年發(fā)布的報(bào)告表明:骨科、心血管科、移植、康復(fù)和重癥監(jiān)護(hù)室等科室的發(fā)生率明顯高于其他科室。其次,Brito 等[10]指出營養(yǎng)狀況和有限的移動(dòng)能力是被廣泛認(rèn)可的風(fēng)險(xiǎn)因素;Kottner 等[11]分析了體重和BMI 對(duì)壓力性損傷的影響,發(fā)現(xiàn)體重過低(BMI<18. 5 kg·m?2)患者中壓力性損傷的發(fā)生率更高,且肥胖(BMI≥30 kg·m?2)和病態(tài)肥胖(BMI≥40 kg·m?2)對(duì)損傷患者的影響相沖突。

    1.2 機(jī)器學(xué)習(xí)預(yù)測(cè)方法

    大數(shù)據(jù)背景下,機(jī)器學(xué)習(xí)被廣泛應(yīng)用于各類疾病的預(yù)測(cè)診斷中。機(jī)器學(xué)習(xí)能發(fā)現(xiàn)并挖掘醫(yī)療數(shù)據(jù)中的隱藏模式,輔助醫(yī)生進(jìn)行決策[12]。通過預(yù)測(cè)方法發(fā)現(xiàn)疾病潛在風(fēng)險(xiǎn),采取有效措施進(jìn)行預(yù)防,從而降低治療難度和成本,提高治療效果和醫(yī)療質(zhì)量。

    神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)(neural network,NN)和支持向量機(jī)(support vector machine,SVM)等方法在癌癥和慢性病預(yù)測(cè)上取得了顯著成效。乳腺癌方面,Wang等[13]采用基于SVM 的集成學(xué)習(xí)算法來提高診斷精度;Wang等[14]采用遺傳算法對(duì)SVM中參數(shù)進(jìn)行優(yōu)化。糖尿病方面,Erkaymaz等[15]采用NN進(jìn)行診斷,并分析了網(wǎng)絡(luò)拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)對(duì)該方法的影響;Piri等[16]建立新的評(píng)估指標(biāo),采用關(guān)聯(lián)分析發(fā)現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥中的罕見模式。SVM 和NN 也被成功應(yīng)用在帕金森的預(yù)測(cè)和診斷上[17]。

    應(yīng)用多種機(jī)器學(xué)習(xí)方法進(jìn)行預(yù)測(cè)診斷也是研究熱點(diǎn),通過對(duì)比研究提高診斷精度。乳腺癌方面,Patrício等[18]采用邏輯回歸、SVM和隨機(jī)森林3種方法;Abdel-Zaher等[19]采用NN,并設(shè)計(jì)粒子群算法對(duì)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行優(yōu)化,提升預(yù)測(cè)精度;Spanhol等[20]將SVM和隨機(jī)森林方法相結(jié)合。Kumar等[21]采用概率神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)、神經(jīng)模糊分類器和SVM 構(gòu)建乳腺癌分類框架,提高了預(yù)測(cè)和診斷的正確率。Kausar 等[22]采用SVM 和主成分分析法對(duì)心臟病進(jìn)行診斷分類。腎病方面,葉雷[23]采用SVM、K最近鄰、隨機(jī)森林和決策 樹 等 方 法;Rady 等[24]采 用SVM 和NN 方 法;Topuz 等[25]首先基于SVM 和NN 方法提取主特征,接著使用貝葉斯信念網(wǎng)絡(luò)構(gòu)造決策支持模型,預(yù)測(cè)腎移植的存活率。

    2 機(jī)器學(xué)習(xí)算法與性能評(píng)估指標(biāo)介紹

    2.1 支持向量機(jī)

    支持向量機(jī)是機(jī)器學(xué)習(xí)算法中最廣泛應(yīng)用的方法之一,其降低了數(shù)據(jù)存儲(chǔ)要求,節(jié)約了計(jì)算時(shí)間。壓力性損傷中包含多個(gè)指標(biāo),樣本數(shù)據(jù)難以線性劃分,本文引入核函數(shù)將原始數(shù)據(jù)空間轉(zhuǎn)化到高維空間,在高維空間中構(gòu)造超平面對(duì)樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行分類。采用核函數(shù)的支持向量機(jī),具體公式如下:

    式(1)~(4)中:{(xi,yi),xi∈Rn,yi∈{?1,1}}為數(shù)據(jù)樣本;w?x+b= 0為分離超平面;ξi為松弛變量,表示誤差,0≤ξi≤1指樣本xi被正確分類,ξi> 1為xi錯(cuò)誤分類;C為正則化參數(shù),對(duì)分類錯(cuò)誤的懲罰成本;K(xi,xj)是核函數(shù),表示從輸入空間到特征空間的映射φ(x),對(duì)任意輸入空間中的xi和xj,有K(xi,xj) =φ(xi) ?φ(xj)。

    2.2 概率神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)和廣義回歸神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)

    在疾病預(yù)測(cè)診斷領(lǐng)域,神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)方法得到了廣泛應(yīng)用。多層感知器是神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)中應(yīng)用最多的方法之一。本文采用兩種多層感知神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)方法:概率神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)(probabilistic neural network,PNN)和廣義回歸神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)(general regression neural network,GRNN),并將結(jié)果與SVM 模型相比較。PNN 包含輸入層、模式層、求和層和輸出層。輸入向量儲(chǔ)存在輸入層,傳遞到模式層,得到結(jié)果后輸出到求和層。GRNN是徑向基網(wǎng)絡(luò)的一種變形,基于非參數(shù)回歸,GRNN 以樣本為后驗(yàn)條件,依據(jù)最大概率原則計(jì)算網(wǎng)絡(luò)中的輸出值。

    2.3 性能評(píng)估指標(biāo)

    為衡量3 種算法性能,引入混淆矩陣、敏感性、特異性和準(zhǔn)確率4個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo),如表1所示。

    表1 混淆矩陣Tab. 1 Confusion matrix

    混淆矩陣包含以下4個(gè)部分:

    TP(true positive)——真陽性樣本數(shù)量,即生病患者被分類為有病的人數(shù),實(shí)際值為1,預(yù)測(cè)值也為1;

    TN(true negative)——真陰性樣本數(shù)量,即健康患者被分類為無病的人數(shù),實(shí)際值和預(yù)測(cè)值均為0;

    FP(false positive)——假陽性樣本數(shù)量,即健康患者被分類為有病的人數(shù),實(shí)際值為0,預(yù)測(cè)值為1;

    FN(false negative)——假陰性樣本數(shù)量,即生病患者被分類為無病的人數(shù),實(shí)際值為1,預(yù)測(cè)值為0。

    敏感性(sensitivity)是真陽性率,即生病患者被分類為有病的概率,計(jì)算公式如下:

    特異性(specificity)是真陰性率,即健康患者被分類為無病的概率,計(jì)算公式如下:

    準(zhǔn)確率(accuracy)是患者被正確分類的比率,計(jì)算公式如下:

    3 壓力性損傷顯著影響分析

    3.1 壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表

    基于經(jīng)典量表,增加科室、體重減輕程度和感覺受限這3 個(gè)指標(biāo),設(shè)計(jì)更全面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表。從2017 年1 月到2018 年8 月,采用該量表對(duì)上海市第一人民醫(yī)院中多個(gè)科室的住院患者進(jìn)行評(píng)估。收集患者的病歷信息,主要包括:患者基本信息、壓力性損傷評(píng)估信息,是否產(chǎn)生壓力性損傷。

    壓力性損傷評(píng)估量表中包含16個(gè)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo),其中“進(jìn)食很差或缺乏食欲”和“大劑量使用類固醇/細(xì)胞毒性藥/抗菌素”是二元指標(biāo)。其余評(píng)估指標(biāo)有多個(gè)等級(jí),不同數(shù)字代表的等級(jí)和意義具體見表2。

    3.2 風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析

    本文共收集到554 個(gè)患者,產(chǎn)生壓力性損傷的患者有347 例,占62. 64%;未產(chǎn)生的患者有207 例,占37. 36%。采用卡方檢驗(yàn)對(duì)各指標(biāo)進(jìn)行分析,并找出對(duì)壓力性損傷有顯著影響的指標(biāo),如表3所示。

    3.3 壓力性損傷患者分析

    根據(jù)壓力性損傷來源,將患者分為入院時(shí)壓力性損傷(pressure injury on admission,PIOA)和院內(nèi)獲得性壓力性損傷(hospital acquired pressure injury,HAPI)兩類。347例患者中,255例患者為PIOA,另外92 例患者為HAPI。347 例患者中,除了48 例患者沒有具體的記錄,165 例患者有一處損傷,占47. 55%;134 例患者產(chǎn)生了多處損傷,占38. 62%。損傷分布在身體不同的位置,且這些患者分散在不同的科室。表4 和表5 分別統(tǒng)計(jì)了損傷發(fā)生頻繁的部位和科室(頻數(shù)大于30)。

    表2 壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)及等級(jí)Tab. 2 Risk factors of pressure injury and their levels

    表3 對(duì)壓力性損傷有顯著影響的指標(biāo)Tab. 3 Factors having significant impacts on PI

    表4 壓力性損傷產(chǎn)生的部位Tab. 4 Locations of PI

    4 壓力性損傷預(yù)測(cè)方法

    4.1 訓(xùn)練過程

    壓力性損傷預(yù)測(cè)分為3步:

    (1)按一定比例將數(shù)據(jù)集分為訓(xùn)練集和測(cè)試集;

    (2)基于訓(xùn)練集訓(xùn)練模型,通過訓(xùn)練集發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)特征與決策變量的關(guān)系,確定模型中相關(guān)參數(shù);

    (3)將訓(xùn)練好的模型應(yīng)用到測(cè)試集上。

    先對(duì)數(shù)據(jù)集進(jìn)行處理,將指標(biāo)中的字符轉(zhuǎn)化為數(shù)值,并刪除樣本中的缺失值。接著對(duì)554 條記錄進(jìn)行量綱一化處理,將所有特征數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化到(0,1)范圍內(nèi),計(jì)算公式如下:

    式中:xmax為樣本數(shù)據(jù)中指標(biāo)x取到的最大值;xmin為樣本數(shù)據(jù)中指標(biāo)x取到的最小值。

    采用β表示訓(xùn)練集在樣本數(shù)據(jù)中所占的比例。表6 列出了4 種場(chǎng)景下訓(xùn)練集和測(cè)試集的樣本數(shù)量。

    表5 壓力性損傷患者所在科室Tab. 5 Departments of PI

    表6 4種場(chǎng)景設(shè)置Tab. 6 Setting of scenarios

    4.2 基于遺傳算法的SVM預(yù)測(cè)結(jié)果

    4. 2. 1 基于遺傳算法的核函數(shù)參數(shù)優(yōu)化

    核函數(shù)中的參數(shù)γ和懲罰成本C對(duì)SVM 分類結(jié)果有很大影響。本文采用高斯徑向基核函數(shù),用遺傳算法尋找SVM 核函數(shù)的最優(yōu)參數(shù),改進(jìn)SVM預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率,具體步驟如圖1所示。

    圖1 遺傳算法求解核函數(shù)最優(yōu)參數(shù)流程圖Fig.1 Flow chart of the genetic algorithm to optimize the parameter of kernel function

    4. 2. 2 SVM預(yù)測(cè)結(jié)果

    遺傳算法中參數(shù)設(shè)置如下:初始種群20,終止條件(代數(shù))200,選擇方法為輪盤賭,交叉方式為單點(diǎn)交叉,交叉概率0. 8,變異方式為單點(diǎn)變異,變異概率0. 85。4 種場(chǎng)景下,SVM 模型的訓(xùn)練集和測(cè)試集的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率如表7所示。

    場(chǎng)景4中,訓(xùn)練集和測(cè)試集的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率最高,其中訓(xùn)練集的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為83. 43%,測(cè)試集的準(zhǔn)確率為84. 68%。訓(xùn)練集上,遺傳算法優(yōu)化的適應(yīng)度如圖2所示。

    圖2 遺傳算法優(yōu)化參數(shù)適應(yīng)度Fig.2 Fitness of the genetic algorithm

    平均適應(yīng)度值(預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率)在64%~82%之間波動(dòng),最佳適應(yīng)度值在90 代左右取到最大值83. 43%。核函數(shù)中最優(yōu)參數(shù)γ= 0.003 6,懲罰成本C= 18.34。采用優(yōu)化參數(shù)模型對(duì)測(cè)試集進(jìn)行預(yù)測(cè),準(zhǔn)確率為84. 68%。

    表7 不同場(chǎng)景下SVM預(yù)測(cè)模型的結(jié)果比較Tab. 7 Result of SVM in four scenarios

    4.3 PNN和GRNN的預(yù)測(cè)結(jié)果

    調(diào)整β值,確定4種場(chǎng)景下訓(xùn)練集和測(cè)試集的樣本數(shù)量。為降低隨機(jī)樣本對(duì)預(yù)測(cè)結(jié)果的影響,每種場(chǎng)景計(jì)算10次,其平均值作為最后的預(yù)測(cè)結(jié)果。概率神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)和廣義回歸神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的預(yù)測(cè)結(jié)果見表8。

    表8 PNN和GRNN的結(jié)果比較Tab. 8 Comparison of PNN and GRNN

    β = 0.5時(shí),GRNN的特異性為57. 14%,準(zhǔn)確率為78. 70%,均高于PNN;PNN 的敏感性高于GRNN,為92. 44%。β = 0.6時(shí),GRNN的敏感性和準(zhǔn)確率均高于PNN,分別為92. 86%,79. 88%;PNN的特異性大于GRNN,為63. 14%。β = 0.7時(shí),PNN的3 項(xiàng)指標(biāo)都高于GRNN。β = 0.8 時(shí),GRNN 的敏感性略大于PNN,為92. 86%;PNN 的特異性大于GRNN,為67. 44%,兩者的準(zhǔn)確率相同,均為82. 78%。

    5 結(jié)論

    基于傳統(tǒng)量表、文獻(xiàn)和臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn),本文新增科室、體重減輕程度和感覺受限3個(gè)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo),設(shè)計(jì)了更全面的評(píng)估量表。根據(jù)該量表,收集2017 年1月至2018年8月內(nèi)住院患者的信息。554例患者中,產(chǎn)生壓力性損傷的患者有347 例,未產(chǎn)生損傷的患者有207 例。采用卡方檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)科室、BMI、皮膚類型、失禁、運(yùn)動(dòng)能力和評(píng)估總分等指標(biāo)對(duì)壓力性損傷有顯著影響。47. 55% 的患者有一處損傷,38. 62%的患者有多處損傷;尾骶部是損傷最常出現(xiàn)的部位,病理科、輸血科和手術(shù)室是損傷患者分布最多的科室。

    采用SVM、PNN和GRNN這3種機(jī)器學(xué)習(xí)方法對(duì)壓力性損傷進(jìn)行預(yù)測(cè)。首先對(duì)樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行量綱一化處理,接著按一定比例將所有數(shù)據(jù)分成訓(xùn)練集和測(cè)試集兩類。在SVM 模型中采用高斯徑向基核函數(shù),基于遺傳算法對(duì)核函數(shù)中的參數(shù)進(jìn)行優(yōu)化。β = 0.8時(shí),核函數(shù)中參數(shù)γ= 0.003 6,懲罰成本C =18.34時(shí),SVM模型測(cè)試集上的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率最高,為84. 68%;PNN 和GRNN 的準(zhǔn)確率均為82. 78%,低于SVM。

    基于損傷評(píng)估量表和患者所在科室的發(fā)病誘因,制定適用于特定科室的預(yù)防和治療措施。以評(píng)分值為依據(jù)將入院患者分成不同類型,并采取不同的措施:第一類,小于15 分且風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)取值正常的為不存在損傷風(fēng)險(xiǎn)的患者,保持該類患者的床單清潔;第二類,小于15 分但風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)取值非正常的為可能產(chǎn)生損傷患者,針對(duì)其個(gè)人情況,采取側(cè)臥位、更換體位和氣墊床等措施防止患者長時(shí)間保持同一姿勢(shì),同時(shí)注意均衡營養(yǎng);第三類,大于等于15分的患者為高危患者,應(yīng)立即上報(bào)并采取護(hù)理措施。若還沒有產(chǎn)生損傷,采取與第二類患者相似的預(yù)防措施;若已經(jīng)產(chǎn)生損傷,則及時(shí)清創(chuàng),按規(guī)定時(shí)間換藥,同時(shí)涂抹油或乳類藥物保護(hù)皮膚,防止損傷進(jìn)一步惡化。

    作者貢獻(xiàn)申明:

    李 清:論文撰寫及修改。

    蘇 強(qiáng):論文選題,思路指導(dǎo)。

    林 英:提供選題,收集數(shù)據(jù)。

    鄧國英:數(shù)據(jù)整理和處理。

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