重癥監(jiān)護(hù)室中心靜脈置管護(hù)理分析

磨萍

（南寧市第九人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 廣西 南寧 530409）

中心靜脈置管相比其他留置針技術(shù)有著彈性好、留置時(shí)間長(zhǎng)、輸液選擇種類多等優(yōu)點(diǎn)，因此該技術(shù)在重癥監(jiān)護(hù)室的臨床護(hù)理中有著廣泛的應(yīng)用。相關(guān)研究成果顯示[1]，在臨床上應(yīng)用靜脈插管建立多路通道進(jìn)行管腔分隔時(shí)，能夠有效避免同時(shí)輸入多種類藥物而導(dǎo)致的相互作用，從而有效減少對(duì)患者外周靜脈進(jìn)行的穿刺，減少了患者各種并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)應(yīng)用多腔深靜脈插管也促進(jìn)了對(duì)患者的護(hù)理有效性。因此，分析重癥監(jiān)護(hù)室中心靜脈置管護(hù)理過程中的危險(xiǎn)因素，從而優(yōu)化中心靜脈置管的護(hù)理措施，對(duì)促進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)室中的護(hù)理工作非常關(guān)鍵。

1.重癥監(jiān)護(hù)室中心靜脈置管護(hù)理過程中的危險(xiǎn)因素

1.1 無菌操作執(zhí)行不嚴(yán)格

當(dāng)前臨床護(hù)理上，中心靜脈置管有著顯著的優(yōu)點(diǎn)得到了廣泛應(yīng)用，但由于中心靜脈置管帶來一定的創(chuàng)傷性，因此在具體操作中要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作?，F(xiàn)階段發(fā)現(xiàn)重癥監(jiān)護(hù)室的中心靜脈置管操作中存在一定的血流感染現(xiàn)象，這與操作中過程中無菌操作執(zhí)行不嚴(yán)格有著很大關(guān)系。研究表明，護(hù)理人員操作不專業(yè)、置管時(shí)間過長(zhǎng)都有可能導(dǎo)致中心靜脈導(dǎo)管血流感染發(fā)生率的升高[2]。

1.2 置管部位選擇不合理

當(dāng)前的臨床護(hù)理中，中心靜脈置管的部位選擇一般為頸內(nèi)靜脈、股靜脈、鎖骨下靜脈等位置，在這些部位實(shí)施中心靜脈置管時(shí)有利于護(hù)理前后工作的順利實(shí)施。但相關(guān)研究表明，對(duì)鎖骨下靜脈進(jìn)行置管時(shí)，其感染發(fā)生率比普通導(dǎo)管高，感染率普遍在10.8%～28.0%之間；另外研究者在對(duì)ICU 中心靜脈置管進(jìn)行分析時(shí)，其研究結(jié)果表明，對(duì)ICU 患者實(shí)施股靜脈置管，其發(fā)生感染的概率高于實(shí)施鎖骨下靜脈置管的感染率，其原因有可能與股靜脈周圍皮膚寄生菌多有關(guān)[3]。

1.3 導(dǎo)管留置時(shí)間存在一定問題

有研究結(jié)果認(rèn)為，患者中心靜脈導(dǎo)管血流感染的發(fā)生率與其體內(nèi)導(dǎo)管留置時(shí)間存在一定的關(guān)系，當(dāng)中心靜脈導(dǎo)管在患者體內(nèi)留置時(shí)間在10d 內(nèi)時(shí)，患者感染發(fā)生率接近8.90%，當(dāng)中心靜脈導(dǎo)管在患者體內(nèi)留置時(shí)間超過20d 時(shí)，其感染率大幅上升，超過了28.05%[4]。由此可見，導(dǎo)管留置時(shí)間與感染發(fā)生率存在關(guān)系是由于隨著導(dǎo)管留置時(shí)間的增加的，其原因可能為細(xì)菌等微生物隨著導(dǎo)管留置時(shí)間的增加，其進(jìn)入人體內(nèi)的可能性也隨之增加等。

1.4 操作護(hù)士專業(yè)性不足

有研究結(jié)果表明，在重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管操作時(shí)，相關(guān)醫(yī)護(hù)人員專業(yè)性不強(qiáng)，主要表現(xiàn)在對(duì)血流感染問題的重視不夠、預(yù)防和解決感染情況的知識(shí)有待提高、重癥監(jiān)護(hù)室的部分護(hù)士在中心靜脈置管操作上缺少專門的培訓(xùn)、科室內(nèi)缺乏與血流感染預(yù)防和控制相關(guān)制度等上，這些都使得重癥監(jiān)護(hù)室中心置管感染率的升高[5]。從現(xiàn)有的技術(shù)要求來看，重癥監(jiān)護(hù)室的中心靜脈置管操作較為專業(yè)，對(duì)直接操作的醫(yī)護(hù)人員要求很高。

2.重癥監(jiān)護(hù)室中心靜脈置管護(hù)理優(yōu)化措施

2.1 從制度上優(yōu)化重癥監(jiān)護(hù)室中心靜脈置管護(hù)理工作

針對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室的中心靜脈置管的特殊性，要進(jìn)一步優(yōu)化該項(xiàng)工作，就要首先做好以下幾點(diǎn)：第一是建立健全醫(yī)院的規(guī)章制度，相關(guān)科室要從感染預(yù)防措施為出發(fā)點(diǎn)進(jìn)行基礎(chǔ)指導(dǎo)，制定出科學(xué)合理的科室中血流感染預(yù)防規(guī)章制度，形成對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室中心靜脈置管血流感染目標(biāo)性的檢測(cè)措施，進(jìn)一步降低感染率。第二是要加強(qiáng)對(duì)護(hù)理工作人員的系統(tǒng)性知識(shí)培訓(xùn)，其中應(yīng)該包括對(duì)置管、維護(hù)、導(dǎo)管感染預(yù)防控制等具體操作工作的培訓(xùn)及教育，同時(shí)相關(guān)科室也要對(duì)置管流程構(gòu)建起有效的評(píng)估制度，從而通過提升操作人員的專業(yè)性來發(fā)揮置管技術(shù)的最大無菌屏障作用。第三是要對(duì)置管的流程進(jìn)行規(guī)范化和進(jìn)一步細(xì)化，要強(qiáng)化對(duì)置管情況的評(píng)估[6-7]。操作人員在做好置管過程的無菌操作同時(shí)，適當(dāng)降低患者中心靜脈導(dǎo)管留置的時(shí)間，同時(shí)適當(dāng)減少附加裝置的應(yīng)用，在預(yù)防感染必要時(shí)應(yīng)嚴(yán)格合理的應(yīng)用抗生素等。

2.2 置管過程中優(yōu)化措施

在重癥監(jiān)護(hù)室中心靜脈置管過程中，操作護(hù)士要按照規(guī)范要求嚴(yán)格進(jìn)行操作，如在置管前要指導(dǎo)患者按要求擺好體位、要選好穿刺進(jìn)針方向、穿刺操作時(shí)要禁止患者活動(dòng)及說話、當(dāng)患者咳嗽時(shí)要暫停穿刺等，同時(shí)護(hù)士在進(jìn)行置管操作過程中要對(duì)患者的情況給予細(xì)心觀察，一旦患者表現(xiàn)出胸悶、躁動(dòng)不安、呼吸困難等突發(fā)情況時(shí)，要及時(shí)停止操作以進(jìn)一步處置等[8-9]。此外，置管過程中操作人員要對(duì)無菌原則加以嚴(yán)格實(shí)行，在置管過程中要按要求穿好手術(shù)衣，在進(jìn)行穿刺的部位要嚴(yán)格進(jìn)行消毒3 遍操作等。另外，置管過程中還要做好相關(guān)記錄，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)將導(dǎo)管留置的日期、時(shí)間、部位、姓名等信息如實(shí)在記錄單上加以標(biāo)注，從而使得感染評(píng)估工作能得到有效進(jìn)行，以降低置管帶來的感染風(fēng)險(xiǎn)[10-12]。

2.3 置管后護(hù)理優(yōu)化措施

在重癥監(jiān)護(hù)室患者置管完成后，需要對(duì)置管后的護(hù)理工作進(jìn)行進(jìn)一步優(yōu)化，以達(dá)到促進(jìn)患者康復(fù)的目的，其關(guān)鍵要做好以下幾點(diǎn)：

第一是妥善固定導(dǎo)管，防止導(dǎo)管脫出。在置管完成后，應(yīng)當(dāng)在患者導(dǎo)管出口處用絲線將皮膚縫合，同時(shí)要仔細(xì)觀察檢查防止出現(xiàn)絲線斷開或被固定皮膚過少等問題。第二是保證管路通暢，防止導(dǎo)管堵塞。在重癥監(jiān)護(hù)室患者中心靜脈置管后的護(hù)理中，由于導(dǎo)管頂端容易出現(xiàn)小血栓，導(dǎo)管堵塞往往就容易出現(xiàn)。當(dāng)出現(xiàn)靜脈壓增高、血液返流入管腔情況時(shí)，要通過及時(shí)將血液沖回來防止導(dǎo)管出現(xiàn)堵塞。若液體輸入不暢是由回抽不暢的情況時(shí)，則應(yīng)當(dāng)避免強(qiáng)行向?qū)Ч軆?nèi)推注藥液，以防止血栓脫落、導(dǎo)管斷裂等[13]。第三是正確沖管。在對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室患者實(shí)施輸液操作前，應(yīng)當(dāng)用適量生理鹽水對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行脈沖式?jīng)_管；當(dāng)對(duì)患者進(jìn)行甘露醇、血液制品等易沉積的藥物輸注時(shí)，輸注結(jié)束后應(yīng)當(dāng)實(shí)施徹底沖管。第四是適時(shí)換藥。對(duì)于重癥監(jiān)護(hù)室的患者而言，置管一周后的換藥頻率為每日進(jìn)行一次換藥，置管一周后換藥頻率為每周進(jìn)行2 ～3 次。在對(duì)患者進(jìn)行換藥護(hù)理時(shí)，應(yīng)利用好碘伏這一藥物特性來防止感染的發(fā)生。此外，在對(duì)患者進(jìn)行換藥操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作原則，當(dāng)出現(xiàn)消毒面積大于敷料面積情況時(shí)，可利用透明敷料或無菌紗布實(shí)施覆蓋[14-16]。

2.4 拔管的優(yōu)化措施

當(dāng)對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室患者實(shí)施拔管操作時(shí)，需要對(duì)以下操作加以優(yōu)化：第一是在對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行拔出時(shí)，要做到緩慢拔除，拔管過程中的用力要做到均勻，以防止拔管對(duì)血管壁造成損害等[17]；第二是完成拔管后，要及時(shí)實(shí)施壓迫進(jìn)行止血，在壓迫止血的同時(shí)要對(duì)消毒后的創(chuàng)口進(jìn)行無菌敷料覆蓋處理[18]；第三是導(dǎo)管拔出后，要及時(shí)對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行長(zhǎng)度測(cè)量和外觀檢查，從而及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管是否存在損傷、斷裂等情況；第四是拔管結(jié)束后要對(duì)患者加以細(xì)心觀察，以排除穿刺點(diǎn)的出血情況等。

3.小結(jié)

在重癥監(jiān)護(hù)室中，對(duì)患者實(shí)施中心靜脈置管，可以使得重癥患者在手術(shù)中和手術(shù)后的監(jiān)測(cè)過程中獲得護(hù)理上的較大便利，目前該技術(shù)已得到了廣泛推廣。但由于中心靜脈置管技術(shù)與其他留置針技術(shù)相比，其專業(yè)性更高，如果在置管護(hù)理過程中由于操作不當(dāng)容易引起血液感染等并發(fā)癥，因此在重癥監(jiān)護(hù)室的中心靜脈置管過程中，要針對(duì)容易出現(xiàn)危險(xiǎn)的方面，有針對(duì)性的優(yōu)化相關(guān)護(hù)理工作。從而促使中心靜脈置管技術(shù)在重癥監(jiān)護(hù)室中發(fā)揮更大的作用，減少患者血液感染現(xiàn)象的發(fā)生，有利于患者的康復(fù)和減輕患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等。