1 例集束化管理下的CT 引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)患者的護(hù)理

周俊娜

( 遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科呼吸二病區(qū) 貴州 遵義 563000)

CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)是經(jīng)CT 掃描定位引導(dǎo)穿刺針到達(dá)病灶區(qū)域并進(jìn)行活檢獲得組織進(jìn)行病理診斷的技術(shù)。CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，廣泛應(yīng)用于肺部疾病的診斷與治療中[1]。在CT 定位下實(shí)施經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)能夠獲取組織病例診斷方法，具有較高的準(zhǔn)確性和安全性[2]對(duì)常規(guī)不能確診的肺部占位性病變?cè)\斷敏感性高。但其術(shù)后常見并發(fā)癥有：①氣胸（發(fā)生率2.4%～60.6%，平均值20%）；②出血（5.0%～16.9%）；③胸膜反應(yīng)；④氣體栓塞（0.02%～1.8%）[3]。因此集合一系列有循證基礎(chǔ)的護(hù)理措施來對(duì)CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺術(shù)患者實(shí)施護(hù)理至關(guān)重要。良好的術(shù)前管理與溝通為手術(shù)順利進(jìn)行奠定基礎(chǔ)，術(shù)中的配合與指導(dǎo)是手術(shù)完成的關(guān)鍵。術(shù)后的觀察與護(hù)理以及健康宣教是保證患者安全的重要環(huán)節(jié)。延續(xù)至家庭的護(hù)理方式使患者離院后能夠得到持續(xù)的關(guān)注和關(guān)懷。應(yīng)用集束化管理方式對(duì)CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺患者進(jìn)行護(hù)理，使護(hù)理管理貫穿全程，協(xié)助手術(shù)順利完成，避免并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者生存質(zhì)量，為其的安全保駕護(hù)航。

2018 年9 月12 日我科收治一名周圍型肺癌患者擬行CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)患者，現(xiàn)將護(hù)理情況呈現(xiàn)如下：

1.患者一般資料

患者，葉某，性別：女，年齡：52 歲，既往史：確診肺癌靶向治療1年。1周前受涼感冒后出現(xiàn)咳嗽、咳痰,伴氣促、勞累,活動(dòng)后明顯,無惡心、嘔吐,無咯血、胸痛及心悸等。查體情況：T 36.2℃，P 77 次/分，R 20 次/分，BP 93/67mmHg。輔助檢查：胸部增強(qiáng)CT 示：左肺下葉結(jié)節(jié),考慮周圍型肺癌可能性大。細(xì)胞病理診斷：（左側(cè)胸膜）見惡性腫瘤細(xì)胞,考慮非小細(xì)胞癌。免疫組化結(jié)果示：肺癌十基因：EGFR 突變型。

入院初步診斷（一）左側(cè)原發(fā)性支氣管肺癌（周圍型腺癌）EGFR 陽性Ⅳ期并（左側(cè)胸膜、雙側(cè)頸部淋巴結(jié)、雙側(cè)腋窩淋巴結(jié),胸骨）轉(zhuǎn)移。患者入院后行2 次胸腔內(nèi)注藥，但胸水控制不佳,為進(jìn)一步證明是否存在耐藥或發(fā)現(xiàn)新的基因突變。擬行CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)。

2.護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理及自我查檢

擬定術(shù)前查檢表，按查檢表依次對(duì)患者進(jìn)行：①術(shù)前評(píng)估，完善術(shù)前相關(guān)檢查：增強(qiáng)CT、心電圖、心臟彩超、凝血功能、生化、血常規(guī)、感染篩查，肺功能。術(shù)前停用抗凝藥物及抗血小板藥物。②術(shù)前訪視，對(duì)患者的身體狀況做全面了解，包括過敏史、既往病史、禁忌癥、耐受度等，并使用親切的話語和患者交流，配合醫(yī)生向患者講述活檢穿刺的目的、過程、風(fēng)險(xiǎn)、必要性、并發(fā)癥等，以及相應(yīng)的處理措施，使患者對(duì)穿刺有充分正確的認(rèn)識(shí)，從而消除焦慮不安、恐懼等不良情緒，加強(qiáng)患者的理解與配合[4]。③檢查術(shù)區(qū)皮膚情況，有無破損、皮炎或壞死組織等。④指導(dǎo)患者術(shù)前屏氣訓(xùn)練，取俯臥位，做屏氣10 秒練習(xí)。⑤自我查檢：護(hù)士進(jìn)行自我評(píng)估，掌握手術(shù)應(yīng)急預(yù)案及并發(fā)癥搶救流程。

2.2 術(shù)中護(hù)理

術(shù)前制定活檢計(jì)劃，建立靜脈通道，以便患者出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)可及時(shí)用藥處理。穿刺室備好搶救相關(guān)物品。根據(jù)計(jì)劃術(shù)前半小時(shí)給予患者鎮(zhèn)咳藥，避免患者術(shù)中咳嗽影響穿刺誘發(fā)并發(fā)癥。

陪同患者至穿刺室，再次講解手術(shù)配合要點(diǎn)，溫和地告知其在穿刺過程中如有任何不適，及時(shí)告知護(hù)理人員。根據(jù)該患者肺內(nèi)病灶部位，采取俯臥位于CT 機(jī)床上，先行CT 普通掃描，根據(jù)病灶顯示情況確定病灶掃描范圍，將柵欄式金屬條定位器固定于腫塊所對(duì)應(yīng)的體表部位[5]連接心電監(jiān)測(cè)，觀察生命體征及血氧飽和度。穿刺部位以2%利多卡因局部麻醉，消毒，鋪洞巾，穿刺針到達(dá)皮下囑患者屏氣。穿刺針到達(dá)取檢位置后，囑患者正常呼吸?？焖贉?zhǔn)確取出活檢后，取出組織用標(biāo)本固定液固定，送檢。穿刺完畢拔針后，穿刺部位按壓5 分鐘予無菌紗布覆蓋，并固定。穿刺過程中，觀察患者意識(shí)神志情況及生命體征、血氧飽和度，并不時(shí)詢問患者感受，防止出現(xiàn)并發(fā)癥，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)并行相應(yīng)搶救措施。術(shù)畢，再次行CT 掃描，確定有無并發(fā)癥的發(fā)生。協(xié)助患者移至平車，送患者返回病房。

2.3 術(shù)后護(hù)理

術(shù)畢返回病房，協(xié)患者至病床，予心電監(jiān)測(cè)及持續(xù)低流量吸氧，床旁備吸引器，給予止血合劑靜脈滴注、蛇毒血凝酶靜脈推注及肌內(nèi)注射。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者意識(shí)狀況、術(shù)區(qū)情況等。指導(dǎo)患者24 小時(shí)內(nèi)絕對(duì)臥床休息，床旁大小便，避免劇烈咳嗽及劇烈運(yùn)動(dòng)，術(shù)區(qū)敷料保持清潔干燥，禁止洗澡，告知其出現(xiàn)滲血滲液情況及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。持續(xù)關(guān)注有無并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3.1 并發(fā)癥的處理

疼痛與胸膜反應(yīng)：穿刺針沿著肋間隙穿刺進(jìn)針，勢(shì)必會(huì)損傷一些細(xì)小的神經(jīng)，所以疼痛在所難免，可以在術(shù)后口服止痛藥對(duì)疼痛進(jìn)行緩解[6]。術(shù)中若出現(xiàn)頭暈、胸悶、面色蒼白、大汗或暈厥，立即停止操作，予腎上腺素、葡萄糖溶液以及吸氧等對(duì)癥處理，預(yù)防休克。

氣胸：發(fā)生少量氣胸多無臨床癥狀，可不予特殊處理，指導(dǎo)患者持續(xù)低流量吸氧，并臥床休息；中量氣胸時(shí)，活檢后同軸套管針退至胸腔內(nèi)進(jìn)行抽氣處理;術(shù)后患者胸悶、呼吸困難或血氧下降時(shí)需復(fù)查胸片或CT，肺組織壓縮達(dá)到25%～60%時(shí)需行胸腔閉式引流[7]。

出血：觀察患者咳嗽，咳痰情況，如有痰中帶血或少量咯血，耐心告知患者此為常見并發(fā)癥，短期內(nèi)可自行治愈，教會(huì)患者有效咳嗽，咳痰方法，避免血液淤積于氣到內(nèi)。若患者出現(xiàn)大量咯血，安撫患者及家屬，避免過度緊張，通知醫(yī)生立即進(jìn)行相關(guān)搶救工作，對(duì)應(yīng)止血，準(zhǔn)備吸引，監(jiān)測(cè)生命體征及血氧飽和度，若出現(xiàn)呼吸困難、大汗淋漓、紫紺等現(xiàn)象，需立即準(zhǔn)備氣管插管治療。胸膜腔出血需行胸腔閉式引流。

空氣栓塞：為罕見卻最嚴(yán)重的并發(fā)癥，穿刺過程中，若患者出現(xiàn)意識(shí)喪失，心跳驟停，立即停止穿刺，取頭低足高右側(cè)臥位并實(shí)施胸外心臟按壓及呼吸囊輔助呼吸，遵醫(yī)囑實(shí)施搶救用藥。發(fā)生空氣栓塞患者預(yù)后較差，高壓氧治療是目前公認(rèn)的治療空氣栓塞的一線治療方法[8]。

3.營養(yǎng)支持及心理支持

營養(yǎng)支持與心理支持需從術(shù)前貫穿至術(shù)后延續(xù)到家庭。有研究者表示,腫瘤是一種慢性代謝性疾病,營養(yǎng)治療應(yīng)當(dāng)將其視為腫瘤疾病干預(yù)的基礎(chǔ)治療方法或者一線治療方法[9]。均衡飲食、健康的心態(tài)，有助于患者維持良好的營養(yǎng)和體力狀態(tài)，可幫助提高治療效果，改善生活質(zhì)量?；颊叱錈熃渚仆?，應(yīng)攝入豐富蛋白高維生素富含礦物質(zhì)飲食，限制糖及燒烤、腌制和煎炸的動(dòng)物性食物。根據(jù)患者口味每日提供不同且新鮮肉類，蔬菜以及水果，合理搭配。適當(dāng)?shù)氖澄飻[盤可讓患者對(duì)食物充滿期待，增加患者食欲。營養(yǎng)支持是漫長的過程，卻是提高生存質(zhì)量必不可少的一部分。

積極樂觀的心態(tài)有利于患者疾病的治療，告知家屬避免負(fù)面情緒會(huì)引起應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，進(jìn)而影響治療效果。護(hù)理人員指導(dǎo)患者自我調(diào)節(jié)，聽喜愛的音樂，參與家庭活動(dòng)，多與家人溝通，宣泄內(nèi)心情感?？膳囵B(yǎng)興趣愛好，熱愛生活，從而提高戰(zhàn)勝疾病斗志，增強(qiáng)治療信心。

4.運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)

肺癌患者應(yīng)避免長期不參與活動(dòng)，治療期間和治療之后適度的運(yùn)動(dòng)是安全的，協(xié)助指導(dǎo)患者低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)形式，如腹式呼吸、散步、輕度拉伸運(yùn)動(dòng)。需根據(jù)身體情況而定，避免過度勞累。運(yùn)動(dòng)指為患者帶來諸多益處，但需在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行。

5.出院指導(dǎo)與延續(xù)性護(hù)理

該患者穿刺術(shù)后得到新的病理結(jié)果，獲得對(duì)應(yīng)治療后，病情穩(wěn)定出院。實(shí)施健康教育計(jì)劃：①告知出院用藥方法，復(fù)診時(shí)間地點(diǎn)；②要求規(guī)律作息，適度運(yùn)動(dòng)，可聽舒心音樂，保持愉悅心情；③患者家屬需記錄科室專項(xiàng)電話并通過微信方式加入醫(yī)護(hù)人員組建的相關(guān)疾病交流群，閱讀護(hù)理人員分享的疾病相關(guān)護(hù)理知識(shí)，家庭護(hù)理方法，如遇到身體或心理不適的情況，均可通過專項(xiàng)電話或微信的方式與護(hù)理人員溝通交流。④患者出院一周后進(jìn)行隨訪，了解其身體狀況、用藥和飲食情況，傾聽患者表達(dá)內(nèi)心情緒。通過與患者或其家屬的溝通來構(gòu)建患者與病魔抗?fàn)幍男判?，減輕其焦慮。該患者表示出院后遵醫(yī)囑用藥，情緒穩(wěn)定，食欲較佳，每日聽自己喜愛的音樂且進(jìn)行腹式呼吸，生活仍保持熱情，且喜愛和醫(yī)護(hù)人員交流。

6.討論

在對(duì)上述患者實(shí)施集束化護(hù)理同時(shí)，也深入貫徹“人性化服務(wù)理念”，使得此類患者得以心靈上的護(hù)理安慰以及身體上最大限度的舒適服務(wù)[10]。以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)，通過對(duì)開展全面及綜合的護(hù)理干預(yù)，將術(shù)前查檢、制定活檢計(jì)劃、術(shù)中配合、給予術(shù)后觀察，營養(yǎng)支持與心理支持，并行運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，以及不可或缺的延續(xù)性護(hù)理集合在一起。護(hù)理全程從術(shù)前護(hù)理蔓延至家庭，環(huán)環(huán)相扣，對(duì)患者形成具有目的性、積極的鏈條式護(hù)理方式，不僅深入患者且優(yōu)化護(hù)理，真正有效減少并發(fā)癥發(fā)生，協(xié)助醫(yī)生明確下一步診療計(jì)劃，改善患者生存質(zhì)量，增進(jìn)護(hù)患關(guān)系。因此，臨床上可應(yīng)用借鑒。