后腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石治療輸尿管上段結(jié)石臨床體會(huì)

劉運(yùn)洪

（大竹縣人民醫(yī)院 四川 達(dá)州 635100）

輸尿管上段結(jié)石的外科治療主要為微創(chuàng)取石和開(kāi)放手術(shù)取石，近幾年來(lái)，伴隨我國(guó)微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展逐漸完善，腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科的發(fā)展十分迅猛，臨床上已經(jīng)將后腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石術(shù)作為主要的治療方法[1-2]。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本次研究為患者自愿參與和配合，選取2018 年6 月—2019年6 月到我院接受治療的60 例收治的輸尿管上段結(jié)石患者，其中，男性患者48 例，女性患者12 例。年齡25 ～78 歲，平均年齡48.4 歲；均為輸尿管上段結(jié)石。合并2 型糖尿病7 例；15例合并尿路感染。其中單側(cè)結(jié)石中右側(cè)35 例，左側(cè)24 例，雙側(cè)輸尿管結(jié)石1 例，平均結(jié)石直徑為（1.4±1.1）cm，病程平均（3.6±10.7）月。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行常規(guī)的全腹CT 檢查、泌尿系彩超檢查等檢查，其中，合并2 型糖尿病患者為7 例，確?；颊咝g(shù)前血糖水平處于正常范圍內(nèi)；合并尿路感染患者為15例，患者于術(shù)前均接受抗感染藥物進(jìn)行控制，經(jīng)過(guò)再次檢查后，血尿常白細(xì)胞水平以及體溫等指標(biāo)均恢復(fù)正常。術(shù)前30min 行腹部平片以及X 線檢查，保證無(wú)手術(shù)相關(guān)禁忌癥。

1.2.2 具體方法 行氣管插管進(jìn)行全身麻醉后，幫助患者呈現(xiàn)健側(cè)臥位，抬高患者腰橋。首先，于患者腋后線12 肋下位置作一長(zhǎng)度為1.5cm 切口，使用血管鉗鈍性分離患者腰背筋膜以及腹壁各肌肉層，等到存在明顯的落空感后進(jìn)入患者腹膜后間隙。在手指引導(dǎo)下分別腋中線髂嵴上2.0cm 處、腋前線肋緣下分別置人10mm、5mm 的Trocar，最后在腋后線切口置入10mm 的Trocar，兩側(cè)以7 號(hào)絲線盡可能全層縫合好肌層，以避免漏氣，腋中線髂嵴上Trocar 置入腹腔鏡，Trocar 建立順序的方法為：①4 腰椎水平以上。根據(jù)患者結(jié)石位置，于距離腋中線髂前上極上方2cm 位置作一切口，建立中間監(jiān)視器入孔，為A 點(diǎn)，使用手指進(jìn)行鈍性分離后，留有間隙并推開(kāi)腹膜，隨后，于監(jiān)視器的直視下于腋后線12 肋下的B 點(diǎn)以及腋前線肋緣下的C 點(diǎn)的平結(jié)石位置依次放置Trocar；②4 腰椎水平以下。根據(jù)患者的結(jié)石位置，于腋后線平結(jié)石下緣12 肋下位置作為切口，為A 點(diǎn)，使用手指進(jìn)行鈍性分離并留有間隙后推開(kāi)腹膜，隨后，利用手指進(jìn)行引導(dǎo)，分別在腋中線髂前上極上方的B 點(diǎn)以及腋前線肋緣下與A 點(diǎn)水平位置的C 點(diǎn)放置Trocar；③低位結(jié)石。則將上述三個(gè)Trocar 同時(shí)向下移動(dòng)，進(jìn)而減少對(duì)于腰大肌的影響。建立好Trocar 順序后建立CO2氣腹，壓力13 ～15mmHg。根據(jù)手術(shù)前X 線定位結(jié)石位置，沿腰大肌表面往內(nèi)側(cè)用超聲刀游離腹膜，找到輸尿管，游離輸尿管結(jié)石處。通過(guò)抓鉗將結(jié)石上方的輸尿管固定，防止結(jié)石上移，直視下用膽管切開(kāi)刀縱向切開(kāi)結(jié)石段輸尿管壁，鉗出結(jié)石。從切開(kāi)處先置入超滑導(dǎo)絲，安置雙J 管。4_0 可吸收線縫合輸尿管切口，在髂嵴上穿刺孔留置腹膜后引流管。關(guān)閉穿刺孔。

2.結(jié)果

60 例患者59 例腹腔鏡手術(shù)成功，1 例因腹膜后輸尿管周圍炎癥粘連嚴(yán)重改開(kāi)放手術(shù)。其中1 例結(jié)石移入腎內(nèi)，在腹腔鏡下予腎盂切開(kāi)取石成功。術(shù)后住院時(shí)間6.5±0.8 天，手術(shù)時(shí)間62.5±10.5min，術(shù)中平均出血量(12.0±3.8)ml，4 ～6d 拔引流管，術(shù)后發(fā)生漏尿3 例，持續(xù)2 ～3 天，經(jīng)臥床，引流自行停止；畏寒發(fā)熱1 例；經(jīng)抗感染治療治愈，肉眼血尿2 例經(jīng)臥床休息，飲水治療自行停止。術(shù)后4 ～6 周復(fù)查腹部x 線平片(KUB)，均無(wú)結(jié)石殘留，雙J 管均在位，于膀胱鏡下拔除雙J 管，術(shù)后隨訪1 ～3 月，未發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄癥狀。

3.討論

臨床上對(duì)于輸尿管上段結(jié)石患者而言，通常采取腹腔鏡或開(kāi)放取石術(shù)、輸尿管鏡碎石取石等治療方法。其中，ESWL 治療方法作為一種安全、有效的優(yōu)勢(shì)，但是對(duì)于結(jié)石大小為1cm的患者而言，其手術(shù)成功幾率相對(duì)較低，臨床研究認(rèn)為，影響手術(shù)結(jié)果的原因與結(jié)石停留時(shí)間以及腎功能等因素存在密切關(guān)聯(lián)。對(duì)于梗阻性結(jié)石患者而言，將會(huì)表現(xiàn)出纖維組織增生形成以及肉芽包饒等臨床表現(xiàn)，因此對(duì)于沖擊波的反應(yīng)能力相對(duì)較差。除此之外，還有可能出現(xiàn)結(jié)石排出或者移動(dòng)過(guò)程中受到阻礙的情況，導(dǎo)致梗阻難以順利解除，進(jìn)而難以達(dá)到理想的治療效果[3]。臨床研究認(rèn)為，對(duì)于上段結(jié)石患者而言，輸尿管鏡碎石取石術(shù)的治療方法存在諸多缺點(diǎn)，在開(kāi)展碎石手術(shù)過(guò)程中，結(jié)石梗阻的發(fā)生將會(huì)導(dǎo)致患者上方輸尿管出現(xiàn)擴(kuò)張，碎石將會(huì)沿輸尿管進(jìn)入腎盂直到腎盞。PCNL 的治療效果相對(duì)較好，但是手術(shù)過(guò)程中以及術(shù)后容易出現(xiàn)腎臟出血的情況，風(fēng)險(xiǎn)較高，對(duì)患者的腎臟功能威脅較大。

綜上所述，近幾年來(lái)，伴隨我國(guó)醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)被逐漸應(yīng)用到泌尿外科的治療過(guò)程中，具有準(zhǔn)確而又快速定位的特點(diǎn)，不僅能夠縮短手術(shù)時(shí)間，同時(shí)，還能夠減輕對(duì)于患者的損傷程度。