高度重視和科學(xué)評價CT在新型冠狀病毒肺炎診治中的作用

伍建林，沈 晶

(大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院 放射科，遼寧 大連 116001)

1 概 述

自2019年12月12日在湖北省武漢市的江漢區(qū)發(fā)現(xiàn)首例不明原因肺炎以來，本病的疫情迅速蔓延至全國多地，后經(jīng)病毒分型檢測確定其病原學(xué)為一種β屬具有包膜的單股正鏈RNA病毒，因其包膜上呈放射狀排列花瓣樣突起形似皇冠，故稱新型冠狀病毒(2019-nCoV)[1-2]，WHO于2020年1月12日將其命名為新型急性呼吸道傳染病，后又正式命名為2019冠狀病毒病(corona virus disease 2019, COVID-19)。2月7日，國家衛(wèi)健委決定將我國“新型冠狀病毒感染的肺炎”命名為“新型冠狀病毒肺炎”簡稱“新冠肺炎”，英文名稱為“novel coronavirus pneumonia”，簡稱“NCP”。NCP的傳染力很強(qiáng)[3]，主要經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播，目前在日本、韓國、越南及歐美等境外20多個國家均有病例報道[4-5]。本病的潛伏期長短不一，多在1～14 d，平均7 d。在國家衛(wèi)健委發(fā)布的第五版新型NCP診療方案[6]中將其分為輕型、普通型、重型和危重型，并強(qiáng)調(diào)本病的診斷應(yīng)綜合流行病學(xué)、臨床癥狀與實驗室檢查、CT表現(xiàn)等綜合診斷，但“金標(biāo)準(zhǔn)”為新冠病毒核酸檢測陽性。

1.1 臨床癥狀與實驗室檢查

目前臨床上報道的NCP主要臨床表現(xiàn)有發(fā)熱(通常為低度或中度)、干咳、乏力、酸痛、呼吸困難等癥狀，多不伴鼻塞、流涕等癥狀。但輕型或普通型者可無臨床癥狀(但此時仍具有傳染性)；重癥者可出現(xiàn)呼吸急促，雙肺聞及濕啰音，呼吸音減弱，叩診濁音等；值得注意的是，部分患者可表現(xiàn)為納差、腹瀉等消化道癥狀。

與流感或細(xì)菌性肺炎不同的是，本病實驗室檢查時患者的外周血中白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档?，淋巴細(xì)胞計數(shù)減少；部分可出現(xiàn)肝損害如肝酶、肌酶和肌紅蛋白增高等改變；大多數(shù)患者C-反應(yīng)蛋白和血沉升高；嚴(yán)重者可出現(xiàn)D-二聚體升高。目前，鼻或咽拭子、痰液、下呼吸道分泌物或血液標(biāo)本熒光RT-PCR檢測新冠病毒核酸檢測陽性是確診該病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[6]。

1.2 第五版方案NCP診斷病例的標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 疑似病例：強(qiáng)調(diào)應(yīng)結(jié)合流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)綜合判斷，具有下列流行病學(xué)史任何1項，且符合臨床表現(xiàn)任意2項者即可確定為疑似病例。(1)流行病學(xué)史：①發(fā)病前14天內(nèi)有湖北武漢及周邊地區(qū)，或其他有病例報告社區(qū)旅行史或居住史；②發(fā)病前14天內(nèi)接觸來自武漢及周邊地區(qū)，或來自有病例報告社區(qū)發(fā)熱或呼吸道癥狀者；③聚集性發(fā)?。虎芘cNCP感染者(病原核酸檢測陽性)有接觸史。(2)臨床表現(xiàn)：①出現(xiàn)發(fā)熱和/或呼吸道癥狀；②有病毒性肺炎影像表現(xiàn)特征；③發(fā)病早期外周血白細(xì)胞總數(shù)正常或降低，淋巴細(xì)胞計數(shù)減少。

1.2.2 確診病例：如為疑似病例，且具備以下病原學(xué)檢查陽性證據(jù)之一者，即可定為確診病例。(1)呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本實時熒光RT-PCR檢測新冠病毒核酸陽性者； (2)呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本病毒基因測序，與已知的新冠病毒高度同源者。

1.2.3 臨床診斷病例：臨床中發(fā)現(xiàn)部分NCP患者初次甚至前2～3次新冠病毒核酸檢測均呈陰性，而CT上顯示典型病毒性肺炎征象，后經(jīng)再次核酸檢測呈陽性，但往往這樣的病例未能實現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期隔離的目的，因此國家衛(wèi)健委發(fā)布的第五版診治方案中[6]，在湖北省內(nèi)新增了“臨床診斷病例”的項目，其標(biāo)準(zhǔn)為“具備疑似病例條件同時伴有肺炎影像學(xué)征象者”。

2 CT在NCP診斷中的價值

2.1 CT與核酸檢測的關(guān)系

2020年2月8日國家衛(wèi)健委發(fā)布第五版NCP診療方案[6]與前四版一項重要的不同就是在湖北省內(nèi)增加了“臨床診斷病例”，只要疑似病例伴肺炎影像學(xué)特征即可臨床診斷為NCP，從而確立了影像學(xué)(主要為CT檢查)在疫情防控中的重要作用；其原因是部分患者可無臨床癥狀或癥狀很隱匿，有學(xué)者稱之為亞臨床期[7]，此時患者核酸檢測多為陰性，但仍具有很強(qiáng)的傳染性，并在CT上可表現(xiàn)出病毒性肺炎的征象；如此時不能迅速發(fā)現(xiàn)和早期隔離，將引起較大范圍的感染與傳播，對人民生命健康和疫情防控構(gòu)成嚴(yán)重的威脅，因此有武漢大學(xué)中南醫(yī)院的影像學(xué)科醫(yī)生呼吁，應(yīng)將胸部CT檢查作為NCP診斷的重要依據(jù)或診斷標(biāo)準(zhǔn)。

那么CT檢查與核酸檢測到底誰更重要呢？實際上，面對這場突其如來的最新疫情兩者的關(guān)系應(yīng)當(dāng)互為補(bǔ)充，而非互相替代。在國家衛(wèi)健委第五版診治方案[6]中明確規(guī)定確診病例的“金標(biāo)準(zhǔn)”仍為新冠病毒核酸檢測陽性，但由于資源緊缺、試劑盒質(zhì)量、采樣方式受限及假陰性較高等問題，導(dǎo)致了部分疑似患者得不到及時、有效確診；而胸部CT檢查具有及時、快捷、靈敏度高、圖像清晰等優(yōu)勢，可在早期NCP肺部病變篩查、提示診斷和及時隔離方面發(fā)揮重要的作用。盡管CT能夠敏感發(fā)現(xiàn)和有效提示病毒性肺炎的存在，但無法區(qū)分是哪種病毒所致[8-9]，因此CT在肺炎的病原學(xué)診斷方面是不能取代核酸檢測的。

2.2 NCP各期的CT表現(xiàn)特點(diǎn)

CT是目前檢出肺部病變最敏感的金標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)檢查方法。依據(jù)NCP不同階段的病理演變，其CT征象可分為三期表現(xiàn)[10-11]：(1)早期，很少數(shù)患者肺部改變可呈陰性，如出現(xiàn)異常則多表現(xiàn)為局限性、單側(cè)或雙側(cè)性的小結(jié)節(jié)狀、斑片狀磨玻璃密度影(ground glass opacity, GGO)，以雙肺下葉后部或肺外周胸膜下為好發(fā)、多見，其病變內(nèi)的小血管影多顯示增粗、模糊，有時可見小氣道的空氣支氣管征，部分患者可出現(xiàn)小葉間隔增厚及“鋪路石征”，提示早期病理基礎(chǔ)可能為肺間質(zhì)及滲出性改變所致。(2)進(jìn)展期，肺部病變顯現(xiàn)為增多、增大、密度增高，常可累及雙肺的多個肺段、肺葉，具有沿支氣管血管束或背側(cè)、肺底胸膜下分布為多的特點(diǎn)，可出現(xiàn)GGO與肺實變征象并存的特點(diǎn)，內(nèi)部亦可見空氣支氣管征。(3)重癥期，雙肺可呈彌漫性分布的病變，多以肺實變影為主(嚴(yán)重者稱之為“白肺”)，可合并GGO及纖維條索影，少數(shù)可出現(xiàn)胸腔積液等。在最新的柳葉刀呼吸醫(yī)學(xué)(在線發(fā)表)刊發(fā)的關(guān)于NCP尸體解剖病理結(jié)果顯示[12]，患者雙肺出現(xiàn)了彌漫性肺泡損傷，伴細(xì)胞纖維黏液樣滲出物，可見肺細(xì)胞脫落和肺透明膜形成，提示患者出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。此外，無論哪一期的NCP患者CT上出現(xiàn)胸腔積液與淋巴結(jié)腫大的情況均較為少見。

2.3 CT在NCP診治中的作用

此次NCP疫情呈爆發(fā)性，累及范圍廣，傳染性強(qiáng)[3]，而醫(yī)學(xué)界對該病毒的特性、傳染性、臨床表現(xiàn)、影像表現(xiàn)及臨床轉(zhuǎn)歸等認(rèn)識存在很多不足，但本病95%以上可引起肺部炎性病變，因此影像科作為此次疫情重要的檢查科室而被推向一線，其中CT具有快捷、敏感、準(zhǔn)確等特點(diǎn)，在本病的篩查分流、診斷分級、療效隨訪、出院評價等諸方面發(fā)揮著不可替代的作用。從疫情爆發(fā)至今，幾乎每一例患者的確診、隨訪和排查均離不開影像學(xué)科和CT檢查的貢獻(xiàn)；為此，武漢影像學(xué)科有專家及時向政府提出“應(yīng)將CT檢查作為NCP診斷標(biāo)準(zhǔn)”的建議并在第五版診治方案中采納。CT檢查不僅可早期敏感發(fā)現(xiàn)包括輕微滲出在內(nèi)的幾乎所有肺部病變(疑似病例如出現(xiàn)GGO為主要表現(xiàn)者是確診的重要依據(jù))，而且還在NCP患者治療隨訪中反映病變的轉(zhuǎn)歸及療效評估等方面發(fā)揮重要的作用，第五版診治方案中解除隔離的一項標(biāo)準(zhǔn)就是影像學(xué)顯示肺部病變的明顯改善吸收。

3 CT在NCP診治中的問題與思考

盡管CT在此次疫情防控工作中發(fā)揮了積極重要的作用，但也應(yīng)科學(xué)客觀地評價CT在NCP診治中的價值與地位。目前確診NCP的“金標(biāo)準(zhǔn)”仍然是新型冠狀病毒核酸檢測，CT檢查雖然可提供重要的診斷信息但無法取而代之，鐘南山院士的最新研究表明，僅依靠CT能夠確診的新冠病毒感染的肺炎準(zhǔn)確率為76.4%。此外，下列問題也有待于思考與深入探究[13]。

3.1 感染防控與流程管理

此次疫情將以CT檢查為主力的影像科推向了一線，科室、設(shè)備、人員的感染防控與培訓(xùn)面臨考驗，應(yīng)高度重視、嚴(yán)格執(zhí)行防控標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合實際情況制定相應(yīng)的CT檢查工作流程，例如合；理劃定檢查區(qū)域，實施三級防控管理，設(shè)立專用CT檢查設(shè)備和專門崗位人員嚴(yán)格培訓(xùn)等，確保影像科能夠安全、及時、高效、準(zhǔn)確地完成患者的檢查與診斷任務(wù)。

3.2 人工智能(AI)輔助診斷和多中心科學(xué)研究

日趨成熟的AI技術(shù)已在CT上肺結(jié)節(jié)檢測與定性評估中發(fā)揮了重要作用，已有公司積極研發(fā)疫情中的AI輔助產(chǎn)品，如自動體溫檢測、大數(shù)據(jù)防控分析、AI接診問診、消毒機(jī)器人等；此外，基于CT圖像的輔助診斷軟件在NCP肺部GGO病變篩查和量化分析中也顯示出提高工作效率與診斷準(zhǔn)確率的優(yōu)勢[10]，但還應(yīng)進(jìn)一步加大研發(fā)力度和臨床驗證效果。由于NCP的病理、病程與CT表現(xiàn)的復(fù)雜性及各地區(qū)病例數(shù)量的很大差異，很有必要在頂層設(shè)計、科學(xué)管理和學(xué)術(shù)組織牽頭下開展多中心、大數(shù)據(jù)的研究以盡早總結(jié)出NCP內(nèi)在的規(guī)律性，為國家防控決策和臨床診治方案提供科學(xué)數(shù)據(jù)和理論基礎(chǔ)的支持。

3.3 防護(hù)管理與人文關(guān)懷

與胸部X線平片比較，CT檢查還是具有一定的射線輻射，應(yīng)依據(jù)NCP患者病情診治的需要進(jìn)行科學(xué)合理的使用，并做好必要的防護(hù)管理，盡量避免過度依賴CT而短期內(nèi)反復(fù)檢查。此外，疫情帶給人們的恐慌心理也較為嚴(yán)重，要重視和加強(qiáng)NCP相關(guān)影像知識的科普宣傳，在嚴(yán)格做好防控措施基礎(chǔ)上，應(yīng)在接診、檢查、診斷、隨訪中給予患者有效的安撫、關(guān)心和幫助；同時對醫(yī)務(wù)工作者的關(guān)心、鼓勵和心理疏導(dǎo)也非常重要，建議可運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)診室開展NCP義診、咨詢及其他疑難疾病會診，減少線下診療壓力和交叉感染風(fēng)險。

4 小 結(jié)

綜上所述，此次始發(fā)于我國湖北省武漢市并迅速蔓延至全國以及境外的特殊NCP疫情，不僅考驗了國家和地方政府及各級機(jī)構(gòu)的應(yīng)急處置和防控能力，而且也重點(diǎn)檢驗了各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的應(yīng)急與診治能力及水平，影像學(xué)科首當(dāng)其中也經(jīng)受了從來未有的考驗并發(fā)揮了積極重要的作用，尤其在CT檢查與診斷方面積累了豐富的經(jīng)驗，并在NCP的篩查分流、診斷分級、量化隨訪、療效評估及疫情防控等方面做出了重要貢獻(xiàn)，但應(yīng)科學(xué)使用與規(guī)范管理。相信伴隨著多中心、大數(shù)據(jù)和AI技術(shù)的深入研究與應(yīng)用，CT將在NCP的診治、防控、隨訪以及其他肺部疾病的鑒別等方面發(fā)揮出不可替代的重要作用。