說(shuō)話瓣膜在腦卒中后氣管切開(kāi)患者肺康復(fù)中的臨床應(yīng)用研究

鄭立 陳彩明 戴小英 宋曉睛 蘇慧 經(jīng)慶玲 劉麗仙

腦卒中(cerebral stroke，CS)是中老年人常見(jiàn)的腦血管疾病，可致患者腦組織死亡、神經(jīng)功能障礙等，其致死率在全世界排名第二[1]。腦卒中可導(dǎo)致呼吸中樞損傷、呼吸下行傳導(dǎo)通路被破壞而致肺功能損傷，甚至導(dǎo)致呼吸衰竭[2]。腦卒中患者發(fā)生昏迷、呼吸暫停等危急情況時(shí)，需以氣管切開(kāi)術(shù)建立人工氣道，以維持患者呼吸道的通暢，但氣管切開(kāi)破壞了上氣道的完整，不僅使患者發(fā)聲功能損失或影響患者失語(yǔ)癥的恢復(fù)，還減弱患者的吞咽功能、有效咳嗽反射以及呼吸功能等，對(duì)患者肺康復(fù)有很大的影響[3-4]。

說(shuō)話瓣膜是銜接在氣管套管處的一個(gè)單向閥門，是需要維持人工氣道的患者促進(jìn)發(fā)聲和交流的人工裝置，其在西方國(guó)家的應(yīng)用及研究相對(duì)成熟，而在我國(guó)僅有少數(shù)醫(yī)院開(kāi)展，文獻(xiàn)研究報(bào)道少，且其關(guān)注點(diǎn)多在減少吞咽、誤吸方面，對(duì)其他方面的臨床作用關(guān)注度小[5-6]。因此，本研究對(duì)說(shuō)活瓣膜在腦卒中并氣管切開(kāi)患者中的應(yīng)用進(jìn)行研究，為腦卒中后氣管切開(kāi)患者肺康復(fù)的治療選擇提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2018年1月至2019年10月收治的腦卒中并氣管切開(kāi)患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①神志清醒；②不能耐受封管及拔除氣管套管；③生命體征平穩(wěn),格拉斯哥評(píng)分(GCS)≥9分；④簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心/肺基礎(chǔ)疾病；②高度認(rèn)知障礙；③球麻痹、腦干卒中患者；④嚴(yán)重氣管狹窄的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。最終納入的研究的患者共60例，采用電腦數(shù)字表法將納入研究的患者分為研究組和對(duì)照組，各30例，研究組給予佩戴說(shuō)話瓣膜，對(duì)照組不予佩戴說(shuō)話瓣膜。其中，研究組男20例，女10例，年齡35～79歲；腦卒中類型中17例出血性，13例缺血性；氣切時(shí)間為22天～1年半。對(duì)照組男18例，女12例，年齡39～76歲；腦卒中類型中16例出血性，14例缺血性；氣切時(shí)間為20天～1年半。兩組基礎(chǔ)疾病多合并患糖尿病、高血壓，冠心病、部分合并慢性阻塞性肺疾病(簡(jiǎn)稱慢阻肺)。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(見(jiàn)表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

二、兩組總體治療

所有入組患者，在達(dá)到試封管條件前，根據(jù)病情抗感染、化痰、必要時(shí)纖維支氣管鏡肺泡灌洗。若病人有明顯誤吸風(fēng)險(xiǎn)，氣切管為未帶聲門下吸引功能的氣切管，全部更換為帶聲門下吸引功能的氣切管，加強(qiáng)氣切氣囊和痰池管理，每6小時(shí)評(píng)估氣囊壓力，每2～4小時(shí)抽吸痰池液體。根據(jù)病情纖支鏡灌洗吸痰。加強(qiáng)口腔護(hù)理，每天2～4次，使用沖吸式口護(hù)吸痰管沖洗牙刷口腔護(hù)理。調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式，對(duì)口、鼻腔分泌物多者，少食多餐，控制每次鼻飼量，可疑胃輕癱者，空腸管鼻飼，有胃造瘺指征者，動(dòng)員胃造瘺。所有患者皆進(jìn)行吞咽言語(yǔ)訓(xùn)練(言語(yǔ)治療師給予吞咽功能障礙訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激、頸部綜合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、言語(yǔ)訓(xùn)練)以及呼吸康復(fù)訓(xùn)練(心肺康復(fù)治療師根據(jù)情況給與呼吸訓(xùn)練、中頻脈沖電治療、手指點(diǎn)穴心肺經(jīng)穴、耐力訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練)等。

三、說(shuō)活瓣膜

佩戴說(shuō)話瓣膜前評(píng)估患者：檢查患者生命體征，要求平穩(wěn)；檢查患者呼吸道分泌物并清理干凈；對(duì)帶氣囊的氣管套管進(jìn)行放氣；采用無(wú)菌紗布將氣管套管口蓋住， 明確患者發(fā)聲情況；開(kāi)始進(jìn)行試戴30分鐘，觀察并記錄患者在試戴過(guò)程的生命體征(呼吸、脈搏、血氧飽和度等)以及患者的主觀反應(yīng)。確定患者可佩戴說(shuō)話瓣膜(神清、無(wú)氣道阻塞、對(duì)封管及拔出氣管管套不能耐受)，則為患者佩戴說(shuō)話瓣膜，記錄每次患者佩戴瓣膜的耐受時(shí)間，寫佩戴瓣膜的建議書(shū)，內(nèi)容包括：佩戴前須吸痰及將呼吸道分泌物清除完全并將氣囊放氣，佩戴時(shí)用一只手的拇指、食指將氣管套管固定住，用另一只手將瓣膜輕輕置于套管入口并順時(shí)針旋轉(zhuǎn)；根據(jù)患者耐受時(shí)間逐漸增加佩戴時(shí)間， 直到除了睡眠時(shí)間，患者皆能佩戴說(shuō)話瓣膜；佩戴過(guò)程皆要關(guān)注并記錄患者的生命體征、呼吸功能及其主觀反映等。

四、評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

①吞咽功能：以洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)定。1級(jí)為1次咽下30mL溫開(kāi)水并且不嗆咳，時(shí)間5s；2級(jí)為2次咽下30mL溫開(kāi)水并且不嗆咳，時(shí)間大于5s；3級(jí)：1次咽下30mL溫開(kāi)水，有嗆咳；4 級(jí)：2次咽下30mL溫開(kāi)水，有嗆咳；5級(jí)：全部咽下30mL溫開(kāi)水，頻繁嗆咳且時(shí)間10s以上。吞咽功能優(yōu)良=1級(jí)+2級(jí)。②發(fā)音功能：患者發(fā)音功能陽(yáng)性即為可用簡(jiǎn)單言語(yǔ)交流。③呼吸肌肌力評(píng)定：以徒手肌力測(cè)試(MMT)[7]評(píng)定參與呼吸的肌肉(斜方肌、腹直肌等，0～5分，分?jǐn)?shù)越高肌力恢復(fù)越好)。④最大呼氣量和吸氣量：舒適體位下采用呼吸訓(xùn)練器對(duì)患者進(jìn)行測(cè)試，告知患者分別進(jìn)行最大程度的深吸氣及深呼氣，浮球所對(duì)應(yīng)最大刻度即為最大呼氣量和最大吸氣量。⑤焦慮自評(píng)量表(SAS)：共4個(gè)維度、20個(gè)條目，非焦慮狀態(tài)為標(biāo)準(zhǔn)分<50分，焦慮為≥50分，評(píng)分越高則焦慮越嚴(yán)重。⑥生活質(zhì)量：是采用生活質(zhì)量指數(shù)評(píng)分表(QOL)進(jìn)行評(píng)價(jià)，內(nèi)容主要包括情感健康、社會(huì)功能、軀體功能、心理健康等維度，每個(gè)維度滿分為100分，將所有維度得分相加，所得分值除以維度總數(shù)，所得平均分作生活質(zhì)量評(píng)分，得分越高，則說(shuō)明生活質(zhì)量越好。

五、觀察指標(biāo)

觀察兩組治療前及治療后14d、28d的QOL評(píng)分、SAS評(píng)分、吞咽功能的差異、最大呼氣量和吸氣量、呼吸肌肌力≥4級(jí)例數(shù)以及肺炎發(fā)生次數(shù)、氣管套管拔管成功率。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、研究組佩戴說(shuō)話瓣膜促進(jìn)咳嗽排痰情況

研究組患者剛開(kāi)始佩戴說(shuō)話瓣膜則咳嗽1min～2min，取下說(shuō)話瓣膜會(huì)有比較多痰從氣切口咳出。

二、兩組治療前后(14天、28天)各觀察指標(biāo)情況

組內(nèi)比較：研究組組內(nèi)不同時(shí)間(治療前、治療后14天、治療后28天)的觀察指標(biāo)(吞咽功能優(yōu)良例數(shù)、最大吸氣量、最大呼氣量、呼吸肌肌力≥4級(jí)例數(shù)以及發(fā)音功能陽(yáng)性例數(shù)、SAS評(píng)分、QOL評(píng)分)分別對(duì)比，差異皆有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組組內(nèi)不同時(shí)間的觀察指標(biāo)分別對(duì)比，差異皆有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組間比較：研究組不同時(shí)間的觀察指標(biāo)與對(duì)照組不同時(shí)間的觀察指標(biāo)相比，差異皆有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表2)。

三、兩組患者住院后肺炎發(fā)生、拔管成功情況

研究組獲得性肺炎發(fā)生率6.67%(2/30)低于對(duì)照組的30.0%(9/30)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組拔管成功率76.67%(23/30)高于對(duì)照組的43.33%(13/30)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組治療前后(14天、28天)各觀察指標(biāo)情況

討 論

本研究予佩戴說(shuō)話瓣膜的患者為不能耐受封管及拔除氣管套管的腦卒中患者。長(zhǎng)期需要?dú)夤芮虚_(kāi)管留置的原因?yàn)楦鞣N原因?qū)е禄颊咄萄收系K、容易誤吸，咳嗽無(wú)力、容易窒息；而全封氣切管呼吸時(shí)，氣流全部經(jīng)聲門進(jìn)出，部分患者無(wú)法耐受。與全封氣切管不同，佩戴說(shuō)話瓣膜吸氣時(shí)的氣流從氣切口進(jìn)，而呼氣時(shí)的氣流從聲門出。本研究中研究組佩戴說(shuō)話瓣膜后促進(jìn)咳嗽、排痰。氣管切開(kāi)使上呼吸道無(wú)氣流通過(guò)，而使上呼吸道的感覺(jué)感受器關(guān)閉，患者因此感受不到存在的分泌物，導(dǎo)致患者咳嗽反射減弱，患者需吸痰次數(shù)增加[8]；而患者佩戴說(shuō)話瓣膜后，吸氣時(shí)則瓣膜打開(kāi)，氣流進(jìn)入，吸氣結(jié)束則瓣膜自動(dòng)關(guān)閉，呼氣時(shí)氣流自口鼻排出，患者感覺(jué)感受器重新打開(kāi)，口腔的分泌物能被感受到，并將其主動(dòng)吞咽或咳出，咳嗽反射得以重建[9-10]。需注意的是，說(shuō)話瓣膜為單向通氣，佩戴后患者呼吸道分泌物的排出須經(jīng)口鼻，因此，患者佩戴說(shuō)話瓣膜前需將痰排干凈。

氣管切開(kāi)術(shù)破壞了上呼吸道的完整性，聲帶閉合能力減弱，吞咽功能下降[11]?；颊吲宕髡f(shuō)話瓣膜后重新建立起咳嗽反射，吞咽功能得到改善，且呼吸時(shí)的氣流從聲門經(jīng)過(guò)，使聲門下壓力得以重建，患者吞咽時(shí)喉口得到及時(shí)關(guān)閉，可防止?jié)B漏、誤吸。聲門下壓力重建，呼吸時(shí)氣流經(jīng)聲帶并使聲帶振動(dòng)，促進(jìn)患者發(fā)聲[12]?；颊呤晫?dǎo)致交流障礙，被認(rèn)為與焦慮、受挫、生氣、無(wú)助、無(wú)用等負(fù)面情緒相關(guān)，會(huì)導(dǎo)致自我身份認(rèn)同障礙，互動(dòng)參與能力減退或喪失；醫(yī)護(hù)診療互動(dòng)減少會(huì)直接影響患者預(yù)后，也會(huì)導(dǎo)致患者社會(huì)回歸障礙[13]。本研究中研究組吞咽功能及發(fā)聲陽(yáng)性率優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明說(shuō)話瓣膜能有效改善發(fā)聲功能，并能立竿見(jiàn)影地聽(tīng)到患者發(fā)聲說(shuō)話，提高患者及家屬的信心，早期發(fā)聲交流使得病人更好表述癥狀，減少其痛苦及抑郁焦慮，有利于醫(yī)護(hù)人員對(duì)病情的評(píng)估及早期干預(yù)。

有研究顯示[14]，腦卒中患者呼吸功能障礙與呼吸肌肌力的減弱十分相關(guān)，而腦卒中患者氣管切開(kāi)后其呼吸以人工氣道進(jìn)行，呼吸肌肌力廢用，導(dǎo)致呼吸肌功能下降。而呼吸肌肌力的減弱可降低肺通氣以及導(dǎo)致咳嗽無(wú)效[15]。本研究中患者在呼吸功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上佩戴說(shuō)話瓣膜，患者咳嗽反射逐漸恢復(fù)，病理性呼吸得以糾正、有效的呼吸方式重新建立，呼吸肌肌力得到改善，呼吸功能逐漸恢復(fù)，提示佩戴說(shuō)話瓣膜有利于改善加快患者肺康復(fù)。

患者氣管切開(kāi)后上呼吸道直接與外界相連，外源菌由此進(jìn)入造成肺部感染，而氣切管套留置時(shí)間越長(zhǎng)則上呼吸道無(wú)保護(hù)的時(shí)間越長(zhǎng)；加上患者氣管切開(kāi)后咳嗽能力減弱，導(dǎo)致呼吸道黏膜纖毛的清潔能力下降，加大了患者肺部感染發(fā)生率[16]。一項(xiàng)多因素Logistic 回歸分析顯示，咳嗽反射的減弱是患者拔管失敗主要危險(xiǎn)因素[17]。當(dāng)佩戴說(shuō)話瓣膜后患者咳嗽反射得以重建，呼吸功能逐漸恢復(fù)，有利于患者拔除氣管切開(kāi)管套、減少肺部感染的發(fā)生。本研究中，研究組獲得性肺炎發(fā)生率低于對(duì)照組、拔管成功率高于對(duì)照組。少部分患者基礎(chǔ)疾病重、長(zhǎng)期不能氣切管拔出，應(yīng)謹(jǐn)慎將其氣切管拔除，避免拔管條件不足、勉強(qiáng)拔管，導(dǎo)致反復(fù)吸入性肺炎，再次面臨氣管切開(kāi)，而此時(shí)患者和家屬很難再接受氣管切開(kāi)，增加了氣道管理的困難，嚴(yán)重影響患者康復(fù)。而說(shuō)話瓣膜可加強(qiáng)氣切患者的氣道管理，促進(jìn)咳嗽排痰、改善吞咽功能優(yōu)良率、最大吸氣量、最大呼氣量、呼吸肌肌力以及發(fā)音功能陽(yáng)性率、SAS評(píng)分，提高了患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，腦卒中后氣管切開(kāi)患者佩戴說(shuō)話瓣膜促進(jìn)咳嗽排痰，改善吞咽功能，減少滲漏、誤吸以及肺炎的發(fā)生率，改善了呼吸功能、發(fā)音功能，減少患者焦慮，提高了患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。