中、大劑量甲氨碟呤預(yù)防髓外白血病復(fù)發(fā)的護(hù)理

（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心血液腫瘤科，廣東 廣州，510000 ）

1 臨床資料

1.1 一般資料

60例急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）患兒，進(jìn)行240例次，男36例，女24例，年齡2～12歲，平均年齡7歲。所有患兒均在取得化療第一階段骨髓完全緩解（CR）及第二階段強(qiáng)化后再接受HD/MD-MTX的治療。

1.2 治療方法

每次的MTX按2-3或5g/每平方米計(jì)算總量，開始用總量的10%加入5%葡萄糖50ml中，半小時(shí)至1小時(shí)內(nèi)快速滴入，然后在2小時(shí)內(nèi)完成腰椎穿刺并予MTX、或Ara-c及地塞米松兩聯(lián)或三聯(lián)化療藥鞘內(nèi)注射，剩余的MTX加入5%葡萄糖200ml用輸液泵與之前后持續(xù)勻速維持靜滴24h，15天注射一次，連續(xù)4次為一療程。

2 護(hù)理措施

2.1 心理護(hù)理

由于ALL患兒在經(jīng)過了早期的誘導(dǎo)化療緩解和第二階段的強(qiáng)化后，都已深刻的體會(huì)到化療藥物給軀體和心理帶來的損害，而此次化療劑量增大，毒副作用也比以往更加明顯，患兒及家屬易產(chǎn)生緊張、恐懼等情緒，當(dāng)出現(xiàn)感染、出血等并發(fā)癥時(shí)患兒及家屬又會(huì)產(chǎn)生急躁和失落感。再者，為了防止交叉感染，限制了探訪人員，患兒會(huì)覺得很孤獨(dú)而情緒消沉，這些不良情緒都會(huì)影響化療的順利進(jìn)行及今后的治療效果。我科根據(jù)患兒年齡不同及家屬心理需求不同、文化修養(yǎng)、性格特征、家庭環(huán)境等，因人而異，有針對(duì)性的進(jìn)行心理疏導(dǎo)，主動(dòng)與患兒交流，向其及家屬講解此次化療的必要性，取得患兒及家屬的配合，介紹成功的病例，從而樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。在治療期間，以溫和、誠懇、熱情的態(tài)度對(duì)待患兒，積極為其排憂解難。在生活上，主動(dòng)關(guān)心、協(xié)助患兒，鼓勵(lì)其聽廣播、音樂、閱讀喜愛的書籍、玩喜愛的游戲，給患兒講故事，與患兒建立感情，消除患兒對(duì)我們的恐懼心理，分散其注意力，并對(duì)年齡較大患兒教會(huì)其進(jìn)行自我調(diào)節(jié)的方法，從而保證了化療的順利進(jìn)行。

2.2 用藥期間的護(hù)理

（1）由于化療藥物的細(xì)胞毒性作用易導(dǎo)致靜脈管壁及周圍組織的化學(xué)性炎癥。因此，在我科，全部化療病人一律使用中心靜脈導(dǎo)管，使用微量輸液泵控制液體流速，在輸液過程中，加強(qiáng)巡視，防止管道脫落。

（2）HD/MD-MTX靜脈滴注后，大部分由腎臟原形排出，只有少部分經(jīng)膽道，最后由糞便排出。腎功能受損的患兒，MTX的排泄減少，血藥濃度增高，因此，在進(jìn)行MD/HD-MTX治療前后，必須有充分大量的水化和堿化治療，待尿液PH值成堿性，方可進(jìn)行，有肝腎功能受損的患兒，暫緩進(jìn)行HD/MD-MTX的治療。

（3）穩(wěn)定而有效的血藥濃度既可以給四氫葉酸鈣（CF）對(duì)MTX的解救提供有效數(shù)據(jù)，又可以最大限度地發(fā)揮MTX的抗腫瘤作用，從而提高血液緩解率，并減輕藥物的毒副作用，因此，有必要對(duì)血藥濃度進(jìn)行跟蹤監(jiān)測(cè)，為了保證監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性，需要注意以下幾點(diǎn)：①M(fèi)TX要按時(shí)足量給藥；②確保微量輸液泵在整個(gè)輸注過程中處于正常的工作狀態(tài)；③嚴(yán)格遵循采血的時(shí)間及采血量，在每次HD/MD-MTX輸注結(jié)束后20h及時(shí)準(zhǔn)確抽取靜脈血2ml置于普通試管內(nèi)并避光立即送檢；④采血的部位應(yīng)選擇輸注MTX的對(duì)側(cè)肢體而非同側(cè)肢體，以客觀的反映藥物在血液中的濃度。

（4）由于HD/MD-MTX能阻斷葉酸的代謝合成，因此，HD/MD-MTX滴注結(jié)束后18h必須開始使用四氫葉酸鈣（CF）解救，每隔6h解救一次，連續(xù)6次解救，及時(shí)的解救，可大大地減輕MTX的毒副作用，因此，每次的解救注射要按時(shí)足量，準(zhǔn)確無誤。

2.3 不良反應(yīng)的護(hù)理

2.3.1 胃腸道反應(yīng)

MTX和其他化療藥一樣，容易引發(fā)惡心、嘔吐等消化道的不良反應(yīng)[2]。在本組病例中，所有患兒均出現(xiàn)不同程度的食欲下降、惡心、嘔吐，其中有2例出現(xiàn)低鉀、低鈉等水電解質(zhì)紊亂。我科采用H3-受體阻滯劑歐貝4-8mg有針對(duì)性地在化療前30min靜脈推注，反應(yīng)特別嚴(yán)重者，于MTX輸注結(jié)束后再靜脈推注歐貝4mg。經(jīng)上述處理后，大部分患者胃腸道反應(yīng)減輕。同時(shí)，我們鼓勵(lì)患兒在嘔吐間歇期進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、清淡、易消化的食物，少食多餐，對(duì)于劇烈、頻繁的嘔吐并伴有水電解質(zhì)紊亂的患者，必要時(shí)靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)液及電解質(zhì)，以維持機(jī)體所需的能量。

2.3.2 骨髓抑制

骨髓抑制不明顯，一般在使用HD-MTX的患兒中才個(gè)別出現(xiàn)，以粒細(xì)胞減少為主，血小板降低相對(duì)較少，由于粒細(xì)胞缺乏，患者的免疫力極低，易并發(fā)感染。最常見的感染部位為口腔黏膜和上呼吸道感染。在本組病例中，有15例次患兒出現(xiàn)骨髓抑制，其中有12例次患兒出現(xiàn)感染，6例出現(xiàn)口腔感染，3例為上呼吸道感染，2例肛周感染，1例為發(fā)熱，但未找到明顯感染灶。此時(shí)，應(yīng)對(duì)患兒實(shí)施保護(hù)性隔離措施，將患兒置于單人無菌層流床，保持病房空氣清新，用紫外線空氣消毒2次/d，每次30min，健之素消毒液擦拭墻壁、門窗、地面及室內(nèi)物品，1次/d?；純菏澄镉梦⒉t加熱消毒后方可進(jìn)食，每天早上及睡前、餐前用口泰漱口液漱口，早晚及排便后用復(fù)方氯己定溶液坐浴30min，督促患者養(yǎng)成飯前便后勤洗手的習(xí)慣。醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，限制探視人員，防止交叉感染。每日嚴(yán)密觀察外周血象的變化，當(dāng)白細(xì)胞＜1.0×109/L時(shí)，給患兒及時(shí)應(yīng)用粒細(xì)胞集落刺激因子瑞白100μg皮下注射，1次/d，以促進(jìn)白細(xì)胞的迅速回升，縮短骨髓抑制期，使用高效廣譜抗生素控制感染，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫的變化，每隔4h測(cè)量體溫1次，高熱時(shí)使用冰袋物理降溫或配合使用美林糖漿或瑞芝清口服，大量出汗時(shí)囑其多飲水，并及時(shí)更換潮濕的衣服、被褥等，防止受涼感冒，嚴(yán)密觀察患兒有無皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑、鼻衄、牙齦出血、血尿、黑便等，以及有無頭痛、視物模糊、嗜睡、瞳孔大小不一等顱內(nèi)出血的表現(xiàn)，Q4h測(cè)生命體征，當(dāng)血小板＜20×109/L時(shí)，給予止血藥物靜脈滴注，必要時(shí)（血小板＜8×109/L）輸注機(jī)采血小板，囑患兒臥床休息，避免情緒激動(dòng)，避免碰撞及劇烈活動(dòng)，勿用指甲抓皮膚、挖鼻孔，避免剔牙，用軟毛牙刷刷牙，在血小板降低期間，4例有皮膚散在瘀點(diǎn)，1例有鼻衄，2例有牙齦出血，經(jīng)給予對(duì)癥治療后，癥狀逐漸消失。

2.3.3 預(yù)防口腔潰瘍的護(hù)理

HD/MD-MTX最常見的毒副作用是口腔黏膜的損害，常在化療后3～5天出現(xiàn)。因此，加強(qiáng)口腔護(hù)理是預(yù)防或減輕口腔潰瘍的關(guān)鍵。每班要嚴(yán)密觀察口腔黏膜的變化，指導(dǎo)患兒避免進(jìn)食辛辣等刺激的食物，勤漱口以保持口腔清潔。我科用生理鹽水100ml加入制霉素100萬u配制成漱口液，督促患者飯前、飯后、睡前用漱口液和2.5%碳酸氫鈉溶液交替含漱，每次2min，含漱時(shí)注意舌下、牙縫、頰部等處都得到機(jī)械性沖洗，該方法對(duì)預(yù)防口腔潰瘍有較好的效果。如已發(fā)生口腔黏膜潰瘍，可加用口泰漱口液漱口，延長(zhǎng)含漱時(shí)間，增加含漱次數(shù)，并進(jìn)行特殊口腔護(hù)理3次/d，在潰瘍處涂碘甘油，或用慶大霉素濕敷潰瘍面，以促進(jìn)潰瘍面的愈合。接受HD/MD-MTX治療的患者易發(fā)生病毒感染，我們采用無環(huán)鳥苷滴眼液涂抹口唇或口含干擾素，涂抹口唇，每日3～5次，用此方法，可使藥物直接作用于局部，從而發(fā)揮干擾素抗病毒、抗腫瘤、增強(qiáng)免疫力的功能，效果很好。本組病例中發(fā)生口腔潰瘍6例，其中病毒性口角炎1例，經(jīng)過積極的治療和護(hù)理后于7～10天內(nèi)痊愈。

2.3.4 其他

HD/MD-MTX使白血病細(xì)胞迅速分解、死亡，引起高尿酸血癥。因此，化療期間要鼓勵(lì)患者多飲水，維持每日液體量1500～2000ml，尿量2500ml以上，給予碳酸氫鈉和別嘌呤醇?jí)A化尿液，密切觀察尿液的性狀、量，定時(shí)監(jiān)測(cè)尿pH值，準(zhǔn)確記錄出入液量。此外，HD/MD-MTX還會(huì)引發(fā)肝毒性、神經(jīng)系統(tǒng)的損害及皮膚黏膜的不良反應(yīng)，因此，要觀察患兒的心率、呼吸，傾聽患兒及家屬的主訴，及早發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和口腔、皮膚黏膜的變化，密切觀察各項(xiàng)生化指標(biāo)，復(fù)查肝腎功能，本組病例中有3例患者用藥后出現(xiàn)ALT、AST輕度升高，給予保肝治療后逐步恢復(fù)了正常，2例患者用藥期間出現(xiàn)頸、面部皮膚發(fā)紅，給予抗過敏治療1～3天后消退。所有患者均無神經(jīng)系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)癥狀，腎功能、心電圖治療前后均正常。