高強(qiáng)度聚焦超聲治療肝癌中皮膚損傷防治進(jìn)展＊

白 愿 陳錦云

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)，重慶 渝中，400016）

肝癌為消化系統(tǒng)常見(jiàn)腫瘤，發(fā)病率居全球惡性腫瘤第三位，而死亡率居于第二位[1]。其發(fā)病隱匿，早期癥狀不明顯診斷困難，臨床上大多患者就診時(shí)已處于疾病中晚期，外科手術(shù)切除率不足25%，死亡率高[2]。高強(qiáng)度聚焦超聲（HIFU）作為近年興起的局部消融技術(shù)，因其具有微創(chuàng)性、副作用小等優(yōu)點(diǎn)，使其在肝癌臨床治療中的應(yīng)用日趨增多。然而，HIFU治療肝癌也出現(xiàn)一些不良反應(yīng)及并發(fā)癥，其中皮膚損傷為常見(jiàn)并發(fā)癥之一[3]，該文就高強(qiáng)度聚焦超聲治療肝癌中皮膚損傷防治進(jìn)展做一綜述。

1 HIFU治療肝癌致皮膚損傷的病變特點(diǎn)、規(guī)律及機(jī)制研究進(jìn)展

1.1 HIFU治療的作用特點(diǎn)

高強(qiáng)度聚焦超聲（HIFU）治療技術(shù)利用超聲波良好的穿透性、可聚焦性及方向性等物理特性，將體外多束低能量的超聲波聚焦致體內(nèi)靶區(qū)病灶，在病灶內(nèi)焦點(diǎn)處形成高能量產(chǎn)生熱效應(yīng)、機(jī)械效應(yīng)及空化效應(yīng)等[4]。熱效應(yīng)將靶區(qū)溫度瞬間升至60℃[5]以上使靶區(qū)細(xì)胞組織蛋白質(zhì)變性、細(xì)胞骨架形態(tài)損傷、細(xì)胞質(zhì)外溢等；機(jī)械效應(yīng)使靶細(xì)胞產(chǎn)生擠壓、膨脹，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞發(fā)生膨脹破裂；空化效應(yīng)使組織產(chǎn)生電離和自由基，進(jìn)而破壞細(xì)胞膜和生物大分子物質(zhì)。從而引起病灶的不可逆的凝固性壞死和腫瘤細(xì)胞的死[6]。目前臨床上多采用超聲對(duì)HIFU治療進(jìn)行引導(dǎo)及實(shí)時(shí)監(jiān)控，使HIFU能夠安全、準(zhǔn)確、有效的消融腫瘤組織[7]。

1.2 HIFU治療聲通道與皮膚損傷

超聲波在聲通道通過(guò)組織界面會(huì)產(chǎn)生反射、折射等物理效應(yīng)，由于各層組織的聲速不同，超聲生物學(xué)效應(yīng)尤其熱效應(yīng)敏感性存在差異，導(dǎo)致HIFU消融治療肝癌術(shù)中有致特定組織損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)HIFU消融治療肝癌病灶，聲通道通過(guò)肋骨時(shí)，易出現(xiàn)該肋骨表面的皮膚組織損傷[8-11]。體外超聲波進(jìn)入體內(nèi)通過(guò)肋骨時(shí)，在肋骨表面形成強(qiáng)反射導(dǎo)致能量聚集在肋骨淺面的皮膚組織上，加之肋骨本身對(duì)超聲波能量的吸收較強(qiáng)，從而使該肋骨表面皮膚組織易發(fā)生損傷[11]。肝癌患者行HIFU治療，聲通道有瘢痕存在時(shí)，聲通道中存在瘢痕組織的患者會(huì)增加皮膚損傷出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及程度[12]。HIFU治療前短期內(nèi)（小于6個(gè)月）有放療史的肝癌患者發(fā)生嚴(yán)重皮膚損傷的可能性會(huì)升高[8]。其原因?yàn)榉派渲委熀笤撝委焻^(qū)域存在慢性的皮膚和皮下組織損傷,使其對(duì)超聲波所致熱量的吸收增加和對(duì)超聲波的能量沉積更為敏感。

1.3 HIFU治療強(qiáng)度與皮膚損傷

杜燕等[13]實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)在一定治療功率下(200 W)隨著HIFU作用時(shí)間的延長(zhǎng)，皮下脂肪壞死體積會(huì)逐漸擴(kuò)大。黎建軍等研究表明，治療功率超過(guò)200 W時(shí)及連續(xù)治療時(shí)間超過(guò)60 S時(shí)易出現(xiàn)皮膚損傷。目前對(duì)于HIFU治療強(qiáng)度與皮膚損傷的關(guān)系還沒(méi)有明確的數(shù)值標(biāo)志來(lái)界限。但是通過(guò)大多研究可以總結(jié)的是當(dāng)治療時(shí)間較長(zhǎng)及治療功率較高時(shí)皮膚的能量沉積會(huì)逐漸增多導(dǎo)致皮溫逐漸升高并最終形成皮膚的損傷[8-12]。另外有研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)腫瘤病灶與皮膚組織距離較近時(shí)，治療時(shí)能量有擴(kuò)散至皮膚甚至全層胸壁損傷的可能性升高[14]。

2 HIFU治療肝癌導(dǎo)致皮膚損傷的臨床表現(xiàn)

HIFU治療肝癌導(dǎo)致皮膚毒性，分為皮膚軟組織腫脹及皮膚損傷（燒傷）。其中皮膚軟組織腫脹的發(fā)生率幾乎為百分之百[15]。皮膚損傷采用燒傷的三分四度法，其中以I度及Ⅱ度燒傷多見(jiàn)[8-12、14]，Ⅲ度燒傷較為少見(jiàn)。①I度皮膚燒傷多表現(xiàn)為治療區(qū)皮膚的紅腫，部分伴有點(diǎn)狀的橘皮樣改變；②淺Ⅱ度皮膚燒傷多見(jiàn)為皮膚軟組織的明顯紅腫，伴有水皰形成；③深Ⅱ度皮膚燒傷可見(jiàn)輕度橘皮樣病變，根據(jù)充盈情況可將深Ⅱ度皮膚燒傷分為局部毛細(xì)血管反應(yīng)正常、動(dòng)脈供血不足、靜脈回流不暢三種情況；④Ⅲ度皮膚燒傷可見(jiàn)組織明顯的橘皮樣改變，皮膚彈性變硬，無(wú)毛細(xì)血管充盈，痛覺(jué)消失[16]。

3 皮膚損傷的防治

3.1 皮膚損傷的預(yù)防措施

Wu等[3]報(bào)道提示在HIFU治療初期,皮膚損傷的發(fā)生率可達(dá)10%～20%,而現(xiàn)在皮膚損傷的發(fā)生率已經(jīng)遠(yuǎn)低于從前。除了儀器系統(tǒng)的升級(jí)對(duì)安全性、有效性均有進(jìn)步外，經(jīng)過(guò)近年的經(jīng)驗(yàn)積累，臨床應(yīng)用中學(xué)者普遍采用如下措施預(yù)防皮膚損傷的發(fā)生。

①嚴(yán)格的適應(yīng)癥篩選，有放射性治療、手術(shù)治療的患者可適當(dāng)延長(zhǎng)治療間隔時(shí)間等。②規(guī)范操作程序，包括治療前嚴(yán)格的皮膚脫脂、脫氣，耦合水水溫低溫控制。③選擇嚴(yán)格頻率、焦距、功率等治療參數(shù)，龔忠兵等[17]研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)治療溫度達(dá)到某一閾值(≥56℃)使用低功率輻照結(jié)合長(zhǎng)時(shí)間治療可以取得與高功率輻照結(jié)合短時(shí)間治療近似的效果。④采用聯(lián)合治療方案，降低超聲波能量。有研究表明HIFU治療前聯(lián)合經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈內(nèi)化療栓塞或經(jīng)皮無(wú)水乙醇注射可以提高治療效率。究其原因?yàn)榻槿胫委熓怪委焻^(qū)域內(nèi)的血管栓塞減少了病灶的動(dòng)脈血供，從而減少了HIFU治療時(shí)的血液循環(huán)所造成的熱量丟失，且碘油或酒精可以改善聲學(xué)環(huán)境，增加組織對(duì)超聲波的吸收能力和能量沉積，從而減少相關(guān)治療風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥的發(fā)生[18-23]。⑤切除聲通道部分肋骨，對(duì)位于肋骨后方或肋間隙的肝癌病灶,有臨床實(shí)踐通過(guò)切除部分肋骨以獲得足夠大的治療聲窗,以避免由于肋骨對(duì)超聲波的強(qiáng)烈吸收和反射而引起皮膚損傷，但對(duì)于其利弊仍存在爭(zhēng)議[24-25]。目前主要通過(guò)改進(jìn)HIFU治療設(shè)備、調(diào)整治療的角度、控制患者呼吸來(lái)改善聲通道；且有關(guān)于時(shí)間逆向和相控陣轉(zhuǎn)換器的技術(shù)正在研究,其有望用于解決使用單個(gè)轉(zhuǎn)換器引起時(shí)存在的肋骨對(duì)聲波反射問(wèn)題[26]。

3.2 皮膚損傷的治療及處理

對(duì)于皮膚軟組織腫脹或I度皮膚燒傷患者，術(shù)后予以間斷冰敷6小時(shí)，后視紅腫及皮溫情況可改為熱敷，多于3-5日即可好轉(zhuǎn)痊愈。淺Ⅱ度皮膚燒傷者予以保留水泡皮，消毒包扎，或者予以藥物治療[10]，約2周可好轉(zhuǎn)、愈合，有或無(wú)色素沉著。深Ⅱ度皮膚燒傷局部毛細(xì)血管充盈反應(yīng)正常者，予以去除水泡皮，無(wú)菌油性敷料消毒包扎，3-4周可愈合，因修復(fù)過(guò)程中肉芽組織形成，多留有瘢痕，皮膚功能基本保存；深Ⅱ度皮膚燒傷局部動(dòng)脈供血不足者，在予以消毒包扎的同時(shí)，應(yīng)給予擴(kuò)血管等相關(guān)藥物治療；深Ⅱ度皮膚燒傷局部靜脈回流不暢者，除予以消毒包扎外，還應(yīng)予以加強(qiáng)靜脈回流等相關(guān)藥物治療。對(duì)于發(fā)生了Ⅲ度皮膚燒傷的患者，必要時(shí)予以植皮[27]。深Ⅱ度、Ⅲ度皮膚燒傷者有破潰可能，因此在治療過(guò)程中因密切觀察病情變化[16、28]。

4 展望

HIFU作為一種非侵入性微無(wú)創(chuàng)治療手段，目前已取得了較為滿意的臨床療效。但仍有問(wèn)題亟待解決:①HIFU導(dǎo)致皮膚損傷的診斷(損傷范圍、深度的確定),以及病理學(xué)研究等；②聲通道實(shí)時(shí)溫度監(jiān)測(cè)，超聲目前還未用于溫度監(jiān)測(cè)，而MRI在HIFU術(shù)中可監(jiān)測(cè)焦點(diǎn)處組織溫升，但尚不能檢測(cè)脂肪組織的溫度[29]；③聲通道中瘢痕組織和肋骨遮擋的解決途徑等。為了控制、改善和防止HIFU治療導(dǎo)致皮膚損傷的發(fā)生，許多學(xué)者仍在努力尋找預(yù)防和控制皮膚損傷的途徑。我們相信,隨著HIFU診療設(shè)備的不斷改進(jìn)、治療醫(yī)師操作經(jīng)驗(yàn)的積累和技術(shù)的提高,HIFU必將真正成為無(wú)創(chuàng)性治療手段。