腘窩囊腫的開放性手術(shù)治療

孫中偉 王靜成

（1.揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院骨科，江蘇 揚(yáng)州，225000；2.江蘇省蘇北人民醫(yī)院骨科，江蘇 揚(yáng)州，225001）

腘窩囊腫是關(guān)節(jié)外科常見疾病，傳統(tǒng)的手術(shù)治療是通過經(jīng)腘窩開放性手術(shù)切除囊腫。本文對(duì)在我院行開放性手術(shù)治療腘窩囊腫的38例病人資料進(jìn)行回顧分析。

1 資料

1.1 一般資料

38例研究對(duì)象為2018年09月～2019年12月期間收治的腘窩囊腫患者，其中14例男性患者與24例女性患者，年齡最大為75歲，年齡最小為11歲，平均年齡為(56.7±11.7)歲，中位年齡為57歲;既往有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史：2例；先后或同時(shí)發(fā)生雙側(cè)腘窩囊腫：2例；既往有膝部手術(shù)外傷史：2例。

1.2 治療方法

在麻醉成功后，患者取俯臥位，患肢上綁氣囊止血帶，對(duì)手術(shù)范圍進(jìn)行常規(guī)消毒與鋪巾，取患側(cè)腘窩后內(nèi)側(cè)縱斜行切口，長(zhǎng)約5.0cm，切開皮膚及皮下組織，順著縱向?qū)⑸罱钅で虚_，使膨出的滑囊充分暴露。在鈍性分離了滑囊后，解剖其深部以及根部，對(duì)囊腫進(jìn)行剝離解剖時(shí)，若患者的囊腫未出現(xiàn)破裂情況，采用囊腫鉗將其提出，在根部處切除。若患者的囊腫出現(xiàn)破裂情況，則剪開囊腫，沿著囊腫的內(nèi)壁朝深部查找與關(guān)節(jié)之間的通道口，隨后以剪刀縱向劈開囊壁至通道口的根部，接著采用剪刀對(duì)整個(gè)囊壁采取環(huán)形切除處理。完整切除后，關(guān)閉關(guān)節(jié)腔。術(shù)中注意徹底止血，術(shù)后對(duì)患膝加壓包扎。標(biāo)本送病理檢查。

術(shù)后第一天開始，指導(dǎo)患者功能鍛煉，預(yù)防肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。術(shù)后第二天對(duì)切口予以換藥。

術(shù)前行B超、MRI膝關(guān)節(jié)平掃（3.0T）檢查。術(shù)后標(biāo)本做病理檢查，回報(bào)均為：腘窩滑囊囊腫。1例伴有滑膜組織的慢性炎癥。

2 結(jié)果

術(shù)中發(fā)現(xiàn)：合并髕骨退變或髕骨軟化：3例；合并半月板損傷：20例；合并膝關(guān)節(jié)退行性變：3例；

手術(shù)治療后，給予患者定期隨訪，平均隨訪時(shí)間為15.1月。

隨訪結(jié)果：同側(cè)復(fù)發(fā)的有：2例，占5.3%；有神經(jīng)癥狀：1例，占2.6%。

3 討論

腘窩囊腫屬于腘窩內(nèi)部滑液囊腫總稱。腘窩內(nèi)部具有很多滑液囊，大部分腘窩囊腫均是在半膜肌腱、腓腸肌內(nèi)側(cè)頭、半膜肌等之間的滑囊處發(fā)生，且多與關(guān)節(jié)腔連通[1]。相關(guān)研究表明，有將近70%的患者引起腘窩囊腫的原因與半月板受損有密切關(guān)系，而85% 的患者引起腘窩囊腫的原因與關(guān)節(jié)軟骨受損有密切關(guān)系[2]。

原發(fā)性腘窩囊腫的病因及發(fā)病機(jī)制均不甚明了，而繼發(fā)性腘窩囊腫一般有膝關(guān)節(jié)的病變基礎(chǔ)。對(duì)于后者，較為公認(rèn)的發(fā)病機(jī)制是單向流通的“閥門機(jī)制”，合并的基礎(chǔ)病變有：半月板損傷、關(guān)節(jié)軟骨退變、交叉韌帶損傷、滑膜炎等。這個(gè)機(jī)制能夠較好的解釋腓腸肌-半膜肌腱滑囊擴(kuò)張所形成的腘窩囊腫。腓腸肌-半膜肌腱滑囊通過單向通道與膝關(guān)節(jié)腔交通，在一些膝關(guān)節(jié)內(nèi)的病理因素作用下，膝關(guān)節(jié)產(chǎn)生滲液并積聚、形成一定的張力，“瓣膜”的存在使得關(guān)節(jié)積液?jiǎn)畏较蛄鲃?dòng)至滑囊擴(kuò)張形成囊腫，導(dǎo)致腘窩囊腫持續(xù)存在。因而膝關(guān)節(jié)的基礎(chǔ)病變是發(fā)生此類腘窩囊腫的 基本前提。然而這一機(jī)制并非適用于所有的腘窩囊腫，文獻(xiàn)報(bào)道“瓣膜”可能不是必需的，Takahashi通過關(guān)節(jié)鏡觀察膝關(guān)節(jié)腔，撕裂的內(nèi)側(cè)半月板后角并未形成可識(shí)別“瓣膜”[3]。

目前腘窩囊腫的治療方法大致分為三類，一是穿刺抽吸囊腫內(nèi)容物；二是開放性手術(shù)切除；三是關(guān)節(jié)鏡下治療。單純的對(duì)腘窩囊腫穿刺、抽吸內(nèi)容物極易復(fù)發(fā)，現(xiàn)學(xué)者們多結(jié)合注射一定量的藥物來起到封閉潛在空腔的作用，能夠注射的藥物種類較多，包括類固醇類藥物如曲安奈德、潑尼松龍、去炎松A、曲安縮松，也有硬化劑如α-糜蛋白酶、凝血酶、磷酸鉻膠體、無水乙醇、高滲糖等，其他的如稀碘酊、消痔靈、平陽(yáng)霉素等也有較好的療效[4,5,6]；第二種方法是開放性手術(shù)切除。目前仍有很大一部分患者接受的是傳統(tǒng)的后路切開單純囊腫切除，不足是開放手術(shù)下不能完整將囊壁切除，在處理囊壁的殘端方式上，有的是曠置，有的是將殘端進(jìn)行縫合關(guān)閉，而這2種處理方式均未處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變，關(guān)節(jié)內(nèi)滲出液仍會(huì)持續(xù)向后關(guān)節(jié)囊外滲出，即使殘端封閉，因?yàn)椴粩酀B出，隨著壓力的增大，最終殘端破裂導(dǎo)致復(fù)發(fā)；第三種方法是關(guān)節(jié)鏡下治療。在關(guān)節(jié)鏡下不僅可以切除腘窩囊腫，同時(shí)也可以處理原發(fā)病變，如對(duì)合并半月板損傷者行膝關(guān)節(jié)鏡下半月板修復(fù)或半月板部分切除術(shù)。同時(shí)關(guān)節(jié)鏡下治療腘窩囊腫手術(shù)切口小、對(duì)周圍組織損傷小、恢復(fù)快。因此關(guān)節(jié)鏡下治療腘窩囊相對(duì)于前兩者更具有優(yōu)勢(shì)，但由于患者花費(fèi)大及對(duì)醫(yī)師關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的要求，目前尚未成為標(biāo)準(zhǔn)治療方法[7]。

我院目前均采用開放手術(shù)治療腘窩囊腫，但受手術(shù)技巧、解剖變異等相關(guān)因素的影響下，囊腫開口的判斷較具難度，因此有時(shí)無法徹底切除囊壁，埋下復(fù)發(fā)可能性。所以，在手術(shù)過程中應(yīng)徹底切除囊壁，關(guān)閉潛在的間隙，以確保封閉的滑膜囊內(nèi)部不會(huì)有關(guān)節(jié)腔液體積聚的情況，減少腘窩囊腫的復(fù)發(fā)。

綜上所述，開放性手術(shù)治療腘窩囊腫，治愈率高，復(fù)發(fā)率低，目前仍值得在臨床上應(yīng)用。