1 例曼陀羅中毒病人的急救護理體會

魏敏 劉永霞

（樂山市市中區(qū)人民醫(yī)院 四川 樂山 614000）

曼陀羅為一野生的草木植物，其花、果、葉全株有毒，主要致毒成分為莨菪堿、阿托品、東莨菪堿等生物堿[1]。在2018年9 月6 日22：30，我院ICU 收住院1 例“食物中毒？”的老年婦女。入院后即采取洗胃、導(dǎo)瀉、補液、利尿及對癥等綜合治療護理措施，入院次日明確毒物是“清炒曼陀羅花”，即使用了新斯的明解毒治療[2]。兩周后患者治愈出院?，F(xiàn)將治療護理體會報告如下。

1.病史資料

在2018 年9 月6 日22：30，ICU 收住院1 例“食物中毒？”的老年婦女。其中女患者在入院前2 小時被老伴發(fā)現(xiàn)昏倒在地上，呼之不應(yīng)，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次。入院時體溫36℃，脈搏104 次/分，呼吸30 次/分，血壓127/64mmHg。查體：意識呈昏睡狀，呼之無反應(yīng)，壓眶反射存在，雙瞳等大等圓，直徑3mm，光反射遲鈍。雙肺呼吸音粗，聽診雙肺能聞及濕啰音。胸部CT 提示：雙肺散在斑片實變影。頭部CT 提示：腦萎縮、腦白質(zhì)脫髓鞘改變。生化檢查：肝、腎及電解質(zhì)基本正常。入院診斷：“食物中毒”、吸入性肺炎。立即予以：洗胃、補液、利尿、導(dǎo)瀉，復(fù)方甘草酸苷80mmg 靜滴護肝、環(huán)磷酰酐葡胺120mmg 靜滴護心等治療，次日晨患者譫妄、狂躁不安，仍然吐詞不清，雙肺有濕啰音，體溫38℃。一起進食的老伴晚飯后出現(xiàn)口干、隨之聲音嘶啞，不能交流。入院治療后次日病情好轉(zhuǎn)，便告知醫(yī)生發(fā)病當晚老夫婦倆進食了“清炒曼陀羅花”。醫(yī)囑即使用新斯的明解毒，加用頭孢米諾抗感染。3 天后女患者意識清楚，吐詞清晰，仍感頭昏、頭痛，咳嗽、胸痛及上腹部脹痛不適，復(fù)查胸部CT：雙肺多葉多段感染性病變，轉(zhuǎn)入消化科繼續(xù)治療。9 月19 日（住院13 天）患者治愈出院。

2.急救與護理

2.1 洗胃的護理

一般食物中毒后6 小時內(nèi)洗胃最有效?；颊呷朐汉罅⒓从枰韵次竅3]。

2.1.1 洗胃液的選擇：在毒物未明確之前，選用37℃～41℃溫水。避免水溫過熱引起病人胃黏膜下血管擴張，加速毒物的吸收；過涼刺激腸蠕動將毒物推向遠端腸腔。

2.1.2 洗胃液量：一般為2×104ml ～5×104ml，反復(fù)多次至洗出液無色無味。洗胃時注意出入量的平衡，警惕大量低滲液體造成水中毒和腦水腫。

2.1.3 胃管的選擇：選擇彈性好、透明的硅膠胃管，18 ～20號。胃管前段7～9cm處開4個直徑約0.2～0.3cm左右的小孔。使胃管充分接觸胃壁，便于觀察洗胃液的性質(zhì)和量，并防止堵塞，縮短洗胃時間。

2.1.4 胃管置入長度：傳統(tǒng)保留胃管的長度是45cm ～55cm，即發(fā)際到劍突距離，從解剖角度講，胃管尖端僅能達到賁門部，最多到達胃體部，側(cè)孔不能全部進入胃內(nèi)。為使洗胃管的進水端全部淹沒在水中，將保留胃管置入長度在55cm ～70cm，避免洗胃時大量空氣吸入胃內(nèi)引起胃穿孔。

2.1.5 局部麻醉：置管前使用2%鹽酸利多卡因或2%丁卡因?qū)ρ屎聿窟M行滴咽或噴霧，可減少置管帶來的不適。

2.1.6 洗胃應(yīng)兩個護士配合：一個幫助患者擺體位，一個負責(zé)洗胃操作。采取頭低左側(cè)臥位，使頭、頸、軀干在一條直線上，其目的是胃大彎于左側(cè)，水流方向與胃的走向一致，可充分稀釋毒物又可防止誤吸。另外頭低腳高位，能使毒物集中于胃的最底部，利于毒物的吸出，還能起到體位引流的作用。

2.1.7 洗胃時觀察注意：洗胃可引起急性胃擴張、胃穿孔、水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、誤吸及反射性心跳驟停等并發(fā)癥。洗胃前給予心電監(jiān)護，注意觀察患者面色、呼吸、生命體征，注意有無腹痛腹脹以及洗出液的性質(zhì)、顏色、氣味及量，評估出入量是否平衡[4-6]。

2.2 病情觀察

曼陀羅主要致毒成分為莨菪堿、阿托品、東莨菪堿等生物堿，為M 受體拮抗劑。中毒后對中樞系統(tǒng)為先興奮而后轉(zhuǎn)為抑制，表現(xiàn)為迷蒙和興奮混合現(xiàn)象。給予了每小時監(jiān)測患者的神志、瞳孔、對光反射、心率、呼吸、血壓、尿量；使用CAM-ICU 評估量表，評估患者意識，判定有無譫妄；觀察皮膚、口腔黏膜干燥情況，有無血尿和消化道癥狀?；颊咧卸竞蠓磸?fù)出現(xiàn)嘔吐，并有意識障礙，發(fā)生了吸入性肺炎。應(yīng)注意觀察體溫的變化，皮膚、黏膜缺氧的狀況及吸氧后血氧飽和度變化[7]。

2.3 用藥觀察和護理

2.3.1 甘露醇導(dǎo)瀉的觀察和護理 該患者洗胃后使用20%的甘露醇250ml 胃管注入導(dǎo)瀉。甘露醇是高滲電解質(zhì)溶液，口服不易吸收，可促進腸腔內(nèi)毒物的排泄。在導(dǎo)瀉時大量的體液進入腸腔，導(dǎo)致循環(huán)血容量銳減，引起血壓和中心靜脈壓降低，電解質(zhì)紊亂，需要嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測血壓和中心靜脈壓。注意觀察患者的大便量和顏色，腹瀉后及時給予清潔肛周皮膚，在護理記錄單上記錄患者大便的性質(zhì)、量、次數(shù)。要遵醫(yī)囑補充液體和電解質(zhì)液；甘露醇在腸道內(nèi)經(jīng)細菌分解可產(chǎn)生高濃度的氯和甲烷，可出現(xiàn)腹脹[8]。出現(xiàn)腹脹者可胃腸減壓和肛門排氣。

2.3.2 新斯的明作用和不良反應(yīng)觀察 新斯的明使用后15min 起效，作用約持續(xù)2h ～4h。過量可致全身乏力進一步加重、呼吸困難、大汗、口腔分泌物增多、惡心、嘔吐、腹痛、肌肉顫動等膽堿能危像癥狀[9]，在使用中護士應(yīng)觀察有無以上藥物不良反應(yīng)。

2.3.3 鎮(zhèn)靜藥物的觀察 患者狂躁時靜脈推注安定10mg，效果不佳即加用丙泊芬鎮(zhèn)靜，這類鎮(zhèn)靜類藥物多對心血管及呼吸有抑制作用。病情觀察時使用RASS 鎮(zhèn)靜評分表評估鎮(zhèn)靜水平，根據(jù)評估分值調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物的劑量。鎮(zhèn)靜評分在+1至～2分之間，鎮(zhèn)靜水平維持較好[10]。

2.4 肺部感染的護理

2.4.1 維持呼吸道通暢 洗胃過程中取側(cè)左臥位，及時清除口腔內(nèi)、鼻咽部異物如曼陀羅菜葉及其他食物殘渣等，鎮(zhèn)靜后為防止病人舌后墜，給予口咽通氣管。

2.4.2 促進排痰 每日給予機械輔助排痰機拍背，指導(dǎo)患者有效咳嗽，深呼吸和縮唇呼吸鍛煉。用沐舒坦霧化吸入Bid 祛痰。

2.4.3 吸氧治療 氧流量控制在2 ～3L/min，氧濃度維持在30%～50%。吸氧后觀察患者的面色、黏膜的顏色、呼吸的頻率和深度[11]。

2.5 預(yù)防跌倒／墜床和意外拔管護理

根據(jù)《預(yù)防跌倒／墜床危險因素Morse 評估量表》對本例病人進行評估，6/9 ～18/9 評分為9 ～5 分之間，即高危。采取掛警示牌、正確使用床欄。在煩躁、譫妄期間，用“網(wǎng)球拍手套”約束，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物，專人守護，防止了跌倒／墜床和意外拔管發(fā)生。

2.6 基礎(chǔ)護理

2.6.1 體位護理 為避免再誤吸，促進痰液咳出，緩解呼吸困難，給予患者抬高床頭30 度。患者昏睡和鎮(zhèn)靜期間給予Q2H翻身，翻身后在雙膝和背部墊軟枕，減少骨突部位的壓迫，增加患者的舒適度。

2.6.2 皮膚護理 解便后用清水及時清潔肛周皮膚，肛周皮膚出現(xiàn)浸漬、疼痛時涂抹“燒傷濕潤膏”[12]。護理記錄單上及時記錄大便的性質(zhì)、量、次數(shù)及肛周皮膚情況?；颊甙仓媚蚬埽逍押蠊膭罨颊叨囡嬎?，早晚會陰沖洗，觀察尿量和顏色，預(yù)防尿路感染發(fā)生[13]。

2.6.3 口腔護理 曼陀羅中毒其生物堿的主要毒性與阿托品相似，有抑制腺體分泌的作用。該患者出現(xiàn)口腔黏膜干燥，選用2%的碳酸氫鈉Tid 口腔護理，使口腔PH 值達到或接近中性，有益于維持口腔生態(tài)系統(tǒng)的平衡[14]。

2.7 心理護理

2.7.1 創(chuàng)造一個良好的環(huán)境 在病人清醒后護士應(yīng)仔細介紹病室環(huán)境、主觀醫(yī)生和護士；夜間采用柔和的燈光，減少儀器發(fā)出的聲響，輕聲說話；盡量集中治療護理操作；注意室內(nèi)的溫度濕度，減少環(huán)境對病人的不良刺激。

2.7.2 加強與患者及家屬的溝通 患者發(fā)病突然，且病情重。家屬早期擔心有生命危險，病情穩(wěn)定后又怕引起后遺癥。表現(xiàn)出恐懼、焦慮的情緒。

2.7.3 幫助病人建立安全感 患者意識清醒后，要耐心向病人講解疾病有關(guān)知識，并介紹同類疾病成功實例，使病人樹立信心和安全感[15]。

3.健康教育

3.1 避免誤食

近年食野菜已成為一種“時尚”，臨床收治曼陀羅中毒的患者大多是“誤食”。應(yīng)做好食物中毒預(yù)防的科普宣傳，告訴群眾不要輕易食用采摘和購買的不熟悉的野菜、野果，一定要在充分了解該野生植物、保證其安全性的前提下食用。切勿輕易嘗試，以免造成嚴重后果。

3.2 規(guī)范用藥

曼陀羅是國家統(tǒng)管的含有毒性中藥，其葉、花和種子均可入藥，用作麻醉劑、鎮(zhèn)痛劑和瞳孔放大劑，可用于治療哮喘、咳嗽、跌打損傷等癥。近年來，有報道：服用自制抗風(fēng)濕抗腰腿疼痛的曼陀羅藥酒中毒病例不斷增多[16]。因此，要在醫(yī)生指導(dǎo)下規(guī)范使用藥用曼陀羅，保證其合適的貯藏條件、熟悉其藥理作用、功能主治、用法用量及注意事項等，此外還要遵守《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》的有關(guān)規(guī)定。

3.3 及時救治

曼陀羅中毒雖然極少見，但其中毒可危及生命，不容小覷，一旦發(fā)生中毒征象應(yīng)立即催吐，迅速到就近的醫(yī)院進行搶救。

4.小結(jié)

曼陀羅又名狗核桃、大喇叭花、野蓖麻等，地域不同稱謂不一。為野生的一年生草木植物，種類多達20 余種。全株有毒，主要致毒成分為莨菪堿、阿托品、東莨菪堿等生物堿[17]。大部分人對此類植物毒性缺乏認識，當誤食其根、莖、葉、花、果食時，都會導(dǎo)致急性曼陀羅中毒。中毒后發(fā)病急驟，病情兇險。常易誤診為腦卒中、躁狂癥、一氧化碳中毒及其他疾病導(dǎo)致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變[18]。治療早期給予及早洗胃、導(dǎo)瀉、補液、利尿加快毒物代謝，并對癥治療。同時詳細的病史收集，及早明確病因，使用新斯的明解毒。護理方面采用正確的方法洗胃、導(dǎo)瀉，嚴密的觀察病情、觀察藥物的不良反應(yīng)、合理的鎮(zhèn)靜、協(xié)助有效引流痰液、做好基礎(chǔ)護理，對患者的疾病康復(fù)發(fā)揮著重要作用。