淺析中醫(yī)治療橋本甲狀腺炎的研究進(jìn)展

師金娟，馮珍鳳，嚴(yán)軍，曹慧萍

（上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海 201800）

0 引言

橋本甲狀腺炎（Hashimoto’s thyroiditis，HT）又稱慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，是一種常見的自身免疫性甲狀腺疾病。以血清TPOAb、TGAb升高為主要特征。HT的發(fā)生是遺傳、環(huán)境、免疫因素共同作用的結(jié)果[1]，其發(fā)病基礎(chǔ)為甲狀腺自身抗體形成，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，局部纖維化[2]。HT發(fā)病隱匿，早期臨床癥狀常不典型，甲狀腺可見腫大，也可無(wú)明顯變化。多數(shù)患者疏于治療，約半數(shù)以上的患者病情會(huì)進(jìn)展，成為亞臨床甲狀腺功能減退，甚至為甲狀腺功能減退癥[3]。西醫(yī)治療以甲狀腺素替代療法和補(bǔ)硒[4]為主，對(duì)降低抗體缺乏有效手段。中醫(yī)通過辨證論治，對(duì)于HT治療有相應(yīng)的療效和進(jìn)展?，F(xiàn)綜述如下。

1 橋本甲狀腺炎中醫(yī)病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)將HT歸屬于“癭病[5]虛勞”范疇。就癭病而言，其發(fā)病多與患者體質(zhì)偏盛、情志內(nèi)傷、水土失宜等因素有關(guān)。其中以情志內(nèi)傷為主要因素，《濟(jì)生方·癭瘤論治》中云：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾焉。大抵人之氣血，循環(huán)一身，常欲無(wú)滯留之患，調(diào)攝失宜，氣凝血滯，為癭為瘤”。由于長(zhǎng)期情志抑郁或惱怒氣結(jié)，肝失疏泄，脾失健運(yùn)，氣機(jī)不暢，聚痰生濕，結(jié)于頸前而為癭。久之血行瘀滯，病久甚則損氣傷陽(yáng)，可見脾氣虧虛，腎氣虧虛。病位在肝脾腎，病性多為本虛標(biāo)實(shí)，氣滯痰凝血瘀為標(biāo)，脾氣虧虛，腎氣虧虛為本[6]。

2 橋本甲狀腺炎中醫(yī)辨證論治

2.1 分期治療

大多數(shù)臨床醫(yī)家根據(jù)本病的進(jìn)展情況，分為早中晚三期。

2.1.1 早期

此期患者多以甲狀腺自身抗體滴度升高，有一過性甲亢癥狀，甲狀腺成彌漫性腫大，或有結(jié)節(jié)，病程較短。多因情志郁忿，氣機(jī)郁滯升降失常，津液運(yùn)化不暢，形成氣滯、痰濕凝結(jié)于頸前，舌淡或紅苔薄或膩，脈弦或弦滑。

許芝銀教授[7]早期認(rèn)為情志內(nèi)傷、肝氣郁結(jié)，郁熱傷陰，治以疏肝理氣，清熱養(yǎng)陰，藥用方選柴胡清肝湯合四君子湯加減。王暉[8]考慮早期為陰虛陽(yáng)亢，治以滋陰潛陽(yáng),選用杞菊地黃丸加減。薛慈民[9]教授認(rèn)為早期是由于外感風(fēng)熱之邪入里，熱毒壅盛，治以疏風(fēng)散熱解毒為法，佐以疏肝養(yǎng)陰。

2.1.2 中期

甲狀腺腫大明顯，質(zhì)地堅(jiān)韌，有頸部不適感，甲狀腺自身抗體滴度仍明顯升高，甲狀腺功能多正常。因前期肝氣郁滯，郁而化火，或肝火亢盛，導(dǎo)致火邪灼津傷液，津液受損，血行阻于脈道，不能正常運(yùn)行，形成痰濁、血瘀結(jié)于頸前。舌色暗紅，舌邊尖瘀斑瘀點(diǎn)，脈弦澀。

許芝銀教授[7]中期辨證為痰瘀互結(jié)、經(jīng)絡(luò)阻滯，治以行氣化痰，活血化瘀，方選用桃紅四物湯合二陳湯加減。王暉[8]強(qiáng)調(diào)中期為痰瘀互結(jié)，治以化痰散瘀，軟堅(jiān)散結(jié)，擬軟堅(jiān)散結(jié)湯：貓爪草、夏枯草、山慈菇、莪術(shù)、浙貝母、三棱為基本方。薛慈民[9]認(rèn)為中期氣滯、血瘀、痰凝并見，治以健脾化痰，理氣散瘀，以痰凝為中心。林蘭[10]教授認(rèn)為中期多為橋本甲亢期，治以滋陰清熱，軟堅(jiān)散結(jié)，方選左歸飲或知柏地黃丸加減。

2.1.3 后期

患者甲功多呈減退狀態(tài)?；颊呖梢娚衿７α?、腰膝酸軟、畏寒肢冷、脘腹脹悶，大便溏薄甚或五更泄瀉，舌淡胖苔白膩，脈沉遲。治療上多以益氣補(bǔ)腎、健脾溫陽(yáng)、化痰消瘀、軟堅(jiān)散結(jié)。

許芝銀教授[7]認(rèn)為后期以脾腎陽(yáng)虛為主，治以溫陽(yáng)散寒，軟堅(jiān)散結(jié)，方選陽(yáng)和湯加減。王暉[8]后期辨證久病陰陽(yáng)俱虛，痰瘀互結(jié)，治以補(bǔ)益脾腎，調(diào)和陰陽(yáng)，佐以軟堅(jiān)散結(jié)，方選玉屏風(fēng)散、小柴胡湯及桂枝湯合用。林蘭[10]教授認(rèn)為后期以虛證為多，根據(jù)氣血陰陽(yáng)的不同，臨床多補(bǔ)血益氣，溫補(bǔ)脾腎，多用四君子湯、腎氣丸等加減。張?zhí)m[11]教授多從脾腎論治，治宜溫補(bǔ)脾腎為主，兼化痰軟堅(jiān)散結(jié)，方選真武湯或?qū)嵠嫽谩?/p>

2.2 分型論治

多數(shù)醫(yī)家根據(jù)本病在不同時(shí)期出現(xiàn)不用的臨床癥候，根據(jù)辨證論治進(jìn)行組方遣藥。

張金梅等[12]從虛實(shí)兩個(gè)方面論治。實(shí)證包括4個(gè)證型：肝郁氣滯型，治以疏肝理氣，消癭散結(jié)，方用四海舒郁丸合消癭丸；肝火熾盛型，治以清肝瀉火，方用龍膽瀉肝湯；血瘀痰凝型，治以健脾化痰，活血化瘀，方用桃紅四物湯合二陳湯加減；氣郁痰阻型，治以疏肝理氣，化痰散結(jié)，方用柴胡疏肝散合四海疏郁丸加減。虛證有3型，陰虛內(nèi)熱型，治以養(yǎng)陰清熱，軟堅(jiān)散結(jié)，方選杞菊地黃丸；脾腎陽(yáng)虛型和氣陰兩虛型，治以健脾補(bǔ)腎，益氣養(yǎng)陰，方均用八味腎氣丸。陶冬青等[13]總結(jié)陳如泉教授的臨床經(jīng)驗(yàn)，在治療氣滯、血瘀、痰凝的同時(shí)，調(diào)理肝脾腎，辨證分為4型。氣郁痰阻型，治以疏肝理氣，化痰散結(jié)，方選柴胡疏肝散和四海舒郁丸加減；痰結(jié)血瘀型，治以疏肝解郁，化痰活血，以自擬活血消癭湯，其以疏肝解郁，配以化痰散結(jié)藥物加減化裁；氣陰兩虛型，治以益氣養(yǎng)陰，方以生脈散合二至丸配伍疏肝、化痰、活血之品；脾腎陽(yáng)虛型，治以健脾溫陽(yáng)，以右歸飲或右歸丸加減，同時(shí)配伍疏肝、化痰、活血之品，臨床療效很好。劉素榮[14]教授也主張將本病分為4型，并擅長(zhǎng)運(yùn)用中成藥治療，肝郁脾虛證，治以疏肝健脾、解毒散結(jié)，選用逍遙散加減；心肝火旺證，治以清心瀉火、解毒散結(jié)，常選丹梔逍遙散加減，并輔以中成藥消癭片、扶正抗甲片等治療；脾腎陽(yáng)虛證，治以溫補(bǔ)脾腎，選用腎氣丸加減，并輔以桂附地黃丸、右歸膠囊等；痰凝血瘀證，治以活血散瘀，化痰散結(jié)，選用消瘰丸加減。

3 橋本甲狀腺炎中西醫(yī)治療

鄒麗研等[15]選取早期的HT患者使用黃芪建中湯加減方聯(lián)合優(yōu)甲樂治療，結(jié)果顯示，在改善患者癥狀及體征、降低甲狀腺自身抗體滴度、降低甲狀腺厚度方面均優(yōu)于單純口服優(yōu)甲樂組。姜莉莉等[16]對(duì)HT甲減期的患者口服自擬溫陽(yáng)消癭湯及優(yōu)甲樂，與單純口服優(yōu)甲樂組對(duì)比，治療后患者癥狀改善更明顯、甲狀腺功能恢復(fù)更好、TPOAb、TGAb下降更明顯，表明中藥自擬溫陽(yáng)消癭湯聯(lián)合優(yōu)甲樂治療HT療效顯著。金晉等[17]報(bào)道了甲功正常的HT患者口服中藥復(fù)方補(bǔ)腎健脾疏肝方聯(lián)合左甲狀腺素鈉片治療，結(jié)果顯示6個(gè)月的治療后，在改善中醫(yī)癥候及甲狀腺自身抗體滴度的效果均明顯優(yōu)于單純口服左甲狀腺素鈉片組，發(fā)現(xiàn)中藥復(fù)方補(bǔ)腎健脾疏肝方聯(lián)合優(yōu)甲樂對(duì)于治療HT有較好療效。

4 橋本甲狀腺炎其他特色治療

陰建軍等[18]采用針刺瀉法，選取內(nèi)關(guān)、陽(yáng)陵泉、合谷等穴，予以強(qiáng)刺激，并聯(lián)合自擬通絡(luò)活血方治療本HT，療效顯著。周振坤等[19]通過研究證實(shí)，采用圍刺法治療HT，可降低甲狀腺自身抗體滴度水平。張育瑛等[20]采用隔附子餅灸膻中、中脘、關(guān)元和大椎、腎俞、命門等穴位并聯(lián)合優(yōu)甲樂治療HT，在改善甲狀腺功能及中醫(yī)癥候方面療效顯著。李玲等[21]報(bào)道采用芪夏消癭顆粒聯(lián)合耳穴壓豆（用王不留行籽對(duì)稱性貼敷肝、腎、脾、胃、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌）治療 HT，療效優(yōu)于西藥組，對(duì)改善甲狀腺腫大療效顯著。張毅等[22]在口服西藥的基礎(chǔ)上于甲狀腺頸前局部外敷青黛治療HT，能有效改善患者中醫(yī)癥候、降低血清中TPOAb、TGAb濃度。

5 橋本甲狀腺炎現(xiàn)狀

中醫(yī)藥治療橋本甲狀腺炎具有確切的療效，能夠改善患者癥狀，降低甲狀腺自身抗體，調(diào)節(jié)免疫紊亂，從而達(dá)到治療目的。但目前眾多醫(yī)家治療HT結(jié)合自身的臨床經(jīng)驗(yàn)，遵循“方從發(fā)出，法隨證立”。但從辨證分型、治則治法到處方用藥差異性大，無(wú)法統(tǒng)一；而對(duì)于療效的判斷缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，療效的評(píng)價(jià)缺乏客觀指標(biāo)。因此，中醫(yī)藥治療HT顯示優(yōu)勢(shì)和特色的同時(shí)，需要進(jìn)一步規(guī)范中醫(yī)治療方案，完善中醫(yī)治療機(jī)制。