早期股四頭肌功能鍛煉在膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者中的應(yīng)用

張江禮 聶喜增 竇珊珊 王華軍 李 鋒 梁 斌 王立偉 趙立威 王紅素

(石家莊市第三醫(yī)院,河北 石家莊 050000)

早期股四頭肌功能鍛煉在膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者中的應(yīng)用

張江禮 聶喜增 竇珊珊1王華軍2李 鋒 梁 斌 王立偉1趙立威3王紅素4

(石家莊市第三醫(yī)院,河北 石家莊 050000)

目的 探討半月板損傷及骨性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)鏡術(shù)后早期股四頭肌功能鍛煉對術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的作用。方法 將半月板損傷患者及膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者分別隨機(jī)分為康復(fù)鍛煉組和單純手術(shù)組,每組20例，分別采用關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)及有限清理術(shù)，術(shù)后功能鍛煉組進(jìn)行系統(tǒng)的股四頭肌功能鍛煉。分別對比康復(fù)鍛煉組和單純手術(shù)組治療前后膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評分及疼痛視覺模擬評分(VAS)的變化。結(jié)果 術(shù)后6個月四組患者的膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評分較術(shù)前顯著升高，VAS顯著降低(P<0.05)。康復(fù)鍛煉組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評分優(yōu)于單純手術(shù)組患者(P<0.05)；VAS低于非股四頭肌功能鍛煉組患者(P<0.05)。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)配合術(shù)后早期股四頭肌功能鍛煉對半月板損傷及骨性關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)效果更佳。

膝關(guān)節(jié)；關(guān)節(jié)鏡；半月板；骨性關(guān)節(jié)炎；股四頭??；功能鍛煉

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡在膝關(guān)節(jié)疾病的治療中具有切口小、對關(guān)節(jié)干擾小、并發(fā)癥少和微創(chuàng)等優(yōu)越性，往往取得良好效果〔1，2〕。隨著研究的不斷進(jìn)步，術(shù)后患者的康復(fù)鍛煉對于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)和維持越來越受到重視。本院對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎及半月板損傷患者分別采用單純關(guān)節(jié)鏡下有限清理、半月板成形及關(guān)節(jié)鏡下有限清理、半月板成形聯(lián)合股四頭肌功能鍛煉兩種治療方案，并進(jìn)行對比研究。

1 材料與方法

1.1 研究對象 由同一組高年資醫(yī)生對所有病例進(jìn)行篩選、診斷、評分及治療。選擇2013年1月至2014年1月我科收治的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎及半月板損傷患者各40例。其中膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者男14例，女26例，年齡47～81歲，平均67歲；診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合美國風(fēng)濕病學(xué)會(ARA)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重心、腦、肺及腎等內(nèi)科疾病，近期服用過激素治療和關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療等，其他類型的關(guān)節(jié)炎(包括類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、化膿性、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎等)。半月板損傷患者男28例，女12例；年齡16～43歲，平均33歲。術(shù)前經(jīng)仔細(xì)詢問病史、查體及膝關(guān)節(jié)核磁初步診斷為半月板損傷，術(shù)中通過關(guān)節(jié)鏡檢查進(jìn)一步明確診斷。

將膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎及半月板損傷患者分別隨機(jī)分為單純關(guān)節(jié)鏡下有限清理、半月板成形組(單純手術(shù)組)及關(guān)節(jié)鏡下有限清理、半月板成形聯(lián)合股四頭肌功能鍛煉組(康復(fù)鍛煉組)，各組患者的性別、年齡、體重指數(shù)、病程及骨關(guān)節(jié)炎分級等比較顯著均無差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方案

1.2.1 關(guān)節(jié)鏡下清理、半月板成形術(shù) 腰硬聯(lián)合麻醉成功后，患者取仰臥位，常規(guī)綁止血帶。選擇髕韌帶兩側(cè)切口入路，必要時還可增加入路進(jìn)行常規(guī)關(guān)節(jié)鏡檢查。檢查順序：髕上囊-髕股關(guān)節(jié)-內(nèi)外側(cè)隱窩-髁間窩-股骨內(nèi)外髁-內(nèi)外側(cè)半月板-交叉韌帶等。對于骨性關(guān)節(jié)炎的患者在診斷性關(guān)節(jié)鏡檢查后行膝關(guān)節(jié)有限清理術(shù)：刨削增生滑膜、絮狀懸浮絨毛及嵌入軟骨之間的脂肪組織；修整退化、粗糙及高低不平的軟骨表面，切除部分撕裂不穩(wěn)定的半月板和即將脫落的軟骨瓣，摘除游離體；對軟骨退變?yōu)?～4級，軟骨下硬化骨質(zhì)外露處用直徑1 mm的克氏針進(jìn)行鉆孔，間隔約3 mm，深度1.0～1.5 cm；用磨鉆研磨影響關(guān)節(jié)活動的增生骨贅，對于不影響關(guān)節(jié)活動的骨贅不予以清除，對髁間窩狹窄者行髁間窩擴(kuò)大成形；如外側(cè)支持帶緊張，給予部分松解。生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，充分灌洗、清除剝脫的碎屑和游離物；對于半月板損傷組的患者僅對損傷的半月板行成形術(shù)。術(shù)后給予彈力繃帶包扎患肢。術(shù)后冰敷24 h,手術(shù)后1～3 d關(guān)節(jié)腔如有積血行抽吸,3～5 d后可部分負(fù)重下地行走。術(shù)后1 w拆線。

1.2.2 關(guān)節(jié)鏡下清理、半月板成形術(shù)聯(lián)合股四頭肌功能鍛煉 關(guān)節(jié)鏡下清理、半月板成形手術(shù)同上，術(shù)后給予系統(tǒng)的股四頭肌康復(fù)鍛煉，在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)和監(jiān)督下進(jìn)行?？祻?fù)鍛煉方案：術(shù)后首日即開始在床上進(jìn)行適量股四頭肌等長收縮，踝關(guān)節(jié)的跖屈和背屈活動，預(yù)防下肢肌肉萎縮及深靜脈血栓形成。術(shù)后第2天，繼續(xù)進(jìn)行股四頭肌等長收縮及踝泵運(yùn)動，如關(guān)節(jié)腔無積液，則開始墊高踝關(guān)節(jié)后伸膝訓(xùn)練，直腿抬高運(yùn)動；同時進(jìn)行部分負(fù)重活動。術(shù)后2 w，繼續(xù)進(jìn)行股四頭肌等長收縮及踝泵運(yùn)動，墊高踝關(guān)節(jié)后伸膝訓(xùn)練，直腿抬高運(yùn)動；同時開始增加坐位屈伸膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練，開始漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練以增強(qiáng)股四頭肌等膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量。加強(qiáng)本體感覺訓(xùn)練，進(jìn)行平衡功能和步態(tài)訓(xùn)練。術(shù)后4 w，繼續(xù)上述功能鍛煉并逐漸開始正常步態(tài)，以致達(dá)到正?；顒?。每次康復(fù)鍛煉后可行膝關(guān)節(jié)冰敷，減少膝關(guān)節(jié)腫脹。若出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積液和疼痛，則在第二天減少活動量。如疼痛嚴(yán)重可口服少量止痛藥物。

1.3 評估指標(biāo) 所有患者均接受6個月以上的隨訪。在術(shù)前與術(shù)后6個月分別對患者進(jìn)行Lysholm評分，同時以視覺模擬評分(VAS)判斷患者自覺癥狀的變化，0分為無痛，10分為無法忍受疼痛。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS15.0 軟件行t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

骨性關(guān)節(jié)炎兩組患者術(shù)后6個月膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評分均較術(shù)前顯著升高，VAS顯著降低(P<0.05)，其中康復(fù)鍛煉組患者關(guān)節(jié)功能優(yōu)于單純手術(shù)組患者。見表1。

半月板損傷兩組患者術(shù)后6個月膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評分均較術(shù)前顯著升高；VAS顯著降低(P<0.05)，其中康復(fù)鍛煉組患者關(guān)節(jié)功能優(yōu)于單純手術(shù)組患者。見表2。

表1 骨性關(guān)節(jié)炎患者手術(shù)前后Lysholm評分和疼痛VAS對比

與單純手術(shù)組比較：1)P<0.05；下表同

表2 半月板損傷患者手術(shù)前后Lysholm評分和疼痛VAS對比

3 討 論

骨性關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)軟骨的退變?yōu)槌０橛谢ぜ敖q毛增生、半月板及關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶的損傷、關(guān)節(jié)腫脹積液等病變。有限的關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)可以修理平整破損的軟骨面，切除增生肥厚的滑膜，切除損壞退變的半月板，取出關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，消除關(guān)節(jié)活動障礙，減輕髕股及股脛關(guān)節(jié)面的非生理性壓力〔3～7〕。同時對關(guān)節(jié)腔的沖洗可以清除關(guān)節(jié)內(nèi)游離體組織碎片、蛋白溶解性金屬蛋白酶、鈣磷結(jié)晶、炎性因子等致痛因素，改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)炎癥的消退及正常滑液的分泌。雖然該手術(shù)不能完全去除原發(fā)病灶，但可以大大改善關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，從而緩解疼痛的發(fā)生，延緩骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)展過程，對骨性關(guān)節(jié)炎起到不錯的療效〔3～5〕。本研究也顯示患者術(shù)后的膝關(guān)節(jié)功能都得到不同程度的改善，也證實(shí)有限清理術(shù)具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)時間短等優(yōu)勢，并且其在療效與療效維持時間等方面和廣泛清理術(shù)無顯著差異。

膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展不僅僅是關(guān)節(jié)軟骨的退變，膝關(guān)節(jié)周圍肌群等穩(wěn)定結(jié)構(gòu)也是膝關(guān)節(jié)病變的重要影響因素。膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性是阻止病變發(fā)展、保證治療效果的基礎(chǔ)〔5～8〕。如果動力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的不平衡，會加速膝關(guān)節(jié)病變的發(fā)展，造成膝關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷和炎癥，嚴(yán)重者還可以引起相鄰髖關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)的受力狀態(tài)異常。老年骨性關(guān)節(jié)炎患者的肌肉力量尤其是股四頭肌力量往往下降，關(guān)節(jié)囊韌帶松弛，所以導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)慢性的不穩(wěn)定，這樣會進(jìn)一步加速關(guān)機(jī)的退變，形成了骨性關(guān)節(jié)炎慢性進(jìn)展的惡性循環(huán)〔6～8〕。因此，術(shù)后的康復(fù)鍛煉尤其是股四頭肌的康復(fù)鍛煉就顯得尤為重要。在本次研究中，大部分骨性關(guān)節(jié)炎患者患肢股四頭肌萎縮比較明顯，其中關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)聯(lián)合股四頭肌功能鍛煉組患者在減少關(guān)節(jié)負(fù)重活動的前提下盡量增強(qiáng)股四頭肌的力量，最大限度地減少關(guān)節(jié)的進(jìn)一步損傷，有效增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定度，改善關(guān)節(jié)的本體感覺、提高關(guān)節(jié)周圍的疼痛閾值，取得了更好的臨床療效。

半月板是膝關(guān)節(jié)內(nèi)的重要結(jié)構(gòu)，楔形結(jié)構(gòu)充填于完全不吻合曲面的膝關(guān)節(jié)中間，增加了股脛關(guān)節(jié)的接觸面，從而加強(qiáng)其穩(wěn)定性。半月板還起到緩沖和傳遞壓力的作用，在膝關(guān)節(jié)伸直位傳遞壓力的50%～60%，在膝屈曲90°時半月板承受的壓力增至85%，起到重要的保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨的作用〔8，9〕。 當(dāng)半月板損傷后，會引起膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及功能的紊亂，患側(cè)關(guān)節(jié)往往腫脹、股四頭肌萎縮及肌無力，進(jìn)而引起膝關(guān)節(jié)活動功能障礙。在關(guān)節(jié)鏡下切除損傷的半月板是臨床常用的治療方案，可緩解上述癥狀。但切除部分半月板后將減少吸收震蕩能力的20%，負(fù)荷傳導(dǎo)作用減少50%～70%，同時增加膝關(guān)節(jié)摩擦系數(shù)和關(guān)節(jié)表面的壓力〔9〕。因此，半月板切除術(shù)基本原則是去除臨床癥狀的前提下，盡可能地保留有功能的半月板，以便恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能，保持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。術(shù)后加強(qiáng)股四頭肌的肌力訓(xùn)練，對損傷關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)十分重要?？梢愿纳脐P(guān)節(jié)屈伸肌的協(xié)調(diào)，防止膝關(guān)節(jié)進(jìn)一步退化，是鞏固手術(shù)療效的關(guān)鍵〔10,11〕。

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〔2014-12-08修回〕

(編輯 曲 莉)

王華軍(1982-)，男，博士，主要從事關(guān)節(jié)外科的臨床研究。

張江禮(1980-)，男，主治醫(yī)師，主要從事關(guān)節(jié)外科的臨床與基礎(chǔ)研究。

R684

A

1005-9202(2015)12-3357-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2015.12.079

1 石家莊市第一醫(yī)院 2 暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院 3 保定市傳染病醫(yī)院 4 中國人民解放軍二五二醫(yī)院