心血管疾病與抑郁關(guān)系的研究現(xiàn)狀

張君實(shí) 谷寧飛 孫瑞英 陳青 張文娟 張紅 郝立坤 張娜 王萌 蔡增博 崔蔓 孟曉敏

( 保定市第一中醫(yī)院 河北 保定 071000)

心血管疾?。–ardiovascular disease CVD）和抑郁是造成全球疾病負(fù)擔(dān)的主要原因之一[1]。CVD 是最常見的死亡原因，2015 年全球死亡1790 萬[2]。而抑郁影響了全球超過3 億人，預(yù)計(jì)到2030 年，抑郁將成為全球殘疾的主要原因[3]。依照目前現(xiàn)有研究，可得出結(jié)論，心血管疾病與抑郁之間關(guān)系不論是在疾病的發(fā)生、發(fā)展、診療以及預(yù)后的任一階段，甚至的惡性事件的發(fā)生，都具有不可忽視的作用。因此，越來越多的研究重點(diǎn)放到了二者之間的關(guān)聯(lián)上，現(xiàn)將目前的研究情況進(jìn)行綜述。

1.流行病學(xué)

在CVD 患者中，精神疾病的患病率很高，尤其是抑郁和焦慮[4]。CVD 與這些精神障礙之間的雙向聯(lián)系已被大量文獻(xiàn)所記錄[5]。大約15-30%的CVD 患者患有抑郁癥或處于抑郁狀態(tài)[6]。心血管疾病患者抑郁的發(fā)病率是普通人群的兩到三倍[7]。此外，有研究發(fā)現(xiàn)抑郁使冠心?。–oronary heart disease CAD），心肌梗死（Myocardial infarction MI），心力衰竭（Heart failure HF），不穩(wěn)定型心絞痛和冠狀動脈搭橋術(shù)（Coronary artery bypass grafting CABG）的患者的預(yù)后和生活質(zhì)量惡化[8]。心理健康問題對心血管疾病的病程具有直接的生理影響，其不良影響可能是由于不遵守生活方式干預(yù)措施，治療和藥物介導(dǎo)的[9]。此外，這些精神障礙不論是從經(jīng)濟(jì)方面還是社會層次，亦或是患者依從性來說，均增加了CVD 的管理負(fù)擔(dān)。

2.心血管疾病與抑郁狀態(tài)的相互關(guān)系

2.1 心血管疾病對抑郁狀態(tài)的影響

CVD 病情程度與患有抑郁癥的概率以及抑郁程度均呈正相關(guān)，抑郁程度較輕的CVD 患者主要是以冠脈的單支病變?yōu)橹?，重度抑郁者則多表現(xiàn)為3 支病變[2]。反之，不同抑郁程度的患者的心肌缺血表現(xiàn)也存在差異，輕中度抑郁病人的心肌缺血主要體現(xiàn)在日常生活中，并導(dǎo)致運(yùn)動耐量下降；而重度抑郁者的心肌缺血主要在運(yùn)動狀態(tài)下顯著增加，日常生活無明顯受累[10]。Freedland 等[11]通過對52 例接受冠狀動脈造影術(shù)的患者隨訪一年后發(fā)現(xiàn)，抑郁狀態(tài)是心血管惡性事件如心源性猝死、心肌梗死、冠狀動脈搭橋術(shù)的最佳預(yù)測指標(biāo)。許多CVD 患者由于對治療效果的不樂觀，因序貫診療疾病所需要的經(jīng)濟(jì)支出，以及因此導(dǎo)致的自身不能再有相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)收入、對家庭產(chǎn)生拖累、生活質(zhì)量下降、可能再次因心血管疾病住院等原因而感到憂慮，誘發(fā)患者強(qiáng)烈的生理、心理反應(yīng)，以抑郁和焦慮狀態(tài)最為常見，表現(xiàn)為情緒易波動，易激惹，失眠、煩躁等。尤其是老年人、病情重，病程長，家庭經(jīng)濟(jì)條件偏差的患者易發(fā)生上述情況。

2.2 抑郁狀態(tài)對心血管疾病的影響

CVD 患者所并發(fā)的抑郁癥以慢性和反復(fù)發(fā)作的較為多見。抑郁癥狀經(jīng)常在CVD 患者中持續(xù)存在，在針對心梗后抑郁的研究過程中發(fā)現(xiàn)，抑郁癥狀在一年的隨訪中始終較為嚴(yán)重[12]。在因惡性心血管事件住院并且在入院期間或入院后不久符合抑郁狀態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn)的CVD 患者中，近50%至70%的患者在心臟事件發(fā)生之前已經(jīng)出現(xiàn)抑郁狀態(tài)[12]。臨床抑郁癥不論癥狀輕重，均可使死亡和非致命性心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)大幅升高[13]。Frasure-Smith[14]等研究表明，重度抑郁是心?；颊? 個(gè)月死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，CVD 不僅僅可以由抑郁狀態(tài)誘導(dǎo)而復(fù)發(fā)，還可以加重抑郁狀態(tài)。

3.心血管疾病與抑郁的發(fā)病機(jī)制

在現(xiàn)有的研究結(jié)論當(dāng)中，已經(jīng)得出許多生物學(xué)機(jī)制與抑郁和CVD 之間的關(guān)聯(lián)有關(guān)，例如抑郁引起的炎癥、自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸失調(diào)、血小板反應(yīng)性增加等等病理、生理過程都與心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展息息相關(guān)[15]。

3.1 炎癥

炎癥可能是抑郁和CVD 的共同病因[20]。由于炎癥在血管內(nèi)皮功能障礙（特征為血管擴(kuò)張和抗炎因子喪失，血管收縮和促炎因子增加），以及動脈粥樣硬化的病理過程中均發(fā)揮了重要作用，而這又是CVD 發(fā)展的早期病理事件[16]。因此炎癥在CVD 的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后評估中的地位毋庸置疑[17]，可通過增加的炎癥生物標(biāo)志物水平[包括白細(xì)胞介素（IL）-1、IL-6 和C-反應(yīng)蛋白（CRP）]預(yù)測心血管疾病和事件[18]，針對抑郁癥患者的臨床研究表明抗抑郁治療可降低其體內(nèi)的炎癥因子水平[15]。

3.2 自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙

自主神經(jīng)系統(tǒng)分為交感神經(jīng)系統(tǒng)和副交感神經(jīng)系統(tǒng)，用于控制血壓、心率、血管舒張等關(guān)鍵功能。抑郁癥患者體內(nèi)的兒茶酚胺水平往往是偏高的，這是交感神經(jīng)被激活的標(biāo)志，可以導(dǎo)致提升心率、降低冠狀動脈血流量并增加全身血管阻力[16]，增加了CVD 進(jìn)展、惡化的風(fēng)險(xiǎn)。抑郁癥患者由于自主神經(jīng)功能障礙可導(dǎo)致心率變異性降低，這是惡性心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[19]。

3.3 下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸失調(diào)

HPA 軸活性增強(qiáng)可以使體內(nèi)皮質(zhì)醇水平升高[20]，皮質(zhì)醇則參與誘導(dǎo)動脈粥樣硬化形成的病理、生理過程[17]。在針對抑郁癥患者的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)了HPA 軸活性增強(qiáng)以及皮質(zhì)醇水平的升高[15]，這提示著HPA 軸的調(diào)節(jié)是抑郁與CVD 之間聯(lián)系的可能生物學(xué)機(jī)制[15]。

3.4 行為機(jī)制

有證據(jù)表明，除了生物學(xué)機(jī)制之外，行為機(jī)制與抑郁和CVD 緊密相關(guān)[21]。抑郁癥等精神疾患的一系列行為可能會增加心臟病發(fā)病率和死亡率的風(fēng)險(xiǎn)。例如，患有這些疾病的人通常表現(xiàn)出暴飲暴食，吸煙，酗酒，缺乏體育鍛煉等一系列不健康的行為，這些也是CVD 公認(rèn)的危險(xiǎn)因素。此外，這類患者的藥物及規(guī)范治療的依從性較差[21]。

3.5 心理機(jī)制

心理機(jī)制中的抑郁，焦慮、壓力等人格和情感因素對CVD發(fā)病機(jī)制的影響是不容置疑的。例如D 型人格（包括負(fù)面情感和社會抑制）可能與斑塊易損性有關(guān)[22]。壓力和抑郁可增加皮質(zhì)醇和兒茶酚胺濃度，從而導(dǎo)致炎癥、代謝異常、血小板活化、內(nèi)皮功能障礙、高血壓和胰島素抵抗，最終導(dǎo)致動脈粥樣硬化及CVD 的發(fā)展和/或進(jìn)展[19]。抑郁、社會功能障礙（缺乏家庭支持，孤獨(dú)）和睡眠障礙均可增加創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙患者的冠心病風(fēng)險(xiǎn)[16]。

3.6 遺傳機(jī)制

抑郁癥、焦慮癥和心臟代謝疾病是高度遺傳的。遺傳因素導(dǎo)致抑郁癥為31 ～42%，焦慮癥為30 ～40%，冠心病為30 ～60%[23]。雙胞胎研究和分子遺傳學(xué)研究揭示了心臟代謝異常、冠心病和精神障礙之間的遺傳相關(guān)性[17]。這些觀察結(jié)果表明共有基因位點(diǎn)與精神障礙和心臟代謝疾病相關(guān)的潛在多效性[23]。

此外，關(guān)于CVD 和抑郁的發(fā)病機(jī)制而言，還有一些其他的學(xué)說，例如血小板反應(yīng)性的由于血小板活化和聚集引起的血栓生成是CVD 的主要病理過程，有研究表明血小板功能障礙是抑郁癥與CVD 共同的發(fā)病機(jī)制[21]。在現(xiàn)有的西醫(yī)治療精神疾患的藥物當(dāng)中，使用抗精神病藥物或者小劑量的應(yīng)用抗抑郁藥和情緒穩(wěn)定劑，可能會增加患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)[24]。因此，我國的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在這一方面具有不可比擬的優(yōu)勢。

4.中醫(yī)在心血管疾病合并抑郁的診療中的作用

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將冠心病合并心理疾病可以稱之為“雙心”疾病。這與我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中“心主血脈”和“心主神明”遙相呼應(yīng)，“心失血脈則神傷；神失清明則心損”，表明了“雙心”疾患的中醫(yī)病理機(jī)制。因此，有很多的中醫(yī)相關(guān)臨床研究在進(jìn)行。翁維良教授[25]立足于心脈瘀阻、心神失養(yǎng)導(dǎo)致的心神不安，病性虛、瘀、郁夾雜，故自擬解郁活血方理氣活血、解郁安神。王鳳榮教授[26]著眼于中焦機(jī)能的異常，提出脾土壅滯是關(guān)鍵，肝氣不舒導(dǎo)致“木郁”與中焦失司痰濁內(nèi)生誘發(fā)的“土壅”互為因果，發(fā)為本病，在大柴胡湯基礎(chǔ)上應(yīng)用通脈降濁之法進(jìn)行治療。此外還有中國傳統(tǒng)運(yùn)動療法如：易筋經(jīng)、八段錦、太極拳、五禽戲等。

總之，CVD 與抑郁之間的關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜，互為因果，相互影響，而且已經(jīng)對現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)手段提出了更高的要求。除了要進(jìn)一步針對其共病機(jī)制進(jìn)行深入的研究，更應(yīng)該在治療及三級預(yù)防層次進(jìn)行及時(shí)的推進(jìn)和疏導(dǎo)?？稍黾游覈鴤鹘y(tǒng)醫(yī)學(xué)在這一方面的參與比重，為患者帶來更好的生活體驗(yàn)。