人工CO2氣腹對新生兒腦功能的影響

（江西省兒童醫(yī)院，江西 南昌，330006）

眾所周知，CO2本身具有較強(qiáng)的被人體吸收和排出的特性，而且擴(kuò)散性也更強(qiáng)，因此我們在臨床上經(jīng)常會(huì)用其來進(jìn)行氣腹的建立。但是，在人體腹腔注入CO2之后隨著CO2的吸收勢必會(huì)導(dǎo)致患者腹腔內(nèi)的壓力（IAP）升高，從而導(dǎo)致患者身體的酸堿平衡改變，可能會(huì)導(dǎo)致患者免疫、呼吸、循環(huán)、腦功能等產(chǎn)生一定的影響。作為醫(yī)護(hù)人員勢必要加強(qiáng)對CO2人體生理功能方面的影響。

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，氣腹對腦的影響導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，腦血流量降低，影響了腦血氧飽和度。Lee等人認(rèn)為，若患者未出現(xiàn)高碳酸血癥，建立氣腹本身并未進(jìn)一步降低腦血氧飽和度，所以其機(jī)制需要進(jìn)一步研究。

高碳酸血癥性酸中毒可引起腦血管擴(kuò)張、腦水腫，致顱內(nèi)壓升高，尤其是存在顱內(nèi)病變(顱內(nèi)損傷、出血、占位性病變及腦血管病)時(shí)，病情更加嚴(yán)重。伴有組織低氧、細(xì)胞內(nèi)酸中毒時(shí)可增加腦代謝率，血管內(nèi)皮通透性增高，導(dǎo)致腦間質(zhì)水腫。

氣腹建立后，腹壓升高下肢靜脈回流減少，橫隔抬高，胸腔內(nèi)壓力增加影響左心室充盈，心排出量減少；但同時(shí)氣腹后腹壓升高影響隔肌運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致潮氣量減少，CO2儲留，造成CO2分壓升高，形成高碳酸血癥，這已被多組報(bào)告所證實(shí)高碳酸血癥的形成一定程度上增強(qiáng)了心肌收縮力，使心排血量增加，因此我們發(fā)現(xiàn)收縮壓于氣腹建立后升高這一變化是因腹腔充氣引起的，在腹腔充氣排除后收縮壓即恢復(fù)至氣腹前水平CO2具有彌散性高并易溶于血等特性，同時(shí)氣腹時(shí)在腹腔和腹腔血管之間形成明顯的濃度差，使CO2經(jīng)腹膜彌散入血，導(dǎo)致動(dòng)脈CO2濃度增加，反射性引起外周血管收縮，增加外周阻力，因此氣腹后舒張壓明顯升高并在放氣后仍較氣腹前高，恢復(fù)至正常時(shí)間較長在平均動(dòng)脈壓介于70一1 80mmHg汞柱時(shí)，腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能的存在，使血壓改變腦灌注壓波動(dòng)時(shí)，腦血流量通過腦血管流阻的變化而保持相對恒定平均血流速度可以作為是腦血流量的相對指標(biāo)，直徑在0.5—lmm的腦動(dòng)脈對PCOZ的變化有明顯反應(yīng)，直徑大于2.5mm的腦底動(dòng)脈則反應(yīng)甚微因此人工氣腹后CO2分壓的增高只影響腦小動(dòng)脈的橫截面積，從而使流阻減少而大腦中動(dòng)脈的管徑則相對恒定，所以氣腹后大腦中動(dòng)脈的脈動(dòng)指數(shù)較氣腹前減低。

在恢復(fù)至正常腹壓后，脈動(dòng)指數(shù)即恢復(fù)至氣腹前水平。正是由于腦血管流阻這種自動(dòng)變化的特性，盡管氣腹引起動(dòng)脈血壓升高而使得腦灌注壓升高，腦血流量卻可以保持相對恒定，所以我們所觀察的大腦中動(dòng)脈血流速度較氣腹前無明顯變化。但腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能是在一定范圍之間，血液中二氧化碳濃度過高可影響腦血流量的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能，我們發(fā)現(xiàn)腦血流速度在氣腹前后變化不大，這說明腹腔鏡氣腹時(shí)充入的CO2在腹內(nèi)壓為14mmHg以下時(shí)，此時(shí)動(dòng)脈血CO2濃度增高還不足以影響腦血流量的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能。

隨著腦血流灌注和腦氧代謝平衡越來越受到人們的重視，頸內(nèi)靜脈血氧飽和度(SjvO2)監(jiān)測在臨床上的應(yīng)用日趨廣泛，國內(nèi)外已對其在腦外傷、低溫體外循環(huán)期間和顱腦手術(shù)等方面的應(yīng)用進(jìn)行了較多研究和報(bào)道，但在腹腔鏡手術(shù)中CO2氣腹對腦氧合和腦血流的影響尚未見報(bào)道。根據(jù)Fick原理:腦氧代謝率(CMRO2)=Ca-vDO2×CBF。SjvO2的正常值為55%～75%。之所以出現(xiàn)CO2氣腹后引起CBF明顯增加，一方面是由于CO2吸收引起高碳酸血癥，而CBF對CO2存在正常的生理反應(yīng)性，當(dāng)PaCO2在2.7～8.0kPa范圍內(nèi)時(shí)，Pa CO2與CBF呈直線相關(guān)，Pa-CO2每升高 0.13kPa(1mmHg)，CBF 增加 l～ 2ml·100g-1·min-1;另一方面，腹內(nèi)壓增高刺激交感神經(jīng)，導(dǎo)致MAP增高，同時(shí)伴有微血管痙攣而致血流減少。CBF的增加主要體現(xiàn)在局部大血管的增加，形成腦充血，從而使腦組織氧攝取和利用減少。因此，腦過度灌注的實(shí)質(zhì)是腦組織細(xì)胞水平的氧合不足，實(shí)際上是腦缺氧的另一種表現(xiàn)形式。筆者對△PaCO2與△SjvO2進(jìn)行了直線相關(guān)分析，其結(jié)果表明兩者之間呈顯著正相關(guān)，也間接證實(shí)理論上所述的Pa CO2對CBF的調(diào)節(jié)作用，也為臨床合理調(diào)控LC病人CO2氣腹期間呼吸循環(huán)動(dòng)力學(xué)及血?dú)馑釅A平衡各項(xiàng)指標(biāo)，以便盡可能減少和避免腦過度灌注及腦組織細(xì)胞潛在的氧合不足提供了參考依據(jù)。

綜上所述，通過研究血清NSE和S100一些數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)對新生兒腦功能的影響是可逆的。腹腔鏡手術(shù)中CO2氣腹確實(shí)對腦氧含量及腦血流有明顯影響，且CBF隨著PaCO2的增加而有明顯增加。