諾卡菌感染2 例鑒定并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

張秀香 邢忠海 邱巍 劉東聲

（南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院＜徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院＞ 江蘇 宿遷 223800）

諾卡菌廣泛存在于自然界中。可經(jīng)皮膚破損處或呼吸道侵入人體，引起急性、亞急性或慢性感染性疾病[1]。肺為最常見(jiàn)的感染部位，并可引起血源性播散[2]。諾卡菌病的發(fā)病機(jī)制與諾卡菌的種類、毒力及宿主免疫功能之間的相互作用有關(guān)。臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，易誤診，近年來(lái)，隨著艾滋病、糖尿病、免疫功能低下、化療或長(zhǎng)期使用免疫抑制劑的患者不斷增多，該病發(fā)病率也有所增加[3]。本院2018 年1 月至2018 年7 月有2例住院患者標(biāo)本中分離鑒定出諾卡菌，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.臨床資料

1.1 病例一

患者女，62 歲，主因“左膝部腫痛不適2 月余，加重3 天”于2018-02-12 入院?；颊呒s2 月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左膝部腫痛，休息后無(wú)明顯緩解，后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，予抗感染等對(duì)癥治療，好轉(zhuǎn)后出院。3 天前癥狀加重，疼痛呈持續(xù)性，由門診收入骨科。入院時(shí)X 線檢查提示：左膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病。入院后手術(shù)治療。術(shù)中見(jiàn)大量膿性液體，取膿性分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)。根據(jù)分泌物培養(yǎng)結(jié)果，臨床上給予加用口服復(fù)方磺胺甲噁唑，患者一般情況好，于2018-03-09 日出院?；颊叱鲈汉罄^續(xù)口服復(fù)方磺胺甲噁唑，經(jīng)過(guò)隨訪，患者已經(jīng)康復(fù)。

1.2 病例二

患者男，78 歲，“因咳嗽咳痰2 月，胸悶氣喘5 天，加重10 小時(shí)”于2018-06-23 來(lái)本院急診就診?；颊呓? 月來(lái)反復(fù)出現(xiàn)咳嗽，咳痰，伴雙下肢浮腫，20 天前在外院住院治療，具體情況不詳，回家后受涼再次出現(xiàn)咳嗽，咳痰，伴發(fā)熱。2018-06-23 患者癥狀加重，于本院急診就診?；颊吒哐獕翰∈窋?shù)年，有腦梗死病史，否認(rèn)糖尿病、心臟病史。查體提示雙肺呼吸音粗糙，可聞及濕性啰音。胸部CT 示肺內(nèi)多發(fā)片狀及條狀影，考慮炎性病變。血常規(guī)檢查：WBC 17.72*109/L， Neu%88.0，RBC 3.19*1012/L， Hb 91.0g/L，經(jīng)口氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣。入院后給予抗感染治療，痰培養(yǎng)檢出諾卡菌屬，加用復(fù)方磺胺甲噁唑?；颊卟∏闊o(wú)明顯好轉(zhuǎn)，于2018-07-02家屬要求自動(dòng)出院。出院后1d 死亡。

2.諾卡菌鑒定

2.1 病例一細(xì)菌鑒定

取膿性分泌物：涂片革蘭氏染色，顯微鏡下見(jiàn)到大量白細(xì)胞，革蘭染色呈陽(yáng)性，并發(fā)現(xiàn)細(xì)長(zhǎng)呈絲狀分枝狀菌，抗酸染色陰性，弱抗酸染色陽(yáng)性。疑似諾卡菌。接種哥倫比亞血平板和巧克力平板。35℃，5%CO224h 培養(yǎng)后，菌落細(xì)小。48h 后菌落稍大，白色，扁平，表面干燥、皺褶，陷入培養(yǎng)基內(nèi)生長(zhǎng)不易刮起。根據(jù)細(xì)菌的形態(tài)及培養(yǎng)特性，于2018-2-14 日初步報(bào)告諾卡菌屬。菌株送廣州金域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所進(jìn)行16SrRNA 基因測(cè)序，鑒定結(jié)果為：島狀諾卡氏菌（Nocardia shimofusensis）100%，衛(wèi)生諾卡氏菌（Nocardia higoensis）100%，新加里東諾卡氏菌（Nocardia neocaledoniensis）98.80%，16SrRNA 無(wú)法鑒定到種。

2.2 病例二細(xì)菌鑒定

痰涂片革蘭氏染色無(wú)有意義的發(fā)現(xiàn)，抗酸染色陰性。接種哥倫比亞血平板和巧克力平板等，方法同上，考慮諾卡菌感染，菌株送廣州金域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所進(jìn)行16SrRNA 基因測(cè)序，鑒定結(jié)果為Nocardia veterana100%，Nocardia cerradoensis99.78%，16SrRNA 無(wú)法鑒定到種。

3.討論

諾卡菌屬是一類有菌絲、弱抗酸性，革蘭染色陽(yáng)性需氧菌，該菌生長(zhǎng)緩慢，菌落細(xì)小，培養(yǎng)數(shù)日才能生長(zhǎng)。諾卡菌病多見(jiàn)于肺部感染，但由于呼吸道標(biāo)本中其他細(xì)菌生長(zhǎng)很快，抑制諾卡菌生長(zhǎng)，導(dǎo)致陽(yáng)性率下降[4-5]。對(duì)于高度懷疑諾卡菌感染的標(biāo)本，加做沙堡培養(yǎng)。選擇適當(dāng)?shù)呐囵B(yǎng)基、延長(zhǎng)培養(yǎng)時(shí)間和多次培養(yǎng)是提高陽(yáng)性率的關(guān)鍵[6]。據(jù)文獻(xiàn)記載，美國(guó)確診肺諾卡菌病每年約500 ～1000 例患者，目前尚未見(jiàn)報(bào)道我國(guó)每年確診的具體數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)[7]。

有報(bào)道表明關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)液中分離鑒定出諾卡菌[8]。本文病第1 例患者病程相對(duì)較長(zhǎng)，臨床癥狀不典型，臨床上無(wú)法確診，這時(shí)對(duì)患者的診斷主要依賴于微生物室，主要是痰涂片以及痰培養(yǎng)等等，但是此類菌容易或略導(dǎo)致漏診，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后果甚至影響到患者的生命安全，所以，這就需要微生物室工作人員具有高度的責(zé)任心和較強(qiáng)的專業(yè)知識(shí)，同時(shí)需要細(xì)心和耐心觀察。肺諾卡菌病是少見(jiàn)而致命的機(jī)會(huì)性感染，多為外源性感染并伴有基礎(chǔ)性疾病[9]。由諾卡菌引起的諾卡菌病在臨床少見(jiàn)，較易感染免疫力低下患者，包括免疫缺陷病毒感染、長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑等患者，也有少數(shù)患者沒(méi)有上述高危因素[10]。本文第2 例患者，患者年齡較大，免疫力下降，基礎(chǔ)疾病較多，并確診為諾卡菌病，為臨床診療提供了及時(shí)準(zhǔn)確的報(bào)告。

正確的分離鑒定諾卡菌不僅是臨床迫切的要求，同時(shí)也是展示臨床微生物實(shí)驗(yàn)室技術(shù)水平的重要標(biāo)桿。故接到標(biāo)本在常規(guī)接種的同時(shí)進(jìn)行涂片革蘭氏染色，鏡下見(jiàn)分枝狀的G+桿菌或著色不均勻的絲狀菌需提高警惕，高度懷疑此類少見(jiàn)感染的可能性。尤其是臨床上使用了很多抗生素以及很多治療方法都不能見(jiàn)效或收效不大等情況下，對(duì)此類菌種的堅(jiān)定顯得非常重要，諾卡菌的檢出不僅需要實(shí)驗(yàn)室具有一定的實(shí)驗(yàn)設(shè)備和條件，還需要檢驗(yàn)人員的不斷學(xué)習(xí)，熟悉諾卡菌的菌落特點(diǎn)、染色特性等，并且需要有一雙慧眼，否則可能視而不見(jiàn)而漏掉重要的信息，可能導(dǎo)致漏診，從而導(dǎo)致臨床誤診誤治的情況，我們經(jīng)過(guò)仔細(xì)辨認(rèn)和檢查，成功對(duì)第1 例患者診斷，并且經(jīng)過(guò)臨床治療，患者已經(jīng)康復(fù)。但是，對(duì)于年老體弱，基礎(chǔ)疾病較多，來(lái)院不及時(shí)等情況下，雖然能夠診斷出此類菌種感染，有時(shí)也不能挽救患者生命，例如第2 例患者，診斷明確，因多種上述因素而沒(méi)能挽救患者生命。由于肺諾卡菌病的臨床表現(xiàn)與影像學(xué)都與肺結(jié)核相似，且病原都具有抗酸性，易誤認(rèn)為肺結(jié)核，區(qū)分方法可用抗酸染色和弱抗酸染色。當(dāng)涂片懷疑諾卡菌時(shí)再延長(zhǎng)標(biāo)本培養(yǎng)時(shí)間[11]。提高諾卡菌的檢出率不僅是檢驗(yàn)科的責(zé)任，更需要相關(guān)臨床科室的大力配合。此外，檢驗(yàn)人員對(duì)提高少見(jiàn)菌種（如諾卡菌等）的鑒定也非常重要，尤其是免疫力低下合并感染的患者。