EH 復(fù)合材料定制體在顱骨修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用探討

時(shí)國兵 董潤(rùn)文

（巫山縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 重慶 404700）

去骨瓣減壓術(shù)是神經(jīng)外科搶救惡性顱高壓的有效手段，通常應(yīng)用于創(chuàng)傷性腦損傷(TBI)、自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)和大面積腦梗死等導(dǎo)致的顱內(nèi)壓升高，以此增加患者術(shù)后的存活率。但往往需要進(jìn)行二期顱骨修補(bǔ)術(shù)來恢復(fù)顱腔的生理容積及正常的顱骨外觀，一來保護(hù)腦組織免受傷害，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，二來改善患者的腦實(shí)質(zhì)血流灌注從而改善術(shù)后的神經(jīng)精神狀況。以往曾使用過自體骨、硅膠板、有機(jī)玻璃等材料進(jìn)行顱骨修補(bǔ)，以上材料因各種問題已在臨床上較少使用，目前臨床多使用鈦合金進(jìn)行顱骨修補(bǔ)材料，EH 復(fù)合材料是由EAM 醫(yī)用樹脂與羥基磷灰石按一定比例制成，強(qiáng)度、密度與顱骨接近，同時(shí)具有組織相容性好的特點(diǎn)，我院自2012 年12 月—2019 年10 月采用EH 復(fù)合材料定制體進(jìn)行顱骨修補(bǔ)54 例取得滿意臨床效果。

1.臨床資料

選取我院神經(jīng)外科2012 年12 月—2019 年10 月54 例顱骨缺損患者，其中男性35 例，女性19 例，年齡21 歲～65歲。顱骨缺損原因其中4 例為動(dòng)脈瘤術(shù)后、4 例高血壓腦出血術(shù)后，其余均為顱腦創(chuàng)傷術(shù)后。顱骨缺損面積5cm×5.5cm ～12cm×13cm，缺損部位額顳頂部顱骨缺損31 例，額骨缺損3 例，額顳骨缺損10 例，枕骨缺損8 例，頂骨缺損2 例。

2.顱骨假體定制

顱骨定制體由上海倍兒康生物科技公司提供其主要成分為主要成分：羥基磷灰石、塑形劑EAM 樹脂。所有患者術(shù)前均進(jìn)行使用64 排螺旋CT 掃描采集顱骨原始數(shù)據(jù)，采集過程中螺旋CT連續(xù)掃描(層厚≤5mm)，對(duì)顱骨進(jìn)行三維成像，橫斷面數(shù)據(jù)重建層厚≤1.5mm，重建層厚與重建間距完全相同。三維成像后完整復(fù)原出顱骨三維形態(tài)，計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)傳輸至快速成型機(jī)復(fù)制出與骨缺損部位高度吻合的三維模型。然后塑形EH 復(fù)合型材料。個(gè)性化設(shè)計(jì)每一病人的缺損部分的人工顱骨，可充分做到缺損側(cè)與健側(cè)在外形上的高度吻合達(dá)到完美塑形，使用前進(jìn)行高溫消毒。

3.手術(shù)方法

54 例患者中46 例于去骨瓣術(shù)后3 ～6 月行修補(bǔ)術(shù)，8 例患者于去骨瓣術(shù)后1 ～2 年行手術(shù)治療。所有患者均采用全身麻醉，術(shù)前1h 靜脈滴注抗生素預(yù)防感染。術(shù)中采用原切口入顱，沿硬膜外間隙（或假性硬膜）以高頻電刀整體分離皮肌瓣，保護(hù)硬膜完整性預(yù)防腦脊液漏及顱內(nèi)感染，完整暴露骨窗邊緣后將顱骨定制體以微磨鉆沿顳肌附著處多點(diǎn)鉆孔用以預(yù)留固定顳肌，以顱骨鎖3 ～5 枚將定制體鑲嵌于顱骨缺損處，顱骨固定滿意后以絲線將顳肌固定于預(yù)留小孔，皮下放置引流管引流24h 后拔除。

4.結(jié)果

54 例患者修補(bǔ)塑形效果均良好，隨訪5 ～24 個(gè)月均無感染、癲癇、皮瓣壞死、咀嚼后疼痛等顱骨修補(bǔ)常見并發(fā)癥發(fā)生，定制體無移位脫落。3 例患者術(shù)后3 ～5d 發(fā)生硬膜下積液予以皮下抽吸加壓包扎后積液均消失。1 例患者術(shù)后2 年因高處墜樓傷導(dǎo)致顱骨定制體斷裂，觸之假體有活動(dòng)但無顱骨曲度改變予以觀察隨訪2 月后牢固修復(fù)。

5.討論

顱骨缺損后因顱骨完整性被破壞，顱腔內(nèi)壓力受大氣壓及重力的影響，導(dǎo)致骨窗塌陷，不僅影響外觀，造成一定的心理負(fù)擔(dān)，而且能影響腦血流的分布，造成相應(yīng)的臨床癥狀，缺乏顱骨的保護(hù)，腦組織容易受到外力的傷害。顱骨修補(bǔ)不僅可恢復(fù)患者的正常的顱骨外觀，改善患者精神心理負(fù)擔(dān)，也能改善患者的腦實(shí)質(zhì)血流灌注，從而改善術(shù)后的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。2017 年國外一項(xiàng)112例顱骨修補(bǔ)研究表明，顱骨修補(bǔ)是恢復(fù)工作的一個(gè)非常重要的因素。國外早期通過對(duì)一例顱骨缺損患者修補(bǔ)術(shù)前術(shù)后CT 灌注顯像腦血流及癥狀改善情況的觀察對(duì)比，發(fā)現(xiàn)修補(bǔ)側(cè)CT 灌注顯像腦血流(CBF)值由23cm3/100g/min 增加到31cm3/100g/min，對(duì)側(cè)腦血流(CBF)值由37cm3/100g/min 增加到41cm3/100g/min，患者的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀得到明顯改善[1-2]。2016 年P(guān)aredes 等[3]通過對(duì)61例患者修補(bǔ)術(shù)前術(shù)后CT灌注顯像及經(jīng)顱多普勒超聲的評(píng)估，也表明修補(bǔ)術(shù)能顯著增加雙側(cè)腦血管灌注。DiStefano 等[4]通過對(duì)修補(bǔ)術(shù)前術(shù)后的認(rèn)知狀態(tài)憑進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)的患者認(rèn)知功能出現(xiàn)了顯著的提高。

臨床實(shí)踐表明，比較理想的修復(fù)材料要求：無生物學(xué)活性。無抗原性，不被機(jī)體排斥；堅(jiān)固，質(zhì)地輕，耐用，耐沖撞，抗腐蝕；不被機(jī)體吸收，不致癌；X 線能穿透，不受磁場(chǎng)影響，導(dǎo)熱和導(dǎo)電不良；高溫消毒不變形，化學(xué)滅菌不變質(zhì)；價(jià)格便宜；易塑形，外觀完美，達(dá)到骨性愈合，符合人體生理要求；修復(fù)方法創(chuàng)傷小并發(fā)癥少[5]。國內(nèi)王運(yùn)杰等[6]通過復(fù)習(xí)國內(nèi)外眾多相關(guān)臨床文獻(xiàn)對(duì)比不同顱骨修補(bǔ)材料優(yōu)缺點(diǎn)認(rèn)為：運(yùn)用自體骨雖然組織相容性好，但保存、固定困難，易發(fā)生骨質(zhì)吸收導(dǎo)致塌陷等問題，臨床應(yīng)用受到限制；有機(jī)玻璃、硅膠網(wǎng)片等組織相容性差，易出現(xiàn)排斥反應(yīng)，強(qiáng)度低，塑形困難，不適合大面積顱骨缺損，易松動(dòng)變形，材料容易老化；鈦合金材料排斥反應(yīng)低，輕度高，易塑形，但存在費(fèi)用昂貴，隔熱不理想，長(zhǎng)期使用容易變形，CT顯影等問題；組織工程學(xué)材料組織相容性好，但目前尚處于實(shí)驗(yàn)階段暫無臨床報(bào)道。

EH復(fù)合材料由EAM醫(yī)用樹脂與羥基磷灰石按一定比例制成，能與骨組織形成直接結(jié)合，國內(nèi)有學(xué)者已將EH 復(fù)合材料用于整形外科、骨外科及顱骨修補(bǔ)。優(yōu)點(diǎn)：①常溫下可隨意塑型，使顱骨修補(bǔ)達(dá)到了解剖復(fù)位，整容效果好，特別是在修補(bǔ)不規(guī)則骨缺損區(qū)上的優(yōu)勢(shì)是鈦板等其他材料所不能比擬的。②強(qiáng)度與人體骨接近，不會(huì)變形吸收。③無導(dǎo)磁性和導(dǎo)電性，不影響術(shù)后患者X 射線、CT、MRI 檢查。④無導(dǎo)熱性，患者對(duì)外界溫度變化不產(chǎn)生不適感[7]。國內(nèi)一項(xiàng)53 例應(yīng)用EH 復(fù)合材料進(jìn)行顱骨修補(bǔ)的報(bào)道中，2 例術(shù)后出現(xiàn)皮下積液，給予皮下抽吸加壓包扎后積液均消失，未見其他并發(fā)癥[8]。本次研究報(bào)道的54 例應(yīng)用EH 復(fù)合材料進(jìn)行顱骨修補(bǔ)的病例中，有3 例術(shù)后3 ～5 天出現(xiàn)皮下積液，給予皮下抽吸加壓包扎后積液均消失，圍手術(shù)期未見機(jī)體排斥、材料吸收等其他并發(fā)癥，說明EH 復(fù)合材料是一種安全的顱骨修補(bǔ)材料。1 例患者術(shù)后2 年因高處墜樓傷導(dǎo)致顱骨定制體斷裂，觀察隨訪2 月后牢固無移位，具有較好的抗打擊性能和形態(tài)保持能力。

本組病例所有患者均采用原切口，術(shù)中以高頻電刀于硬膜外間隙整體分離皮肌瓣，充分暴露骨緣，以神經(jīng)剝離子或電刀分離骨緣內(nèi)板下的粘連以便顱骨鎖固定，所有患者術(shù)中均采用“嵌入式”方式將顱骨定制體以顱骨閉合鎖3 ～5 枚牢固固定于骨窗內(nèi)，手術(shù)操作簡(jiǎn)單耗時(shí)少?；贑T 三維重建獲得的EH 復(fù)合材料定制體因與自身顱骨厚度及生理曲度相同能最大限度的恢復(fù)顱腔的解剖生理容積，同樣采用“嵌入式”的修補(bǔ)方式，可以減少義骨下的假腔，減少術(shù)后發(fā)生感染及積液的機(jī)會(huì)，術(shù)中采用磨鉆于顳肌附著區(qū)鉆孔以絲線固定顳肌有利于減少對(duì)顳肌的擠壓減少顳肌萎縮、咀嚼無力等并發(fā)癥。EH 復(fù)合材料具有良好的生物相容性，較好抗打擊性能，手術(shù)操作方便，術(shù)后能達(dá)到滿意的顱腔內(nèi)解剖生理容積及美觀的外形，圍手術(shù)期并發(fā)癥較少等優(yōu)點(diǎn)，是顱骨缺損一種安全、可靠的顱骨修補(bǔ)材料，但目前臨床報(bào)道病例數(shù)較少，其遠(yuǎn)期療效尚需進(jìn)一步觀察。