多發(fā)傷伴致死性三聯(lián)征1 例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

張華偉

（長(zhǎng)寧縣中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 四川 宜賓 644000）

多發(fā)傷在平時(shí)和戰(zhàn)時(shí)均很常見，其定義為人體同時(shí)或相繼遭受兩個(gè)以上解剖部位或臟器的嚴(yán)重?fù)p傷，ISS 評(píng)分＞16，定義為嚴(yán)重多發(fā)傷[1]，嚴(yán)重多發(fā)傷患者并休克后出現(xiàn)生理功能紊亂和機(jī)體代謝失調(diào)，出現(xiàn)低體溫、凝血功能紊亂、酸中毒被稱為“致死性三聯(lián)征”[2]。一旦出現(xiàn)，病死率高。第三軍醫(yī)大學(xué)附屬大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心重癥醫(yī)學(xué)科曾成功救治多發(fā)傷伴致死性三聯(lián)征1 例，現(xiàn)將診治經(jīng)過及體會(huì)總結(jié)報(bào)道。

1.病史資料

患者，男，42 歲，因“高處墜落致全身多處傷3h”入院?；颊呒凹覍僭V2016 年4 月15 日14:30 左右患者在距地面10 米高處進(jìn)行塔吊拆除工作，患者腳踩物體突然斷裂，致10 米高處墜落地面，雙下肢及腰背部著地，具體情況患者不能回憶，傷后患者即感雙下肢，腰背部及胸腹部疼痛難忍，無法站立，感頭昏頭痛，惡心嘔吐，感心慌氣短，無明顯呼吸困難。入院查體：體溫：36.6℃，脈搏：153 次/min，呼吸：26 次/min，血壓：88/56mmHg，生命體征極不穩(wěn)定，一般情況差。專科檢查：GCS 15 分，神志淡漠，查體欠合作，對(duì)答基本切題。平車推入，記憶力，計(jì)算力、定向力粗測(cè)較差。左側(cè)下眼瞼稍腫脹，左側(cè)睜眼困難，雙側(cè)耳部未見血液溢出。頸軟無強(qiáng)直，克氏征（-），布氏征（-）；雙側(cè)瞳孔等大形圓，直徑3.0mm，直接、間接對(duì)光反射靈敏；顱神經(jīng)查體（-），胸廓擠壓征（+），胸骨壓痛（+），雙肺呼吸音減弱。腹部豐滿，膨隆，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，全腹壓痛，反跳痛明顯，無明顯肌緊張，叩移動(dòng)性濁音（+），聽診腸鳴音弱1 ～2 次/分，腰背部腰痛明顯，軟組織腫脹淤青，雙側(cè)肋骨可捫及骨擦感，腰椎壓痛，可捫及骨擦感，雙上肢前臂軟組織腫脹明顯，活動(dòng)受限，未捫及明顯的骨擦感，橈動(dòng)脈搏動(dòng)可捫及，甲床充盈良好，左下肢痛溫覺感覺存在，右下肢痛溫覺減退，患者無法配合，肌力未檢查，左側(cè)跟骨見長(zhǎng)約4cm 皮膚裂開，活動(dòng)性出血，繃帶包扎，右足大拇指甲床破裂，雙側(cè)霍夫曼征（-），巴氏征（-），戈登征（-）。全身多處皮膚淤青腫脹。既往體健。頭胸腹增強(qiáng)CT 檢查提示：①左側(cè)下眼瞼、頜面部軟組織挫傷并積氣；②雙側(cè)液氣胸。雙肺胸腔少量積液/血伴雙肺局限性多發(fā)肺不張，雙肺挫傷；③雙側(cè)肋骨及左側(cè)肋軟骨多發(fā)骨折。胸9 椎體壓縮性骨折，腰2、3 椎體及附件爆裂性骨折。右側(cè)恥骨上、下肢骨折；④腹盆腔大積血，腸系膜上動(dòng)脈分支破裂并活動(dòng)性出血；⑤脾臟破裂，腸系膜及網(wǎng)膜挫傷，不除外小腸挫傷。血常規(guī)：白細(xì)胞：10.01×109/L ↑，紅細(xì)胞1.94×1012/L ↓，紅細(xì)胞56g/L ↓，紅細(xì)胞壓積17.5%，血小板26×109/L ↓。生化：鉀3.22mmol/L ↓，鈉151.6mmol/L ↑，氯110.8 mmol/L ↑，肌酐134.60umol/L ↑，尿素6.85mmol/L。凝血項(xiàng)：凝血酶原時(shí)間18.1 ↑s，國際標(biāo)準(zhǔn)比率（PT-INR）1.53 ↑，纖維蛋白原檢測(cè)（FIB）0.92g/L，活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）79.30s ↑，凝血酶時(shí)間測(cè)定（TT）23.7s ↑，D-二聚體測(cè)定15097.00u/L ↑。心肌損傷標(biāo)志物：肌酸激酶同工酶質(zhì)量（CK-MB mass）19.37ug/L ↑，肌紅蛋白（MYO）2693ug/L↑，超敏肌鈣蛋白（TnT-HSST）0.543 g/L↑。血栓彈力圖（TEG）：R 值12.70min ↑，K 值10.80min ↑，Angle25.40deg ↓MA 值28.90mm ↓。急性生理與慢性健康評(píng)分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE）Ⅱ25 分。入院診斷：高處墜落致多發(fā)傷（AIS 30）：（1）顱腦損傷：輕度顱腦損傷AIS 2；（2）胸部閉合傷：①雙側(cè)血?dú)庑谹IS 2；②胸骨骨折AIS 2；（3）腹部閉合損傷：①腸系膜撕裂傷AIS 3；②腸系膜上血管破裂 AIS 2；③直腸漿膜層撕裂AIS 1；④脾破裂AIS 3；⑤腹膜后血腫形成AIS 2；⑥腰椎骨折AIS 3；（4）骨盆及四肢損傷：①骨盆骨折AIS 3；②左側(cè)跟骨開放性骨折伴距舟關(guān)節(jié)脫位AIS 3；③右側(cè)脛腓骨遠(yuǎn)端骨折AIS 2；④右側(cè)跟骨骨折AIS 2；（5）全身多處軟組織挫傷AIS 1；（6）創(chuàng)傷失血性休克 代償期。

1.1 損運(yùn)用傷控制手術(shù)策略控制出血并糾正創(chuàng)傷性凝血病

入院后立即開通綠色通道實(shí)施損傷控制性手術(shù)，半小時(shí)開始實(shí)施迅速控制活動(dòng)性出血，術(shù)中失血大于3000ml，術(shù)中輸注濃縮紅細(xì)胞1000ml；術(shù)后立即帶管入ICU 進(jìn)一步搶救治療，入ICU 后體溫35.5℃，血壓：60/45mmHg（入院后3.5h），血紅蛋56g/L（入院后3.5h），血小板26×109/L（入院后3.5h），纖維蛋白原檢測(cè)（FIB）0.92g/L。（入院后3.5h），乳酸：6.7mmol/L（入院后3.5h），致死性三聯(lián)征持續(xù)。利用血栓彈力圖指導(dǎo)血制品輸注，術(shù)后5h 共輸注濃縮紅細(xì)胞2500ml，新鮮冰凍血漿2500ml，冷沉淀400ml，血小板200ml。術(shù)后11h 共輸注濃縮紅細(xì)胞3800ml，新鮮冰凍血漿3800ml，冷沉淀600ml，血小板200ml。血漿凝血原時(shí)間測(cè)定在術(shù)后72h 至正常范圍，活化部分促凝血酶原激酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）在術(shù)后22h 恢復(fù)至正常范圍。傷口引流量在術(shù)后72h 后明顯減少。血乳酸術(shù)后6.7mmol/L 至術(shù)后24h 下降至1.2mmol/L。

1.2 積極監(jiān)測(cè)并維護(hù)重要臟器功能

入院后胸部CT 提示雙側(cè)液氣胸。雙肺胸腔少量積液/血伴雙肺局限性多發(fā)肺不張，雙肺挫傷、雙側(cè)肋骨及左側(cè)肋軟骨多發(fā)骨折?；颊邆蟪霈F(xiàn)急性呼吸功能不全，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU 后立即給予機(jī)械通氣、支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)（術(shù)后0.5h），因患者需多次手術(shù)，傷后4d 行氣管切開術(shù)，延長(zhǎng)呼吸機(jī)通氣時(shí)間充分保護(hù)腦、心、肝、腎等重要器官的功能。傷后28d 開始進(jìn)行脫機(jī)訓(xùn)練，傷后35d 脫機(jī)成功?；颊邆?h 出現(xiàn)尿量減少，肌酐水平升高（193umol/h），積極輸血、補(bǔ)液后傷后4h 尿量大于2000ml，傷后12h 尿量累計(jì)大于3000ml。傷后48h 肌酐水平降至正常?；颊邆?6d 并發(fā)感染，肝功能損害加重。5 月1 日（傷后16d）總膽紅素134.5umol/L ，直接膽紅素97.4umol/L，間接膽紅素37.1umol/L，給予血漿置換治療。5 月14 日（傷后30d）肝功能開始呈下降趨勢(shì)，6 月17 日（傷后60d）肝功能恢復(fù)正常?；颊吣c道功能損害經(jīng)手術(shù)修補(bǔ)，術(shù)后12d 開始開展腸道營養(yǎng)，20d 停用腸外營養(yǎng)行全腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。

2.討論

創(chuàng)傷是醫(yī)學(xué)中最古老的課題，自人類出現(xiàn)起就開始有創(chuàng)傷。美國著名外科學(xué)家Mattox 曾經(jīng)說過，即使其他外科疾病已不復(fù)存在，創(chuàng)傷仍然不會(huì)被消滅[3]。嚴(yán)重創(chuàng)傷后因創(chuàng)面污染、空腔內(nèi)容物外溢污染所致代謝性酸中毒、低溫、凝血功能障礙等創(chuàng)傷后相關(guān)并發(fā)癥被稱作“致死性三聯(lián)征”[4]。損傷控制理念主要分為三個(gè)階段：第一階段是急救，首先是搶救生命，主要包括通過填塞、結(jié)扎、壓迫、血管栓塞等方式控制高空墜落傷引起的致命性出血；其次是控制感染，進(jìn)行快速修補(bǔ)、簡(jiǎn)單結(jié)扎、放置引流、殘端封閉的方式控制感染； 再次是對(duì)于開放性的損傷進(jìn)行簡(jiǎn)單的縫合，強(qiáng)調(diào)快速、有效、簡(jiǎn)便。第二階段是ICU復(fù)蘇，主要包括患者體溫的恢復(fù)，對(duì)凝血功能障礙者進(jìn)行糾正，有效的通氣支持，采用擴(kuò)容、吸氧、血管活性藥物及堿性藥物的應(yīng)用來糾正酸中毒，還要注意對(duì)患者整體損傷的評(píng)估，降低漏診率[5]。第三階段通過全面的檢查和評(píng)估，對(duì)下次手術(shù)方案進(jìn)行調(diào)整。對(duì)時(shí)間把握是損傷控制理念能否獲得成功的關(guān)鍵所在。