馬浩亮醫(yī)師從脾腎論治慢性再生障礙性貧血經(jīng)驗列舉

董朝俠 陸占伏 田強 馬浩亮（通訊作者）

（寧夏醫(yī)科大學附屬銀川市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科 寧夏 銀川 750001）

1.病因病機

CAA 根據(jù)其臨床表現(xiàn)及體征，可歸屬于中醫(yī)的“虛勞”、“血證”、“髓勞”、“髓枯”等范疇?！秲?nèi)經(jīng)》云：“精氣內(nèi)奪則積虛成損，積損成勞”，《類證記載》：“凡虛損起于脾胃，勞祭多起于腎經(jīng)”，說明虛損因精氣內(nèi)奪引起，與脾腎關系為密切，脾居中焦，中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血，腎為先天之本，腎藏精，主骨生髓，《金匱要略.血痹虛勞病脈證并治》中指出，“虛勞里急，悸，衄”，“虛勞里急，諸不足”等，并有“腎不生則髓不滿”、“腎之精氣，生養(yǎng)骨髓”、“精血同源”等對家名言，脾腎虧虛可導致血生化乏源則可見一系列氣血不足之象，故本病病變部位在骨髓，因精氣內(nèi)奪而引起，虛勞損及于腎，必影響多臟腑陰陽。因此臨床上本病多表現(xiàn)為虛證，也可見虛中夾實，故脾腎虧虛、陰陽俱損為本病的基本病機。

2.馬浩亮主任醫(yī)師“脾腎同治，陰陽并舉”治療CAA

脾胃乃氣血化生之源泉，而腎為臟腑之本，十二經(jīng)脈之根，腎精充盛，則臟腑之精氣充足。論臟腑及經(jīng)脈之氣，皆以元氣為根，而元氣又乃諸氣之本。馬浩亮主任醫(yī)師認為，故治療AA，必須保護先天腎中之精氣；腎藏精，為人身陰陽之根本，精足則氣血充、身體健。故治療以“脾腎同治，陰陽并舉”為基本大法，本著急則治其標，緩則治其本的原則，并觀其脈癥，隨證加減。

馬浩亮主任醫(yī)師自擬“再障系列方”治CAA，其基礎方為：黨參、炒白術、陳皮、姜半夏、炒山藥、炒薏苡仁、吳茱萸、仙茅、菟絲子、補骨脂、肉蓯蓉、巴戟天、肉桂、益智仁、黃精、雞血藤、紅參、仙鶴草、廣藿香、白茅根、砂仁、雞內(nèi)金、山楂、六神曲、麥芽。方中黨參健脾益氣養(yǎng)血，如《本草正義》“力能補脾養(yǎng)胃則健脾運而不燥、養(yǎng)血而不偏滋膩”，現(xiàn)代藥理研究黨參能改善造血、調(diào)節(jié)機體免疫、增強腸胃功能[1-2]。選用炒白術、茯苓、炒山藥、炒薏苡仁取其健脾益氣，促進脾之運化以生氣血之功用，聯(lián)用仙茅、菟絲子、補骨脂、肉蓯蓉、巴戟天、肉桂以填補腎精、溫補腎陽，加陳皮，姜半夏以健脾化痰燥濕，防滋補腎藥過膩生痰滯脾，重用仙鶴草補虛收斂止血，現(xiàn)代研究仙鶴草可提高血小板黏附性及聚集性，增加血小板數(shù)目、加速血小板內(nèi)促凝物質(zhì)的釋放[3]。黃精性甘， 味平，其能滋腎陰、補脾陰、益脾氣，《本草綱目》記載：“黃精，補諸虛，止寒熱，填精髓”；益智仁，其性溫，味辛，暖腎固精；雞血藤，性苦、甘、溫，歸肝、腎二經(jīng)，有去瘀血而生新血、活血、補血等功效[4-5]；肉桂能入血分，溫通經(jīng)脈，促進血行，與紅參合用，有鼓舞氣血生長之功，配以吳茱萸以溫脾益腎；炒山楂、麥芽、六神曲調(diào)和脾胃；雞內(nèi)金有較強消食化積之效，與炒白術并用以消瘀化積、健補脾胃。廣藿香、砂仁芳香化濕、醒脾和胃，以防滋補之藥太過礙脾胃之運化。綜觀全方，共奏健脾補腎、益精生血、調(diào)補陰陽之功效，體現(xiàn)了馬老“脾腎同治，陰陽并舉”思想在治療CAA中之體現(xiàn)。研究顯示，補腎生血法治療CAA 患者療效顯著，能明顯改善患者的臨床癥狀及外周血象[6]。老師采用補腎生血之方藥，能減輕免疫異常以及對骨髓造血干細胞的抑制及損傷，促進AA 骨髓造血功能的修復和重建，如菟絲子、巴戟天、黨參有促進骨髓造血干細胞增殖和分化的作用[7]；而且通過實驗對照發(fā)現(xiàn)補腎生血中藥治療CAA 療效優(yōu)于西藥治療，且毒副作用較小[8]。馬浩亮主任醫(yī)師治療CAA 臨床注重觀其脈證，以上方隨證加減，主要以調(diào)理脾腎，平衡陰陽，此為治療AA 基本法則。陰陽俱虛者，根據(jù)陰陽互根的理論，合理使用補陰、補陽藥物，并掌握好兩者的比例；陰虛為主者以滋陰為主，稍佐助陽，使得陰得陽升而泉源不竭；陽虛型為主者以助陽為主，稍佐助陰，使得陽得陰助而生化無窮。診治以出血、低熱、手足心熱、盜汗為主時，重用滋陰清熱、涼血止血，慎用助陽藥，以免動血耗血，并重用生地黃、牡丹皮、地骨皮、知母、黃柏等；待出血停止后，則逐漸減少清熱涼血藥，并及時加入補陽藥。若只是低熱、盜汗而出血癥不顯者，用滋陰中佐以助陽。腎陽是以腎陰精為基礎化生，助陽必須陰中求陽，一是辨證選用溫而不燥或血肉有情之品，如巴戟天、山茱萸、補骨脂等，甚或加用紫河車，這些藥本身具有陰中求陽的屬性；二是選用辛溫性燥和滋陰味厚之品兩者相合，如肉桂、益智仁、生地黃、黃精等共奏甘溫助陽之效。現(xiàn)代臨床及科學研究證實，補陽藥溫腎壯陽、填精益髓，促進造血的恢復，提升血小板數(shù)量及功能[9]。因而適時補陽之法是加速生血的關鍵，補腎陽藥物有較好的改善骨髓造血微環(huán)境、增加骨髓有核細胞，提高機體免疫功能。

3.病案舉例

患者李某，女，66 歲，于2019 年4 月12 日就診，主因“周身倦怠乏力、頭暈2 年”就診?；颊? 年前無明顯誘因出現(xiàn)倦怠乏力，面色蒼白，唇甲色淡，時有頭暈、頭昏癥狀持續(xù)不緩解，就診于寧醫(yī)大總院查血常規(guī)提示“三系減低”（未見報告單），后就診于天津血液病研究所行骨髓穿刺等相關檢查后，診斷為“重癥再生障礙性貧血”，予以環(huán)孢素、司坦唑醇等免疫抑制、促造血治療，每周輸成分血1 ～2 次維持治療癥狀好轉(zhuǎn)出院。4月11 日就診于我院復查血常規(guī)：白細胞：1.10×109/L，淋巴細胞：0.36×109/L，中性粒細胞：0.75×109/L，紅細胞：2.36×1012/L，血紅蛋白：69g/L，血小板計數(shù)：23×109/L，現(xiàn)癥見：面色蒼白，唇甲色淡，面浮肢腫，時有頭暈，倦怠乏力明顯，動則加劇，胸悶、氣短、心悸，無左臂及肩背部放射痛，偶有鼻腔、牙齦出血、皮下出血點，耳鳴、腰膝酸軟，畏寒肢冷，無發(fā)熱咳嗽，胃脘部脹滿不適，偶有惡心，無嘔吐，納差不欲食，夜眠欠佳，大便干結(jié)，兩日一解，小便利。舌淡，苔白膩，脈沉滑。

中醫(yī)診斷：髓勞（脾腎氣虛）西醫(yī)診斷：非重型再生障礙性貧血。予以健脾補腎血液方加減，全方組成如下：黨參15g、炒白術15g、茯苓15g、陳皮12g、姜半夏9g、炒山藥30g、炒薏苡仁30g、雞血藤50g、仙茅15g、補骨脂15g、菟絲子15g、肉蓯蓉15g、巴戟天15g、肉桂12g、白茅根30g、仙鶴草50g、山茱萸15g、雞內(nèi)金15g、炒麥芽15g、六神曲15g、紫蘇梗15g、廣藿香12g、酒大黃6g、檳榔6g。7 劑，水煎服，每日1 劑，早晚溫服。

二診：藥后患者自訴頭暈、倦怠乏力、耳鳴、腰膝酸軟癥狀改善，胃脘部脹滿、惡心癥狀明顯緩解，納食有所增加，大便干結(jié)癥狀較前改善，仍面浮肢腫、皮下少量出血點，舌淡，苔白，脈沉滑，復查血常規(guī)：白細胞：2.50×109/L，淋巴細胞：0.45×109/L，中性粒細胞：1.27×109/L，紅細胞：2.49×1012/L，血紅蛋白：74g/L，血小板計數(shù)：35×109/L，繼續(xù)予以原方基礎上加生黃芪30g、當歸10g，以益氣攝血、養(yǎng)血生血，7 劑。囑患者飲食清淡，忌肥膩及辛辣刺激之品。

三診：精神明顯好轉(zhuǎn)，頭暈乏力明顯緩解，耳鳴、腰膝酸軟明顯改善，胃脘脹滿消失，納食可，無鼻腔及牙齦出血，皮下出血點消失，面浮肢腫明顯改善，大便通暢。舌淡紅，苔薄白，脈沉細。復查血常規(guī)：白細胞：2.67×109/L，淋巴細胞：0.50×109/L，中性粒細胞：1.37×109/L，紅細胞：3.32×1012/L，血紅蛋白：80g/L，血小板計數(shù)：50×109/L。原方上去紫蘇梗、酒大黃，組方7 劑，水煎服，早晚溫服。繼續(xù)配合清淡飲食，忌肥膩，后多次復診病情穩(wěn)定。

按語：馬浩亮主任認為，CAA 以腎虛精稀血少為內(nèi)因，外感六淫、七情內(nèi)傷、飲食不潔、邪毒直中為外因，內(nèi)外因共同作用導致氣血、臟腑功能失調(diào)，發(fā)為髓勞。血液系統(tǒng)疾病一般病程較長，長期服用各種藥物，馬老在遣方用藥時應注意調(diào)理脾胃，故臨證應注意為補而不壅滯，瀉而不傷中，運用健脾化濕行氣之品以使中焦得運，脾運則氣血生化有源。突出溫陽益氣、培補脾腎、調(diào)養(yǎng)氣血之法作為治療CAA 基本方藥，以“脾腎同治，陰陽并舉”治療血液病的理論指導思想運用疾病全過程，終獲良效。現(xiàn)代中西醫(yī)治療CAA 的機制方面有很大區(qū)別，但中西醫(yī)結(jié)合治療能起到協(xié)同作用，從而能明顯提高療效、減輕西藥引起的毒副作用，延長患者的生存期，提高生活質(zhì)量。馬老在整體觀的基礎上，堅持以中醫(yī)基本理論為指導，遵循“整體觀、辨證論治、治病求本（陰陽）、扶正祛邪”的治病觀，注重“顧護脾胃、辨病與辨證相結(jié)合”，應用脾腎同治再障方臨證辨證論治，聯(lián)合雄激素、環(huán)孢素A等藥，臨床療效顯著，已經(jīng)成為其治療CAA 的有效方法，經(jīng)過多年的歷練，形成了自己獨特的診治CAA 的臨床經(jīng)驗。