超聲引導(dǎo)下EnCor乳腺微創(chuàng)手術(shù)不同操作方法的臨床應(yīng)用

王 力，肖獻秋，芮小平

0 引 言

乳腺良性腫瘤作為現(xiàn)代年輕女性的常見病，正呈現(xiàn)出逐年上升趨勢，這其中離不開高脂飲食、大量攝入含有雌激素食物以及精神壓力等多方面因素[1]。臨床上常見的乳腺良性腫瘤包括乳腺纖維腺瘤、乳腺腺病、乳腺囊腫以及導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤等。對于此類疾病，臨床上一直是通過傳統(tǒng)開放手術(shù)治療，但隨之帶來的切口瘢痕增生、切口感染等并發(fā)癥也成為困擾大家的難題。隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，超聲引導(dǎo)下乳腺微創(chuàng)旋切術(shù)在臨床上得到大量的應(yīng)用，其手術(shù)原理是通過對腫塊進行超聲動態(tài)定位，對于乳腺腫塊進行反復(fù)的負壓吸引、旋切直至超聲影像顯示腫塊無殘留病灶[2]。除此之外，臨床上也有通過EnCor微創(chuàng)旋切技術(shù)治療哺乳期乳腺炎及肉芽腫性乳腺炎方面的研究，并取得了肯定的療效[3-4]。在術(shù)后并發(fā)癥方面，乳腺微創(chuàng)旋切技術(shù)主要表現(xiàn)為皮膚誤切、皮膚破損、腫塊殘留、術(shù)后血腫形成以及術(shù)中傷及大血管導(dǎo)致出血進而轉(zhuǎn)為開放手術(shù)等[5]。在《超聲引導(dǎo)下EnCor乳腺微創(chuàng)旋切手術(shù)操作規(guī)范》中并無明確指出術(shù)中超聲探頭及旋切刀頭的具體操作要領(lǐng)來避免術(shù)后并發(fā)癥。一項關(guān)于乳房腫塊微創(chuàng)旋切手術(shù)大規(guī)?；仡櫺匝芯恐幸参磳Τ曁筋^的具體體表定位方法提出不同的看法，采用了十字定位法，旋切刀頭旋轉(zhuǎn)90°(本研究中提及的側(cè)入法)進行手術(shù)操作，術(shù)后也出現(xiàn)了多種并發(fā)癥[6]。針對此疑問，本研究結(jié)合我們在日常臨床工作中的方法經(jīng)驗，總結(jié)并分析超聲探頭的定位方法及旋切刀頭的操作方向?qū)ο嚓P(guān)手術(shù)并發(fā)癥的影響，旨在提供更優(yōu)的操作規(guī)范及有效預(yù)防并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016年2月至2019年7月期間于解放軍聯(lián)勤保障部隊第九○四醫(yī)院甲乳外科就診的279例接受EnCor乳腺微創(chuàng)旋切手術(shù)患者的臨床、影像學(xué)、病理學(xué)資料。納入標(biāo)準：所有患者術(shù)前均通過B超或觸診明確存在腫塊，且腫塊分級均為BI-RADS(超聲影像報告及數(shù)據(jù)系統(tǒng))3類及以下，既往無相關(guān)乳腺腫物手術(shù)史，女性患者手術(shù)時間在月經(jīng)期外進行。排除標(biāo)準：臨床資料不全，術(shù)后病理為惡性腫瘤及炎性腫塊，其他術(shù)者操作完成的病例，術(shù)后24 h出院，術(shù)后因其他疾病轉(zhuǎn)科治療、術(shù)后3個月未經(jīng)B超復(fù)查，術(shù)后失訪。279例中(乳房腫塊女性患者276例、男性乳腺增生患者3例)包括167例觸診陽性者及112例觸診陰性、B超檢查陽性的乳房腫塊患者。所有患者術(shù)前檢查均無相關(guān)手術(shù)禁忌證，均已簽署手術(shù)知情同意書。按照超聲探頭定位的不同，將279例患者分為平移法185例和十字定位法94例；按照旋切刀頭的操作方位不同，分為側(cè)入法169例和正后入路法110例。

1.2 手術(shù)操作方法在術(shù)前準備EnCor微創(chuàng)旋切設(shè)備1套，高頻超聲機器1臺，探頭≥7.5 MHz，同時手術(shù)操作者均經(jīng)過旋切技術(shù)系統(tǒng)的學(xué)習(xí)，并積累了一定的臨床經(jīng)驗。在術(shù)前對觸診陰性的腫塊通過超聲定位并予以標(biāo)記，在消毒完畢后，使用0.75%利多卡因在淺筋膜淺層、乳房后間隙及穿刺針道分別注射。使用超聲探頭對腫塊進行術(shù)中定位，平移法是使用超聲探頭從腫塊一側(cè)平行移動至另一側(cè)；十字定位法是指超聲探頭以腫塊為中心分別沿長軸和縱軸進行定位。EnCor旋切刀頭采取正后路入法是指將旋切刀頭置于目標(biāo)腫塊的正下方，刀槽垂直向上；側(cè)入法操作時是指將刀頭置于腫塊的一側(cè)，將刀槽對準腫塊。然后開啟Sample模式進行反復(fù)抽吸、旋切，直至超聲影像下無殘留病灶。同時將手術(shù)標(biāo)本送病理。

1.3 觀察指標(biāo)統(tǒng)計所有患者性別、年齡、術(shù)前B超測量腫塊大小、手術(shù)時間及術(shù)后切除組織量(旋切刀數(shù))。在微創(chuàng)旋切系統(tǒng)完成1次抽吸、切割操作，電腦會記錄1次，術(shù)后根據(jù)電腦信息及手術(shù)記錄統(tǒng)計出所有患者手術(shù)中切除刀數(shù)操作總數(shù)，因每次刀槽大小固定，每次操作切除的組織量固定，因而可通過系統(tǒng)記錄的切刀數(shù)來類推出每次切除的組織量。統(tǒng)計在術(shù)中發(fā)生皮膚誤切導(dǎo)致的凹陷、破損情況；術(shù)中發(fā)生出血壓迫止血無效導(dǎo)致開放手術(shù)情況；術(shù)后3個月復(fù)查腫塊是否有殘留；術(shù)后24 h局部血腫情況。比較術(shù)中超聲探頭不同定位方法以及旋切刀頭不同操作方法的并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況及療效分析279例均成功完成手術(shù)。所有患者年齡為16～47歲，平均為(30.79±5.63)歲；對在術(shù)前乳腺B超測量乳房腫塊大小為0.8～3.8 cm，平均為(2.15±0.81)cm；手術(shù)時間為6～29 min，平均為(15.28±2.71)min；手術(shù)操作刀數(shù)為8～47刀，平均為(26.47±2.71)刀。超聲探頭不同定位方法以及旋切刀頭不同操作方法的相關(guān)指標(biāo)之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。術(shù)中發(fā)生皮膚誤切導(dǎo)致凹陷、破損12例；因術(shù)中出血壓迫止血無效轉(zhuǎn)為開放手術(shù)2例；術(shù)后3個月復(fù)查發(fā)現(xiàn)腫塊部分殘留14例；發(fā)生術(shù)后的出血形成血腫9例，所有血腫均在1.5個月內(nèi)吸收消失。術(shù)后均無感染發(fā)生、無明顯的乳房變形及瘢痕形成。術(shù)后常規(guī)病理示乳腺腺病伴纖維腺瘤262例，脂肪瘤14例，男性乳腺腺體增生3例。

2.2 超聲探頭不同定位方法分析術(shù)后3個月復(fù)查，超聲探頭使用平移法出現(xiàn)4例腫塊殘留，十字定位法出現(xiàn)10例，平移法腫塊殘留率低于十字定位法(P<0.05)，其他并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 旋切刀頭不同的操作方法分析旋切刀頭使用側(cè)入法出現(xiàn)術(shù)中皮膚誤切2例，正后入路法有10例，側(cè)入法出現(xiàn)皮膚誤切致凹陷、破損發(fā)生率明顯低于正后路入法(P<0.01)，其他并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 超聲引導(dǎo)下EnCor乳腺微創(chuàng)手術(shù)中不同定位和不同操作方法的患者一般情況比較(n=279)

表2 超聲引導(dǎo)下EnCor乳腺微創(chuàng)手術(shù)并發(fā)癥情況比較[n(%)，n=279]

3 討 論

乳房腫塊為女性高發(fā)疾病，傳統(tǒng)手術(shù)切除活檢是常用的治療方法。其中，在近乳暈處做隱匿性切口得到了大家的認可和推崇，但仍存在局部血腫、乳暈處感覺異常、皮瓣壞死及感染等并發(fā)癥[7]。自1995年乳房真空微創(chuàng)穿刺活檢技術(shù)(簡稱Mammotome系統(tǒng))通過美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)認證通過后，以其住院時間短、切口小、術(shù)后并發(fā)癥較低得到了臨床醫(yī)師的廣泛使用[8]。EnCor真空輔助旋切系統(tǒng)是基于Mammotome旋切系統(tǒng)同樣原理研制出的新型乳腺微創(chuàng)旋切系統(tǒng)，并對部分功能進行改進，使得手術(shù)操作更加方便。對于超聲引導(dǎo)下乳房微創(chuàng)旋切術(shù)，術(shù)后的并發(fā)癥主要有皮膚的誤吸破損、術(shù)中出血、術(shù)后血腫形成以及乳房腫塊的殘留等[9]。術(shù)后形成的血腫與手術(shù)當(dāng)中及術(shù)后的疼痛有關(guān)，在局麻中加入腎上腺素可以有效延長局麻藥的麻醉時間并減少進針竇道的出血。胡薇等[10]分析認為，當(dāng)腎上腺素濃度為1∶100 000～1∶80 000時，可有效減少術(shù)中及術(shù)后出血，并有良好的麻醉效果。當(dāng)乳房腫塊位于內(nèi)上象限時，因有胸廓內(nèi)動脈穿支穿過，在操作過程中，極易損傷該血管造成出血且這類出血量往往較大。對于較大腫塊，應(yīng)考慮到腫塊包膜殘留，注水試驗[11]顯示對于腫塊直徑>2.5 cm時，應(yīng)充分觀察殘腔的擴張要大于原腫瘤的范圍，然后負壓吸引后殘腔回縮至消失可有效徹底地避免殘留問題。對于乳腺淺表部位的腫塊，為避免誤吸造成的皮膚破損等情況，常規(guī)經(jīng)驗做法是在皮下與腫塊或腺體之間注射較多量麻藥以增加間隙避免損傷。在靠近皮膚的腫物操作時，注射等滲鹽水進行隔離后，用手指提拉瘤體表面皮膚可有效防止皮膚的誤切[12]。陳旭等[13]研究分析發(fā)現(xiàn)在術(shù)中超聲探頭采取“十字交叉”精準定位，引導(dǎo)旋切刀頭避開血管及主乳管，合理選擇切割方向，保證在360度方向上都能有效切除腫塊。有研究證實了在使用超聲技術(shù)對乳房腫塊定位時采用順時針或逆時針順序，并且以乳頭為中心由外向內(nèi)輻射掃查時能有效對腫塊的位置、大小、形態(tài)等有較好的評估[14]。Encor微創(chuàng)旋切技術(shù)具有精準切除、疤痕小、愈后恢復(fù)快等優(yōu)點，尤其適用于傳統(tǒng)開放手術(shù)難以切除的小腫塊，雖然其存在著術(shù)中出血、皮膚誤切、腫塊殘留以及術(shù)后血腫等一系列并發(fā)癥，有數(shù)據(jù)表明該手術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)仍然是安全可行的[15]。

根據(jù)《超聲引導(dǎo)下EnCor乳腺微創(chuàng)旋切手術(shù)操作規(guī)范》中的說明，超聲探頭一般采取十字定位法(成角定位)方法，對于旋切刀頭的方向并無明確操作，針對以上問題，結(jié)合我們在臨床上的經(jīng)驗，提出了這一研究設(shè)想。經(jīng)過文獻數(shù)據(jù)檢索，我們未發(fā)現(xiàn)針對此問題有類似的研究總結(jié)，在術(shù)中使用超聲探頭對腫塊進行定位時，探頭的移動是連續(xù)無間斷的，能有效覆蓋腫塊長短徑，避免了腫塊在超聲顯影下盲區(qū)的存在。而目前臨床上最常使用的十字定位操作方法為分別對腫塊的長徑及短徑進行定位，并無一個連續(xù)的過程，操作者容易遺漏腫塊邊緣的盲區(qū)，造成腫塊的殘留，使患者對手術(shù)滿意度下降。在一項關(guān)于超聲引導(dǎo)下乳房腫塊穿刺術(shù)的研究中也涉及到了應(yīng)在操作過程中保證穿刺活檢針保持與超聲探頭平行來提高腫塊穿刺準確率[16]。這也從側(cè)面印證了我們在手術(shù)操作過程中應(yīng)保證探頭與腫塊長徑保持平行進行連續(xù)定位來避免盲區(qū)的存在。對于術(shù)中微創(chuàng)旋切刀頭因其原理為負壓吸引切割，采取正后入路法對一些淺表的腫塊，在操作者對腫塊和皮膚間距把握不好的情況下，極易將淺筋膜淺層甚至皮膚吸入凹槽內(nèi)導(dǎo)致皮膚凹陷甚至破損，而在采取了側(cè)方入路法操作時，其抽吸、切割路徑與皮膚保持平行狀態(tài)，可以有效避免了誤吸皮膚的可能性。然而，在今后的臨床工作中，我們也要靈活應(yīng)用2種操作方法，對于較大的腫塊，尤其是男性乳腺發(fā)育的患者，因超聲探頭無法完整覆蓋腫塊長徑時，我們可以選擇使用十字定位法結(jié)合側(cè)入法，可有效防止皮膚被誤切。對于乳房深部腫塊，距離皮膚較遠的小腫塊，在操作者經(jīng)驗豐富有把握前提下，平移法結(jié)合正后入路法一樣可以采取。本研究僅是通過我們的操作經(jīng)驗得出結(jié)論，也受到了病例數(shù)的限制以及具體的交叉比較分析。今后我們繼續(xù)收集病例，延長患者隨訪時間，在此基礎(chǔ)上對超聲探頭不同定位方法及旋切刀頭切割操作在手術(shù)過程中出血量、住院時間以及患者滿意度方面等作進一步研究，提高手術(shù)的安全性。