新生血管性青光眼使用超聲睫狀體成形術(shù)治療效果初探

張靚

（連云港市眼科醫(yī)院眼科 江蘇 連云港 222000）

新生血管性青光眼（neovascular glaucoma，NVG）屬青光眼分類中難治性青光眼一類，其非眼部本源性疾病，與全身多種疾病有關(guān)。隨著我國逐步進(jìn)入老齡化社會(huì)及人民生活水平不斷提升，引發(fā)糖尿病、高血壓、高血脂發(fā)病指數(shù)逐年提升[1]。在眼部的表現(xiàn)主要是因?yàn)檠鄣仔律懿紳M眼內(nèi)，形成血管膜阻塞房水流出通道引起眼壓極度增高，常規(guī)降眼壓藥物難以控制，難治性還體現(xiàn)在常規(guī)抗青光眼手術(shù)術(shù)中容易出血術(shù)后手術(shù)容易失敗，病人視力不能提高并且迅速下降，甚至最后以摘除眼球而告終[2]。近幾年超聲使?fàn)铙w成形術(shù)治療青光眼獲得很大進(jìn)步，通過非侵入方式聚焦高強(qiáng)度超聲技術(shù)作用于產(chǎn)生房水的睫狀體進(jìn)行精確、可控、溫和的熱凝固，消融睫狀體上皮細(xì)胞層，保留睫狀體血-房水屏障，降低房水的產(chǎn)生，開放葡萄膜鞏膜通道，增加房水的外流，從而達(dá)到降低眼內(nèi)壓，治療中不損傷睫狀體本身，避免睫狀體功能喪失[3]。文章就新生血管性青光眼使用超聲睫狀體成形術(shù)治療效果進(jìn)行以下分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年12月至2020年1月于我院門診確診的10例（10只眼）新生血管性青光眼患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：①簽署知情同意書；②成年男性或女性患者（當(dāng)?shù)胤ㄒ?guī)規(guī)定的臨床試驗(yàn)成年人年齡范圍）；③研究眼被診斷患有新生血管性青光眼導(dǎo)致的嚴(yán)重視力損害及視野缺損；④眼壓及眼部疼痛使用藥物或手術(shù)治療未能緩解且眼壓為32 ～58mmHg（1mmHg=0.133kPa）；⑤本研究按照《赫爾辛基宣言》的原則進(jìn)行，所有患者均對(duì)治療方案知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①本研究排除任何一眼患有眼內(nèi)炎、正常眼壓性青光眼、鞏膜薄、脈絡(luò)膜血管瘤、眼部腫瘤、妊娠或者哺乳期婦女；②既往或目前患有眼部疾病或全身疾病，可能會(huì)給臨床狀態(tài)的評(píng)估帶來顯著偏倚者。其中男5 例，女5 例，年齡43 ～80 歲，平均（56.8±4.4）歲，發(fā)病因素：視網(wǎng)膜靜脈阻塞：7 例，糖尿病視網(wǎng)膜病變：3 例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查 治療前患者常規(guī)行眼部檢查，包括裸眼視力、最佳矯正視力、眼壓、裂隙燈、房角鏡、超聲活體顯微鏡、眼軸及白到白測(cè)定等，記錄疼痛程度、降眼壓藥物使用數(shù)量等情況明確患者是否可行超聲睫狀體成形術(shù)治療。

1.2.2 手術(shù)方式 所有操作均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行，均予以患者超聲睫狀體成形術(shù)。常規(guī)清潔結(jié)膜囊，消毒術(shù)眼周圍皮膚，于球后采用利多卡因局部麻醉下進(jìn)行治療。根據(jù)術(shù)前角膜白到白的距離選擇合適的探頭，在UCP 手術(shù)系統(tǒng)主界面完善患者個(gè)人信息并進(jìn)行測(cè)試，通過后進(jìn)行下一步操作。綜合患者術(shù)前眼壓、視力情況及視神經(jīng)萎縮程度決定UCP 扇區(qū)的范圍。區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前仍有光感的7 例（7 只眼），眼壓為21～30mmHg 者選擇6 扇區(qū)，眼壓＞31mmHg 者選擇 8 扇區(qū)；②術(shù)前無視力的3 例（3 只眼），眼壓為 21 ～30mmHg 者選擇6 扇區(qū)、眼壓為31 ～40mmHg 者選擇8 扇區(qū)、眼壓＞40mmHg 者選擇10 扇區(qū)。踩住控制腳踏直至扇區(qū)UCP 自動(dòng)完成，患者無特殊不適后手術(shù)眼涂妥布霉素地塞米松眼膏，術(shù)后體位無特殊要求。

1.2.3 術(shù)后隨訪 對(duì)術(shù)后1 天、1 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月患者的眼壓、疼痛癥狀、眼部情況的變 化及有無嚴(yán)重并發(fā)癥進(jìn)行觀察。術(shù)后2 周內(nèi)使用普拉洛芬滴眼液、妥布霉素地塞米松滴眼液（4 次/d）預(yù)防感染、減輕炎癥反應(yīng)。術(shù)后隨訪過程中若眼壓＞21mmHg 給予局部降眼壓滴眼液治療。

2.結(jié)果

2.1 手術(shù)前后視力變化情況

10例（10只眼）術(shù)前視力7只眼有光感，其余3只眼均無光感。UCP 術(shù)后，7 只眼有光感，其他3 只眼仍無光感，術(shù)后視力無提高。

2.2 手術(shù)前后眼壓變化情況

所有患者術(shù)前最大劑量降眼壓藥物（包括使用全身降眼壓藥物）治療下，手術(shù)當(dāng)天眼壓為33 ～55.7mmHg，平均眼壓43.9mmHg；術(shù)后1 天平均眼壓36.9mmHg，術(shù)后1 周平均眼壓28.5mmHg，術(shù)后1 個(gè)月平均眼壓23.8mmHg。術(shù)后3 個(gè)月平均眼壓21.7mmHg；應(yīng)用局部降眼壓藥物情況下，末次隨訪時(shí)平均眼壓為21.7mmHg，其中眼壓＜21mmHg 有6 只眼，占60%。眼壓降低后，所有患者角膜均恢復(fù)透明，手術(shù)后部分虹膜新生血管呈現(xiàn)消退。

2.3 手術(shù)后疼痛癥狀及術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生情況

10 例（10 只眼）術(shù)前均合并眼部疼痛。UCP 術(shù)后，7 例（7只眼）無眼部疼痛，3 例（3 只眼）治療術(shù)后6h 訴眼部疼痛，予以甘露醇注射液250ml 靜脈滴注，口服雙氯芬酸鈉緩釋膠囊治療后疼痛漸好轉(zhuǎn)，24h 后疼痛消失。手術(shù)過程中未發(fā)生任何并發(fā)癥。1 只眼8 扇 區(qū)治療時(shí)術(shù)中訴眼部酸脹，術(shù)中無明顯疼痛；3 只眼8 扇區(qū)治療術(shù)后6h 訴眼部疼痛，予以甘露醇注射液250ml靜脈滴注，口服雙氯芬酸鈉緩釋膠囊治療后疼痛漸好轉(zhuǎn)。所有患眼術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的球結(jié)膜炎性反應(yīng)，術(shù)后予以可樂必妥滴眼液、普南撲靈滴眼液、妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼后均在1 周內(nèi)恢復(fù)。隨訪期間未見前房積血、晶狀體移位、眼內(nèi)炎、交感性眼炎、視網(wǎng)膜脫離或眼球萎縮。

3.討論

新生血管性青光眼是由于眼部缺血性病變沒有得到及時(shí)有效治療而造成的嚴(yán)重并發(fā)癥。病因主要有糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞等缺血性疾病，在國外文獻(xiàn)中糖尿病視網(wǎng)膜病變?yōu)槭孜徊∫颍狙芯恐胁∫驗(yàn)橐暰W(wǎng)膜靜脈阻塞者較多。目前 NVG 患病率不斷增加并呈逐年上升趨勢(shì)，通常預(yù)后差，眼壓難以控制。治療的主要目的是合理控制眼壓，防止視功能進(jìn)一步損壞。采用常規(guī)濾過性手術(shù)及輔助藥物降眼壓效果不佳，以往采取睫狀體冷凍術(shù)、睫狀體光凝術(shù)或青光眼引流閥植入術(shù)等治療可以降眼壓，緩解癥狀，但組織損傷大，并發(fā)癥多，預(yù)后差，可引起疼痛、葡萄膜炎、視力下降及眼球萎縮等[4]。

UCP 是近年發(fā)展的一種新型局部睫狀體破壞技術(shù)，可預(yù)測(cè)控制眼壓，簡(jiǎn)單、快速、安全、無創(chuàng)，具有較好的降眼壓效果。UCP 降眼壓作用主要是使睫狀體上皮熱凝固性壞死，減少房水生成，增加葡萄膜鞏膜途徑外流。NVG 因新生血管增生引起房角關(guān)閉致房水引流功能差，但房水產(chǎn)生大致正常，而UCP 破壞睫狀體上皮組織，引起睫狀體凝固壞死收縮，減少房水產(chǎn)生進(jìn)而降眼壓。本組患者術(shù)后3M。手術(shù)成功率 60%，略低于其他研究報(bào)告，分析可能與評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)、青光眼類型、患者依從性、人群選擇等有關(guān)。UCP 術(shù)后1M，手術(shù)成功率高于80%，早期降眼壓效果明顯，為患者行眼部原發(fā)病治療如視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)提供了條件[5]。本研究中超聲睫狀體成形術(shù)眼部鼻側(cè)及顳側(cè)未行超聲分布，避開睫狀長(zhǎng)神經(jīng)，減輕患者疼痛。治療后部分患者仍感到不同等級(jí)的疼痛，考慮為不同患者痛閾不同所致。本研究患者術(shù)后出現(xiàn)球結(jié)膜充血，可能因炎癥反應(yīng)刺激或者長(zhǎng)期滴降眼壓藥物，加上手術(shù)時(shí)外來力量加壓引起?；颊咝欣鋬鲂g(shù)及其光凝術(shù)后大多數(shù)會(huì)出現(xiàn)角膜輕度水腫、上皮粗糙、角膜后色素沉著、前房滲出、瞳孔輕度散大、對(duì)光反應(yīng)遲緩等情況，而行超聲睫狀體成形術(shù)后大部分患者角膜水腫減輕，甚至角膜透明，結(jié)膜充血較以前減輕，給予對(duì)癥治療后1 個(gè)月基本可以恢復(fù)[6]。術(shù)后角膜輕度水腫、球結(jié)膜充血等可歸因于術(shù)中超聲對(duì)結(jié)膜、葡萄膜的刺激所產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)。

綜上所述，UCP 是治療NVG 快速、簡(jiǎn)便且安全的無創(chuàng)性手術(shù)方法，雖然光感無顯著變化，但有利于降低眼壓，減輕眼部疼痛，改善眼部癥狀，且并發(fā)癥少。然而，本研究并未設(shè)立對(duì)照組，未與其他睫狀體破壞性手術(shù)或青光眼手術(shù)的療效進(jìn)行比較，研究對(duì)象之間缺乏同質(zhì)性，且隨訪時(shí)間有限，故研究結(jié)果具有一定的局限性。