經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的護(hù)理進(jìn)展

楊文琳

（廣東省中醫(yī)院大學(xué)城醫(yī)院手術(shù)室 廣東 廣州 510006）

主動(dòng)脈瓣狹窄是心臟瓣膜病變的常見類型，多發(fā)于老年人群[1]。其病因是血流受阻導(dǎo)致血液無(wú)法正常進(jìn)入主動(dòng)脈，心臟泵出的血液無(wú)法滿足身體所需，引起全身臟器供血不足、心力衰竭、猝死，威脅患者生命安全。手術(shù)是臨床治療主動(dòng)脈狹窄的首選治療手段，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)是以往臨床治療心臟瓣膜疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]，但是主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)屬于大型手術(shù)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)中容易出現(xiàn)心臟破裂、惡性心律失常、出血、肝功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)（transcatheter aortic valimplantation，TAVI）是建立在介入學(xué)科及超聲診斷科基礎(chǔ)上的新型心血管手術(shù)方式，臨床主要用于治療主動(dòng)脈關(guān)閉不全、重度主動(dòng)脈狹窄類疾病患者。經(jīng)介入導(dǎo)管將人工心臟瓣膜置入主動(dòng)脈區(qū)，替代瓣膜功能，延長(zhǎng)患者生命。無(wú)需開胸、體外循環(huán)，為諸多不能進(jìn)行開胸手術(shù)治療的高?；颊咛峁┝诵路椒?。其治療效果、手術(shù)優(yōu)勢(shì)也獲得了心血管疾病專家、患者及其家屬的認(rèn)可，具有廣闊的應(yīng)用前景。

1.經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣膜置換術(shù)的歷史和現(xiàn)狀

經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入（transcathe-ter aortic valve implantation，TAVI），又稱經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換（transcatheter aortic valve replacement，TAVR），經(jīng)左心室心尖、股動(dòng)脈送入介入導(dǎo)管，再將支架瓣膜沿介入導(dǎo)管送入主動(dòng)脈瓣區(qū)，代替主動(dòng)脈瓣發(fā)揮瓣膜功能。TAVI 手術(shù)于2002 年法國(guó)第一次試驗(yàn)成功，得到了廣大醫(yī)務(wù)工作者的認(rèn)可，得到了迅速發(fā)展，目前在全球完成了上百萬(wàn)手術(shù)，成為歐美國(guó)家治療TAVI、主動(dòng)脈關(guān)閉不全的主要手術(shù)方案。明確手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥，合理選擇手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)入路方式，對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前評(píng)估，加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)對(duì)優(yōu)化手術(shù)治療效果、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)有積極作用。隨著臨床對(duì)TVAI 技術(shù)的不斷深入研究和改進(jìn)，TVAI 安全性、有效性得到越來(lái)越多的證據(jù)支持[3]。

2.經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前訪視 術(shù)前1d 主治醫(yī)師、麻醉醫(yī)生、心理醫(yī)生、巡回護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前訪視，詢問(wèn)患者癥狀、情緒、飲食、生活情況，評(píng)估患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、生理狀態(tài)、心理狀態(tài)，講解手術(shù)步驟、麻醉注意事項(xiàng)、常見并發(fā)癥表現(xiàn)及防范措施、術(shù)前準(zhǔn)備工作等相關(guān)知識(shí)，對(duì)患者進(jìn)行知識(shí)宣教，讓患者做好手術(shù)準(zhǔn)備，積極配合醫(yī)護(hù)人員開展工作，有問(wèn)題及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。失眠者可給予鎮(zhèn)靜藥物，分享成功案例，消除緊張、恐懼感，增強(qiáng)康復(fù)信心[4]。

2.1.2術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前1d責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者完成過(guò)敏試驗(yàn)、交叉配血、血糖血壓測(cè)定等相關(guān)檢查，合理調(diào)節(jié)補(bǔ)液量。檢查手術(shù)部位毛發(fā)，皮膚有無(wú)皮疹、瘢痕、結(jié)痂。手術(shù)當(dāng)天清晨備皮，開通多支靜脈補(bǔ)液通道，滿足術(shù)中補(bǔ)液需求。術(shù)前30Min 靜脈輸注抗生素，預(yù)防術(shù)后感染。

2.1.3 術(shù)前物品準(zhǔn)備

2.1.3.1 人員、設(shè)備準(zhǔn)備 TAVI 手術(shù)需在雜交手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行，術(shù)前協(xié)調(diào)好各內(nèi)科、外科、體循師、麻醉師、護(hù)理、影像、B 超等人員。手術(shù)儀器包括心電監(jiān)護(hù)儀、DSA、吸引器、高壓槍、食道超聲、B 超機(jī)、麻醉機(jī)、起搏器、微量泵、右心室臨時(shí)心臟起搏器、除顫儀、二氧化碳?xì)飧箼C(jī)、中心供氧。儀器性能正常，均已徹底消毒。

2.1.3.2 手術(shù)用物準(zhǔn)備 由于手術(shù)用物較多，且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)比較大，需要充分做好準(zhǔn)備。術(shù)前一天巡回護(hù)士和器械護(hù)士必須將手術(shù)用物準(zhǔn)備至術(shù)間，并且分類放好，將所需用物按使用順序定點(diǎn)放置好，器械護(hù)士及巡回護(hù)士2 人必須熟知用物的擺放，掌握用物的使用[5]。并且必須將備體外循環(huán)的全部用物準(zhǔn)備好放置術(shù)間，在術(shù)中需中轉(zhuǎn)體外循環(huán)時(shí)能及時(shí)取用。準(zhǔn)備以下必須物品：

（1）藥品的準(zhǔn)備肝素鈉注射液、魚精蛋白注射液、碘造影劑、地塞米松、腎上腺素、0.9%氯化鈉溶液、阿托品、硝酸甘油等藥品。

（2）介入耗材、支架瓣膜的準(zhǔn)備臨時(shí)起搏電極導(dǎo)管、血管鞘、造影導(dǎo)管、超滑導(dǎo)絲，加硬導(dǎo)絲、高壓注射器、心外毛氈補(bǔ)片、套索及過(guò)線鉤、胸科撐開器、心臟外科手術(shù)器械、裝瓣方盤、裝瓣針持、二氧化碳、壓瓣器、瓣膜輸送器、生物瓣、體外除顫電極板。

（3）做好中轉(zhuǎn)開放手術(shù)準(zhǔn)備為防止術(shù)中大出血或意外情況，術(shù)前準(zhǔn)備好開放手術(shù)所需醫(yī)療器械、物品，如冰塊、體外循環(huán)儀，做好應(yīng)急準(zhǔn)備。

2.1.4 評(píng)估TAVI 手術(shù)入路途徑[6]TAVI 手術(shù)入路方式并不單一，無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)股靜脈順向入路時(shí)需穿破房間隔，心包填塞發(fā)生率高，臨床使用率低。經(jīng)股動(dòng)脈逆向入路的路徑是股動(dòng)脈-降主動(dòng)脈-主動(dòng)脈弓-升主動(dòng)脈、左心室、主動(dòng)脈瓣，是目前TAVI手術(shù)的首選入路途徑。經(jīng)心尖入路通過(guò)肋間穿刺經(jīng)左心室頂點(diǎn)進(jìn)入主動(dòng)脈瓣，切口小、操作簡(jiǎn)單，可精準(zhǔn)防置瓣膜，TVAI手術(shù)的新路徑。對(duì)上述路徑禁忌者可行全麻下經(jīng)腋下或鎖骨下動(dòng)脈入路。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1安全護(hù)理 熱情接待患者入手術(shù)間，手術(shù)室徹底消毒，物品擺放整齊，溫度、濕度適宜。按手術(shù)室安全管理標(biāo)準(zhǔn)檢查手術(shù)室環(huán)境，評(píng)估患者麻醉風(fēng)險(xiǎn)、皮膚、補(bǔ)液情況，防止發(fā)生血壓異常、心包填塞、壓瘡等不良事件[7]。

2.2.2 X 線輻射防護(hù) 該手術(shù)需在DSA 引導(dǎo)下操作，會(huì)存在大量的射線，需給患者的甲狀腺做好防護(hù)工作，同時(shí)手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)士、技師也需要做好射線防護(hù)工作，必需穿戴鉛衣、鉛圍脖、鉛眼鏡進(jìn)行自我保護(hù)。

2.2.3 手術(shù)體位 引導(dǎo)患者上手術(shù)床，取平臥位，擺放好肢體，暴露手術(shù)部位，清理頭發(fā)?；颊唠p上肢無(wú)法很好的固定在手術(shù)床上，故使用可透視的托手板讓患者的雙上肢保持功能體位，即可保證患者的手有處安放且不被受壓，也可以避免DSA 的C 形臂在轉(zhuǎn)動(dòng)的時(shí)候碰撞到患者的肢體；使用啫喱墊將患者的頭、腘窩、足跟擺放至舒適體位，動(dòng)作輕柔，提高患者舒適度，暴露術(shù)野，需注意保暖。

2.2.4 全麻、經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查的護(hù)理配合 超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)下手術(shù)可使術(shù)野清晰，降低X 線引起的輻射損傷，同時(shí)減少造影劑使用量，對(duì)TAVI 手術(shù)十分重要。對(duì)氣道消毒、清理呼吸道分泌物后氣管插管，然后放置中心靜脈置管，經(jīng)食管置入食道超聲心動(dòng)圖探頭，操作期間密切監(jiān)視患者生命體征、血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)，有任何異常立即向醫(yī)師匯報(bào)。

2.2.5 生命體征監(jiān)測(cè)插管、麻醉藥物、手術(shù)操作對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、血壓、呼吸等均有影響，術(shù)中應(yīng)合理調(diào)節(jié)液體出入量，觀察尿量、心率、呼吸、神志、面色、血壓、血糖、血氧飽和度等指標(biāo)變化情況，對(duì)異常表現(xiàn)提高警惕，防止發(fā)生手術(shù)意外。

2.2.6 做好體外除顫準(zhǔn)備 術(shù)中可能出現(xiàn)呼吸暫停、心跳暫?，F(xiàn)象，術(shù)前應(yīng)做好除顫準(zhǔn)備。進(jìn)入手術(shù)室將除顫電極板貼于背后，再連接除顫儀，確保能及時(shí)進(jìn)行體外除顫治療。

2.2.7 快速起搏護(hù)理 檢查臨時(shí)起搏器功能及參數(shù)，功能正常后分離起搏導(dǎo)線，起搏頻率設(shè)置為180 次/min。主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張釋放支架時(shí)，根據(jù)患者表現(xiàn)選擇是否進(jìn)行快速起搏，并根據(jù)醫(yī)生要求調(diào)控起搏器頻率[8]。同時(shí)配合觀察心電圖信號(hào)變化情況，評(píng)估起搏相比。

2.2.8 做好預(yù)防感染工作 遵醫(yī)囑使用預(yù)防性抗生素；嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作；安裝瓣膜的廠家人員需在巡回護(hù)士的指導(dǎo)及監(jiān)看下進(jìn)行無(wú)菌操作；控制人員的走動(dòng)，參與該手術(shù)的人員較多，不需上臺(tái)操作及參觀人員盡量安排在監(jiān)控室。

2.2.9 洗手護(hù)士的配合 洗手護(hù)士提前30min 洗手上臺(tái)準(zhǔn)備手術(shù)物品，并與巡回護(hù)士清點(diǎn)好所有手術(shù)用物。分類擺放器械，常規(guī)消毒鋪巾，連接好導(dǎo)線，并用皮鉗固定好。術(shù)中器械擺放便于手術(shù)醫(yī)生操作。所有腔內(nèi)器械使用前肝素鹽水沖洗并進(jìn)行排氣，使用完后立即用肝素鈉鹽水沖洗干凈以備再次使用。所有操作按無(wú)菌原則進(jìn)行。

2.2.10 低體溫防護(hù) 全麻、輸血輸液、長(zhǎng)時(shí)間體外循環(huán)都會(huì)引起低體溫，對(duì)手術(shù)效果產(chǎn)生不利影響。手前將溫度調(diào)節(jié)至24℃，冬天使用后背蓋，水溫毯預(yù)熱至40℃，提高患者的舒適度。

2.3 術(shù)后護(hù)理配合

徹底清洗傷口，彈力繃帶對(duì)穿刺點(diǎn)包扎止血，定期更換無(wú)菌輔料。評(píng)估血腫、滲血情況，并對(duì)術(shù)肢色澤、皮溫、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況進(jìn)行認(rèn)真觀察[9]，做好記錄。失血過(guò)多者積極補(bǔ)充血容量，與ICU 護(hù)士詳細(xì)交接術(shù)中情況，完善護(hù)理記錄。術(shù)后加強(qiáng)巡視，進(jìn)行痰培養(yǎng)、藥敏測(cè)試，積極抗感染治療，持續(xù)低流量吸氧，保持呼吸暢通。多關(guān)心、鼓勵(lì)、安撫患者，增強(qiáng)康復(fù)信心，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

2.4 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理對(duì)策

2.4.1 血管并發(fā)癥 手術(shù)入路對(duì)血管有損傷，容易引起血管并發(fā)癥。動(dòng)脈穿刺時(shí)容易發(fā)生出血，術(shù)后應(yīng)觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)血腫、出血現(xiàn)象，分析相關(guān)原因，立即處理。術(shù)中釋放瓣膜、壓迫止血會(huì)損傷血管，操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，注意保護(hù)血管[10]。

2.4.2 瓣周漏 瓣周漏是TAVI 術(shù)后的常見并發(fā)癥，主要與主動(dòng)脈瓣膜置入位置不佳、自身瓣膜損傷嚴(yán)重、嚴(yán)重鈣化、人工瓣膜尺寸偏差大等因素有關(guān)[11]。術(shù)前醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)了解患者損傷情況，選擇合適型號(hào)大小的人工瓣膜，精準(zhǔn)定位，護(hù)理人員應(yīng)有預(yù)見性的提前準(zhǔn)備相關(guān)的器械及配合。

2.4.3 冠狀動(dòng)脈口堵塞 冠狀動(dòng)脈口堵塞在術(shù)中、術(shù)后均有發(fā)生，發(fā)生率約為0.8%～3.5%。通過(guò)血管造影、超聲心動(dòng)圖檢查可以確診[12]。主要與冠狀動(dòng)脈開口、支架瓣膜超過(guò)瓣環(huán)或擠壓原瓣葉有關(guān)，增加了手術(shù)難度[13]。病人術(shù)中處于全麻狀態(tài)，不能說(shuō)明胸痛等心肌梗死可能出現(xiàn)的癥狀，所以在安置支架型瓣膜后要密切觀察病人心電圖變化，一旦有異常應(yīng)立刻通知醫(yī)生。及時(shí)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈內(nèi)球囊擴(kuò)張或支架置入進(jìn)行補(bǔ)救。必要時(shí)需行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。

2.4.4心律失常 主動(dòng)脈瓣的解剖結(jié)構(gòu)靠近心電傳導(dǎo)系統(tǒng)，人工瓣膜的置入易損傷傳導(dǎo)通路，引起心律失常。心律失常主要包括房室傳導(dǎo)阻滯和心房顫動(dòng)。護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者心率、心律的情況，準(zhǔn)確及時(shí)配合醫(yī)生用藥、調(diào)節(jié)臨時(shí)起搏器及除顫。

2.4.5 腦卒中 相關(guān)研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，TAVI 患者腦卒中發(fā)生率為0 ～8%[14]，與動(dòng)脈粥樣硬化、鈣化組織脫落、植入瓣膜引發(fā)附壁血栓脫落引起，術(shù)中做好肝素化工作：巡回護(hù)士遵醫(yī)囑使用肝素并做好記錄，劑量為100U/kg。手術(shù)時(shí)間超過(guò)1h 可適量追加肝素。肝素水沖洗導(dǎo)管、鞘管，且導(dǎo)絲鞘管使用后也要及時(shí)沖洗干凈，用肝素鹽水紗塊擦洗導(dǎo)絲，生物瓣膜使用鹽水沖洗干凈后，也需要使用肝素鹽水進(jìn)行沖洗。

3.小結(jié)

TAVI 開啟了心臟瓣膜病治療的新時(shí)代，為在傳統(tǒng)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)禁忌或高危的重度主動(dòng)脈瓣病變的患者帶來(lái)了希望[15]。TAVI 是一種復(fù)雜的微創(chuàng)手術(shù)，依靠多學(xué)科協(xié)作的新技術(shù)，手術(shù)患者多為危重癥患者，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，需要護(hù)士對(duì)患者的實(shí)際病情變化進(jìn)行觀察以及記錄，對(duì)于手術(shù)操作的進(jìn)程進(jìn)行綜合整理，對(duì)于患者的癥狀需要隨時(shí)隨地的分析，完成初步的、有效的判斷，在發(fā)現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)生。在此基礎(chǔ)上第一時(shí)間采取一系列有效的護(hù)理方案。故護(hù)理人員需參與術(shù)前討論，與主刀進(jìn)行溝通手術(shù)方式及手術(shù)存在的并發(fā)癥及應(yīng)急方法。為每一個(gè)接受 TAVI 治療的患者進(jìn)行個(gè)體化的評(píng)估，并制定護(hù)理方案、準(zhǔn)備手術(shù)器械、術(shù)中配合和護(hù)理、并發(fā)癥處理以及術(shù)后隨訪等各個(gè)環(huán)節(jié)。對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)提高警惕性，使護(hù)理工作規(guī)范化、全面化、細(xì)致化，無(wú)縫隙銜接，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)化手術(shù)效果。能夠促使患者在護(hù)理干預(yù)條件下以更快速度康復(fù)。TAVI 作為新興的手術(shù)，其發(fā)展和成熟的道路還很漫長(zhǎng)，其手術(shù)的護(hù)理配合也將在實(shí)踐中不斷積累與完善。