新冠肺炎醫(yī)療救治定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)急管理實(shí)踐探索

吳國(guó)安 賈王彥 趙賀 馬剡芳 魏麗榮

2019年12 月，武漢出現(xiàn)“聚集性不明原因肺炎”病例，很快確定為新型冠狀病毒肺炎（以下簡(jiǎn)稱新冠肺炎）。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)及時(shí)將其列為乙類傳染病，按甲類管理，各省市相繼啟動(dòng)重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級(jí)響應(yīng)[1-2]。在這次新冠肺炎疫情應(yīng)對(duì)過(guò)程中，我院作為傳染病專科醫(yī)院，成為此次疫情的定點(diǎn)醫(yī)院，負(fù)責(zé)收治北京市新冠肺炎確診病例特別是危重癥病例，排查并收治疑似病例，承擔(dān)首都國(guó)際機(jī)場(chǎng)和隔離點(diǎn)轉(zhuǎn)送的入境和隔離人員篩查任務(wù)。截至2020年5月底，共收治確診患者272例，占全市的45.79%，其中危重癥患者27例，重癥41例，除3例仍在院治療、8例出院后轉(zhuǎn)至其他醫(yī)院治療其他疾病和1例死亡外，其余均痊愈出院。發(fā)熱門診排查境內(nèi)疑似病例114例，全部收入院管理，轉(zhuǎn)為確診40例。接收機(jī)場(chǎng)轉(zhuǎn)送的入境人員篩查3 005例，確診109例。在應(yīng)急任務(wù)最重的2020年2月～3月，醫(yī)院常規(guī)診療業(yè)務(wù)正常進(jìn)行，除新冠肺炎以外的門急診和住院常規(guī)業(yè)務(wù)量為2019年平均的32.6%和36.4%。在這次疫情應(yīng)對(duì)過(guò)程中，醫(yī)院共投入到一線的醫(yī)、護(hù)、技人員（按國(guó)務(wù)院臨時(shí)性工作補(bǔ)助發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)）共519名，其中外部支援85名。在收治患者最高峰時(shí)段，投入應(yīng)急工作的醫(yī)療床位310張、篩查等候床位260張。截至2020年5月底，未發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染。醫(yī)院承擔(dān)應(yīng)急工作任務(wù)后，許多常規(guī)醫(yī)療工作秩序和運(yùn)行節(jié)奏都被打亂，面臨的應(yīng)急管理工作千頭萬(wàn)緒，須把握好決策指揮、醫(yī)療救治和院感防控3個(gè)核心方能高效應(yīng)對(duì)。

1 建立統(tǒng)一、權(quán)威、高效的決策指揮系統(tǒng)

1.1 建立應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組

決策指揮系統(tǒng)是應(yīng)急管理的神經(jīng)中樞，直接決定應(yīng)急工作成效。醫(yī)院成立應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組，黨政一把手任組長(zhǎng)，副院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能與業(yè)務(wù)科室主任共同參與，負(fù)責(zé)應(yīng)急工作的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和指揮調(diào)度。領(lǐng)導(dǎo)小組建立例會(huì)制度，每天開(kāi)會(huì)協(xié)商應(yīng)急工作。涉及“三重一大”等事項(xiàng)需要履行院長(zhǎng)辦公會(huì)和黨委會(huì)審議程序。應(yīng)急辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)處，在常規(guī)行政總值班外增設(shè)應(yīng)急總值班，由具有醫(yī)療護(hù)理專業(yè)背景的職能部門人員24小時(shí)值守，醫(yī)務(wù)處與應(yīng)急總值班共同負(fù)責(zé)指揮和協(xié)調(diào)應(yīng)急相關(guān)的具體工作。建立監(jiān)督機(jī)制，由黨委辦公室和紀(jì)檢監(jiān)察部門共同監(jiān)督各項(xiàng)工作，特別是防控措施落實(shí)情況，確保決策指揮系統(tǒng)高效運(yùn)轉(zhuǎn)。

1.2 建立專家委員會(huì)

在決策過(guò)程中充分發(fā)揮專家作用，對(duì)決策事項(xiàng)進(jìn)行技術(shù)咨詢和可行性論證。傳染病疫情應(yīng)急處置工作的專業(yè)性和技術(shù)性極強(qiáng)，社會(huì)敏感度高，對(duì)醫(yī)院決策要求很高。疫情防控要依法依規(guī)，所有決策都要考慮周全，發(fā)現(xiàn)隱患及時(shí)采取措施，否則不利于疫情防控且極易引發(fā)負(fù)面輿情。現(xiàn)實(shí)中，決策者往往缺乏較為全面的傳染病應(yīng)急相關(guān)知識(shí)、技能和經(jīng)驗(yàn)。組建專家委會(huì)員，由醫(yī)療管理、院感防控和傳染病臨床等方面的專家組成，對(duì)于調(diào)配醫(yī)療資源、制定醫(yī)療流程、確定各崗位防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)和處置職業(yè)暴露等問(wèn)題，進(jìn)行評(píng)估和論證，為醫(yī)院決策提供參考，提高決策的科學(xué)性。

1.3 建立信息監(jiān)測(cè)機(jī)制

信息是決策的基礎(chǔ)，醫(yī)院設(shè)專人收集整理應(yīng)急相關(guān)信息。在這次新冠肺炎疫情中，國(guó)內(nèi)外疫情形勢(shì)和本地疫情信息比較容易獲取。對(duì)于外部信息，重點(diǎn)關(guān)注政府防控政策調(diào)整和相關(guān)機(jī)構(gòu)工作動(dòng)態(tài)。在此基礎(chǔ)上，要及時(shí)掌握醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)務(wù)人員投入、床位資源利用、應(yīng)急物資儲(chǔ)備、危重患者救治等信息，為醫(yī)院組織和調(diào)配應(yīng)急資源提供信息支撐。

1.4 加強(qiáng)對(duì)內(nèi)對(duì)外宣傳

宣傳可起到凝聚力量和鼓舞士氣的作用，并可為落實(shí)決策事項(xiàng)營(yíng)造氛圍。對(duì)內(nèi)要加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)一思想，廣泛動(dòng)員，明確醫(yī)院的首要任務(wù)是應(yīng)對(duì)疫情，醫(yī)院所有資源統(tǒng)一調(diào)配使用，積極動(dòng)員醫(yī)務(wù)人員報(bào)名進(jìn)入新冠肺炎救治一線。如果醫(yī)務(wù)人員對(duì)疫情形勢(shì)和醫(yī)院的應(yīng)急任務(wù)認(rèn)識(shí)不足，很容易推諉扯皮、有令不行或行動(dòng)遲緩，影響應(yīng)對(duì)效果。同時(shí)要強(qiáng)調(diào)工作紀(jì)律，要求干部職工不得利用自媒體發(fā)布疫情和患者隱私相關(guān)信息。對(duì)外宣傳是為了更廣泛的凝聚共識(shí)，要嚴(yán)格執(zhí)行宣傳工作制度，做好媒體采訪接待，保護(hù)記者安全，盡可能提供宣傳素材，提前審核采訪提綱，統(tǒng)一宣傳口徑，安排專家接受采訪。對(duì)抗擊疫情典型人物與先進(jìn)事跡，通過(guò)主流媒體和醫(yī)院自媒體進(jìn)行宣傳報(bào)道。做好輿情監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)負(fù)面輿情苗頭立即處理。

2 調(diào)配資源以全力組織醫(yī)療救治工作

2.1 統(tǒng)一調(diào)配床位資源

密切關(guān)注應(yīng)急床位能否滿足患者收治需要。2020年1月12日收治2例新冠肺炎疑似病例，醫(yī)院騰空重癥醫(yī)學(xué)科的負(fù)壓病房應(yīng)對(duì)；2020年1月22日～29日，再次分3批共騰空整棟樓182張床位承擔(dān)應(yīng)急任務(wù)。獨(dú)立設(shè)置發(fā)熱門診進(jìn)行新冠肺炎病例篩查。疑似病例、確診的普通型病例和危重癥病例分開(kāi)收治，落實(shí)分類救治原則。早期應(yīng)急工作集中在一棟樓內(nèi)，新冠肺炎患者的所有治療，甚至包括分娩和手術(shù)，影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查均在樓內(nèi)完成，走獨(dú)立的通道，避免與其他患者交叉感染。騰挪出去的科室，在評(píng)估醫(yī)療流程和院感風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，與其他科室共用病區(qū)。隨著機(jī)場(chǎng)入境篩查人員增加，醫(yī)院又騰挪更多床位用于應(yīng)急。作為定點(diǎn)醫(yī)院，要預(yù)備一定數(shù)量的應(yīng)急床位處于空床狀態(tài)，避免新確診病例無(wú)處收治。

2.2 及時(shí)、合理調(diào)配醫(yī)務(wù)力量

因?yàn)閼?yīng)急任務(wù)使感染科病房規(guī)模明顯擴(kuò)大，且由于隔離區(qū)防護(hù)升級(jí)導(dǎo)致的人力需求增加，需要從全院調(diào)配醫(yī)務(wù)人員增援。普通病房的床位與醫(yī)生比例按1∶0.4配置，床位與護(hù)士比例按1∶0.6配置。需要說(shuō)明的是，我院人力資源配置較低與負(fù)壓病房條件有關(guān)。人力資源調(diào)配主要考慮醫(yī)療救治能力和防護(hù)經(jīng)驗(yàn)。在調(diào)配醫(yī)生時(shí)，保證每個(gè)應(yīng)急科室都配備感染科、呼吸科和中醫(yī)科專家。護(hù)士配備時(shí)，要求每個(gè)護(hù)理班次都配備有隔離防護(hù)經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士，負(fù)責(zé)監(jiān)督和指導(dǎo)工作人員進(jìn)出隔離區(qū)時(shí)規(guī)范穿脫防護(hù)服。由于新冠肺炎患者相關(guān)檢查需要與普通患者分開(kāi)，針對(duì)檢驗(yàn)科人力不足，從實(shí)驗(yàn)室和病理科抽調(diào)人員予以補(bǔ)充。后期因危重癥患者增多和承擔(dān)機(jī)場(chǎng)篩查任務(wù)，醫(yī)院開(kāi)始接受外部支援的醫(yī)務(wù)人員。

2.3 加強(qiáng)發(fā)熱門診安全管理

2020年 2月底國(guó)內(nèi)疫情逐漸得到有效控制，但海外暴發(fā)流行，發(fā)熱門診壓力迅速增加，最高日接診量超400人次，其中80%以上屬機(jī)場(chǎng)轉(zhuǎn)送入境篩查人員。為了縮短等候時(shí)間，增加接診醫(yī)生護(hù)士，增加核酸檢測(cè)批次和CT檢查場(chǎng)所。發(fā)熱門診室內(nèi)區(qū)域限制患者數(shù)量，堅(jiān)持每天4次消毒，降低院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)。室外搭建帳篷供篩查人員等候，開(kāi)放260張床位供等候核酸結(jié)果。提供志愿者服務(wù)、生活服務(wù)和人文關(guān)懷，告知篩查流程和預(yù)計(jì)等候時(shí)間，加強(qiáng)發(fā)熱門診區(qū)域安全管理，確保篩查人員不自行離開(kāi)。從診療流程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)入手測(cè)算發(fā)熱門診最大負(fù)荷量，根據(jù)測(cè)算結(jié)果與機(jī)場(chǎng)轉(zhuǎn)運(yùn)方溝通，確定每天轉(zhuǎn)送數(shù)量，以保障良好秩序。

2.4 強(qiáng)化重癥救治能力和力量

傳染病疫情引發(fā)社會(huì)恐慌的重要原因是病死率高，因此，重視危重患者的救治意義重大，常態(tài)下需要加強(qiáng)危重癥救治能力建設(shè)。應(yīng)急時(shí)，配備較強(qiáng)的醫(yī)療救治力量，中西醫(yī)并重，實(shí)行中西醫(yī)雙主任查房，以提高治愈率，減少普通型患者向重癥發(fā)展。加強(qiáng)醫(yī)療救治管理，應(yīng)用統(tǒng)一指標(biāo)做好危重患者的早期識(shí)別，每天統(tǒng)計(jì)危重患者數(shù)量，及時(shí)關(guān)注病情變化。強(qiáng)化重癥病例會(huì)診流程，每天組織院內(nèi)多學(xué)科專家會(huì)診或參加北京市級(jí)危重癥專家組會(huì)診，以提高救治成功率。

3 慎終如始地高度重視醫(yī)院感染防控

3.1 強(qiáng)化院感防控責(zé)任

醫(yī)院感染防控是定點(diǎn)醫(yī)院工作的重中之重。首先，要強(qiáng)化院感防控責(zé)任。醫(yī)院感染管理由常態(tài)下關(guān)注重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)流程，轉(zhuǎn)變?yōu)橐咔橄乱P(guān)注全域、全員和全流程。由于風(fēng)險(xiǎn)無(wú)處不在，醫(yī)院將院感管理上升到由院長(zhǎng)直接負(fù)責(zé)、副院長(zhǎng)協(xié)助負(fù)責(zé)分管領(lǐng)域的院感防控。由于院感防控范圍擴(kuò)大，更要強(qiáng)調(diào)科室主任是科室范圍內(nèi)院感防控的第一責(zé)任人，通過(guò)院黨委印發(fā)文件要求落實(shí)院感防控責(zé)任。其次，要落實(shí)院感防控措施，嚴(yán)格按照規(guī)范要求做好人員、物品和環(huán)境管理，梳理醫(yī)療流程，制定各崗位防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)。最后，要加強(qiáng)院感防控監(jiān)督。主管院長(zhǎng)和院感管理部門經(jīng)常深入一線進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)，主動(dòng)申請(qǐng)行政主管部門委派外部專家督導(dǎo)檢查，醫(yī)院紀(jì)檢監(jiān)察部門監(jiān)督科室院感防控責(zé)任落實(shí)[3]。截至2020年5月底，未發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染事件。

3.2 認(rèn)真梳理醫(yī)療流程

發(fā)生重大傳染病疫情會(huì)不同程度地打亂醫(yī)院的正常醫(yī)療秩序。梳理醫(yī)療流程是為了降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)和滿足分工協(xié)作的需要，流程要簡(jiǎn)單明了，可操作性強(qiáng)。梳理流程從患者進(jìn)入醫(yī)院開(kāi)始，貫穿于醫(yī)療活動(dòng)的所有環(huán)節(jié)。如門急診預(yù)檢分診和住院患者排查的可疑病例如何引導(dǎo)至發(fā)熱門診就診，發(fā)熱門診篩查疑似病例如何收入院，外轉(zhuǎn)確診病例怎么交接，流行病學(xué)調(diào)查人員怎么進(jìn)出病區(qū)，確診和疑似患者如何做檢查，生物樣本怎樣交接和運(yùn)輸，患者出院手續(xù)怎么辦，甚至患者死亡后尸體如何處理等等，都需要重新制定流程。一般由醫(yī)務(wù)處牽頭，由院感管理部門、護(hù)理部和相關(guān)業(yè)務(wù)科室共同參與制定，共同執(zhí)行。

3.3 開(kāi)展應(yīng)急培訓(xùn)工作

根據(jù)與新冠肺炎診療工作接觸的密切程度實(shí)施分層培訓(xùn)[4]，建立“三圈層”培訓(xùn)模式[5]?！巴馊印睘檫M(jìn)入醫(yī)院區(qū)域的所有工作人員，都需要知曉傳播途徑、防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)和手衛(wèi)生要求，非醫(yī)務(wù)人員更需要強(qiáng)化防護(hù)意識(shí)，提示并監(jiān)督進(jìn)入醫(yī)院的病人和家屬做好防護(hù)和手衛(wèi)生?！爸腥印睘槿w醫(yī)務(wù)人員，需要熟練掌握疾病診療知識(shí)和防控政策法規(guī)，知曉密切接觸者、發(fā)熱或呼吸道癥狀者、疑似病例和確診病例的診療、防控和防護(hù)方面處置流程和要求?！皟?nèi)圈層”為進(jìn)入隔離區(qū)的工作人員，包括非醫(yī)務(wù)人員，要熟練掌握穿脫防護(hù)服的規(guī)范流程，注重演練。培訓(xùn)內(nèi)容涉及疾病診療方案、防控政策法規(guī)和院感防控知識(shí)。培訓(xùn)形式可以多樣化，做到全面覆蓋和重點(diǎn)突出相結(jié)合，注重實(shí)效。

4 應(yīng)急管理體會(huì)

4.1 緊抓各階段的重點(diǎn)任務(wù)

應(yīng)急狀態(tài)下的醫(yī)院管理千頭萬(wàn)緒，管理者一定要保持清醒的頭腦，抓住主要矛盾，明確各階段的重點(diǎn)任務(wù)。在疫情初期，醫(yī)院工作的重點(diǎn)是組織醫(yī)療資源投入到醫(yī)療救治任務(wù)中去，暢通醫(yī)療流程確保接診和轉(zhuǎn)診順暢。中后期的重點(diǎn)工作是危重病例救治，努力降低病死率。隨后，國(guó)外疫情輸入壓力增大，入境人員篩查又成為新的重點(diǎn)工作。恢復(fù)期的工作重心轉(zhuǎn)向消除疫情影響，恢復(fù)醫(yī)院常規(guī)業(yè)務(wù)。醫(yī)院感染防控是貫穿疫情處置全過(guò)程的重點(diǎn)工作，初期主要針對(duì)新冠肺炎患者收治各環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)防控，中后期要面向全院，面向全員，面向全流程。

4.2 應(yīng)急工作需要快速反應(yīng)

突發(fā)事件的處置需要快速反應(yīng)[6]。定點(diǎn)醫(yī)院承擔(dān)全市醫(yī)療救治任務(wù)，患者數(shù)量眾多，增長(zhǎng)迅速，發(fā)熱門診接診、檢驗(yàn)檢查、危重癥救治、騰空病房和人力調(diào)配等各環(huán)節(jié)都需要高效應(yīng)對(duì)?？焖俜磻?yīng)需要高效的決策和執(zhí)行相結(jié)合。應(yīng)急條件下，可授權(quán)主管院長(zhǎng)甚至主要職能部門決策相關(guān)事宜，涉及“三重一大”等事項(xiàng)，可先征得相關(guān)人員同意立即實(shí)施，后補(bǔ)集體決策流程。執(zhí)行力來(lái)自于認(rèn)知，需要加強(qiáng)統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，提高政治站位，廣泛宣傳動(dòng)員，所有工作要以有利于疫情防控為原則，明確所有資源由醫(yī)院統(tǒng)一調(diào)配使用。

4.3 重視應(yīng)急預(yù)案建設(shè)與管理

應(yīng)急預(yù)案是應(yīng)急準(zhǔn)備工作，也是應(yīng)急管理實(shí)踐的總結(jié)[7]。我院建立了比較成熟的重大傳染病醫(yī)療救治應(yīng)急預(yù)案，預(yù)案編寫(xiě)具體細(xì)致，可操作性強(qiáng)，且醫(yī)院多次承擔(dān)重大傳染病醫(yī)療救治任務(wù)。正是因?yàn)獒t(yī)院良好的前期工作基礎(chǔ)和北京市有效的物資和人力保障，在這次新冠肺炎疫情應(yīng)對(duì)中，醫(yī)院基本形成了“統(tǒng)一指揮，反應(yīng)靈敏，協(xié)調(diào)有序，運(yùn)轉(zhuǎn)高效”的應(yīng)急管理機(jī)制。此外，我院還建立了預(yù)案管理機(jī)制，每當(dāng)應(yīng)對(duì)重大疫情之后，均會(huì)根據(jù)處置情況和發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)對(duì)預(yù)案進(jìn)行修訂和完善。本文呈現(xiàn)的應(yīng)急管理實(shí)踐，可以為相關(guān)醫(yī)院制定應(yīng)急預(yù)案提供參考。