新型冠狀病毒肺炎收治定點(diǎn)醫(yī)院會(huì)診管理實(shí)踐探討

何虹 陳穎蓓 屈琪 卞華偉 劉靜 王柯心 吳本權(quán)

2019年12 月以來(lái)，新發(fā)傳染病新型冠狀病毒肺炎在我國(guó)多個(gè)地區(qū)和境外蔓延。根據(jù)2020年3月國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）的通知》[1]規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)符合病例定義的疑似病例后，院內(nèi)專(zhuān)家會(huì)診或主診醫(yī)師會(huì)診，仍考慮疑似病例，應(yīng)立即將疑似病例轉(zhuǎn)運(yùn)至定點(diǎn)醫(yī)院。我院作為廣東省新型冠狀病毒肺炎定點(diǎn)收治醫(yī)院，同時(shí)為轄區(qū)（天河區(qū)）新冠肺炎疑似病例收治醫(yī)院，在廣州天河院區(qū)、嶺南院區(qū)、梅州粵東院區(qū)開(kāi)設(shè)隔離病區(qū)，另外共派駐175名醫(yī)護(hù)人員支援湖北，其中第1批36名醫(yī)護(hù)人員接管武漢市漢口醫(yī)院兩個(gè)病區(qū)，第3批133名醫(yī)療隊(duì)支援華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院光谷院區(qū)，整建制接管該院1個(gè)重癥病區(qū)。我院在該疾病的跨科室、跨醫(yī)院、跨城市會(huì)診及新冠患者救治流程上積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)結(jié)合我院關(guān)于新型冠狀病毒肺炎病例會(huì)診經(jīng)驗(yàn)，提出應(yīng)對(duì)新型冠狀病毒肺炎病例會(huì)診及日后醫(yī)院常規(guī)會(huì)診管理的建議。

1 院內(nèi)會(huì)診

根據(jù)《關(guān)于印發(fā)新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）的通知》[1]，明確新冠肺炎臨床表現(xiàn)有：①發(fā)熱和（或）呼吸道癥狀；②具有新型冠狀病毒肺炎影像學(xué)特征；③發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档停馨图?xì)胞計(jì)數(shù)正?；驕p少。疑似病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：有流行病學(xué)史，且符合臨床表現(xiàn)中任意2條；無(wú)明確流行病學(xué)史的，符合臨床表現(xiàn)中的3條即可判斷為疑似病例。

1.1 組建會(huì)診專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)

根據(jù)疾病特點(diǎn)，醫(yī)院從感染科、呼吸科、兒科、放射影像科、產(chǎn)科中抽選副高職稱以上專(zhuān)家和醫(yī)務(wù)科、醫(yī)院感染科、預(yù)防保健科等相關(guān)職能科室管理人員組成會(huì)診專(zhuān)家?guī)?，根?jù)會(huì)診排班表組建每日會(huì)診專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)微信群，由感染科專(zhuān)家擔(dān)任專(zhuān)家組組長(zhǎng)。

1.2 會(huì)診流程

疫情期間，院內(nèi)會(huì)診采取線上微信群遠(yuǎn)程會(huì)診模式，以感染科牽頭的多學(xué)科聯(lián)動(dòng)機(jī)制。院內(nèi)會(huì)診流程為：由接診醫(yī)師發(fā)起會(huì)診，發(fā)起會(huì)診時(shí)首先發(fā)送“發(fā)熱門(mén)診/急診/某病區(qū)，××患者發(fā)起會(huì)診”信息→接診醫(yī)師將會(huì)診資料按照要求和順序發(fā)送到專(zhuān)家會(huì)診群（會(huì)診資料包括：《新型冠狀病毒感染流行病學(xué)史調(diào)查問(wèn)卷表》、CT清新標(biāo)準(zhǔn)視頻、血象結(jié)果、初步判斷懷疑：1+2/0+3疑似病例）→放射影像專(zhuān)家根據(jù)CT結(jié)果首先發(fā)言，判斷是否為病毒性肺炎表現(xiàn)→各專(zhuān)家根據(jù)會(huì)診資料發(fā)言會(huì)診→專(zhuān)家組組長(zhǎng)整理意見(jiàn)“××患者經(jīng)專(zhuān)家組會(huì)診，確定是/不是疑似病例”→如為疑似病例，組長(zhǎng)需同時(shí)隔離病區(qū)負(fù)責(zé)人，做好患者轉(zhuǎn)送到隔離病區(qū)的相關(guān)準(zhǔn)備。

1.3 嚴(yán)格規(guī)范會(huì)診管理

會(huì)診期間由醫(yī)務(wù)科、院感科等職能部門(mén)全程參與監(jiān)督管理。醫(yī)務(wù)科制定會(huì)診專(zhuān)家排班表并負(fù)責(zé)全面協(xié)調(diào)監(jiān)督，制定會(huì)診流程，組織接診醫(yī)師進(jìn)行診療規(guī)范培訓(xùn)，督促接診醫(yī)師嚴(yán)格把握會(huì)診指征及會(huì)診流程。醫(yī)院感染科隨時(shí)提供院感相關(guān)指導(dǎo)。為保證會(huì)診及時(shí)性，會(huì)診專(zhuān)家如超過(guò)5分鐘未有任何答復(fù)，由醫(yī)務(wù)科電話通知專(zhuān)家上線會(huì)診。

1.4 院內(nèi)會(huì)診患者情況

2020年1 月～3月疫情期間，我院發(fā)熱門(mén)診共接診8 842例發(fā)熱患者，經(jīng)專(zhuān)家會(huì)診患者共計(jì)801例，會(huì)診率為9%，其中139例患者經(jīng)專(zhuān)家會(huì)診確定為新型冠狀病毒肺炎疑似病例，會(huì)診確定為疑似病例比例為17%，疑似病例中共有14例患者為確診病例，確診病例占疑似病例比例為10%，見(jiàn)表1。

表1 2020年1月～3月新型冠狀病毒肺炎病例會(huì)診情況（例）

2 轄區(qū)內(nèi)會(huì)診

為進(jìn)一步做好轄區(qū)新冠肺炎疑似病例診治及轉(zhuǎn)運(yùn)工作，2020年2月，我院被指定為轄區(qū)（廣州市天河區(qū)）新冠肺炎疑似病例收治醫(yī)院。針對(duì)臨床表現(xiàn)相似度高的病例及流行病學(xué)史暫時(shí)無(wú)法明確，但高度符合新冠肺炎診療規(guī)范臨床表現(xiàn)后2條的患者，由轄區(qū)內(nèi)的留觀醫(yī)院提交區(qū)專(zhuān)家組會(huì)診，會(huì)診考慮為疑似病例后由留觀醫(yī)院送我院隔離病區(qū)進(jìn)一步排查。

2.1 組建區(qū)會(huì)診專(zhuān)家組團(tuán)隊(duì)

根據(jù)新冠肺炎疾病特點(diǎn)，會(huì)診專(zhuān)家由轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院的呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科、醫(yī)學(xué)影像科、兒科、中醫(yī)科、檢驗(yàn)科的副高及以上醫(yī)師共67名組成多學(xué)科會(huì)診團(tuán)隊(duì)。根據(jù)會(huì)診專(zhuān)家排班表組成每日會(huì)診專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)，呼吸科專(zhuān)家為組長(zhǎng)。

2.2 轄區(qū)內(nèi)會(huì)診流程

疫情期間，轄區(qū)內(nèi)會(huì)診采取線上微信群遠(yuǎn)程會(huì)診模式，如病情需要，則組織專(zhuān)家現(xiàn)場(chǎng)會(huì)診。會(huì)診流程為：轄區(qū)內(nèi)各醫(yī)院醫(yī)務(wù)科整理會(huì)診資料，發(fā)起會(huì)診時(shí)先發(fā)1條“XX醫(yī)院XX患者發(fā)起會(huì)診”信息→發(fā)會(huì)診資料到會(huì)診群（會(huì)診資料包括：新冠篩查表、CT清晰標(biāo)準(zhǔn)視頻、血象結(jié)果、院內(nèi)會(huì)診意見(jiàn)總結(jié)：懷疑1+2/0+3）→各位專(zhuān)家群里會(huì)診→專(zhuān)家組組長(zhǎng)整理意見(jiàn)“XX患者明確是/不是疑似病例→明確疑似病例需@秘書(shū)（醫(yī)務(wù)科）→秘書(shū)聯(lián)系轉(zhuǎn)院。

2.3 轄區(qū)會(huì)診患者情況

2020年2 月～3月，共申請(qǐng)區(qū)內(nèi)專(zhuān)家會(huì)診的病例有21例，其中4例患者經(jīng)過(guò)專(zhuān)家會(huì)診明確為疑似病例，并轉(zhuǎn)院至我院隔離病區(qū)，疑似病例診斷率為19%，目前4例患者均排除疑似出院。

3 院本部與援鄂醫(yī)療隊(duì)遠(yuǎn)程會(huì)診

疫情期間，院本部與援鄂醫(yī)療隊(duì)會(huì)診采用遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)，雙方連線面對(duì)面交流，平臺(tái)傳輸相關(guān)檢查結(jié)果，院本部多學(xué)科專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)為援鄂醫(yī)療隊(duì)提供精簡(jiǎn)治療方案。我院前后聯(lián)動(dòng)援鄂醫(yī)療隊(duì)進(jìn)行了9個(gè)病例的遠(yuǎn)程會(huì)診，包括新冠肺炎合并其他疾?。ㄌ悄虿　⑿难埽┮呻y診治3例，新冠肺炎合并其他疾病疑難查因2例，新冠肺炎中醫(yī)診療方案診治討論2例，新冠肺炎康復(fù)指導(dǎo)2例。

2020年3月5 日，我院遠(yuǎn)程視頻指導(dǎo)2例武漢新冠肺炎重癥合并神經(jīng)功能障礙的患者，會(huì)診由康復(fù)醫(yī)學(xué)、神經(jīng)病學(xué)、呼吸重癥等多學(xué)科專(zhuān)家共同參與，經(jīng)專(zhuān)家組全面評(píng)估，為其量身打造包括呼吸康復(fù)、物理治療、作業(yè)訓(xùn)練、心理支持、營(yíng)養(yǎng)支持、護(hù)理等在內(nèi)的全方位、立體化康復(fù)方案。2020年3月10日，我院為武漢同濟(jì)醫(yī)院光谷院區(qū)的新冠肺炎合并內(nèi)分泌疾病的患者進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診，討論和制定最佳診療方案，其中1例48歲女性為新冠病毒肺炎合并糖尿病患者，入院時(shí)病情危重，需氣管插管，經(jīng)過(guò)多次與前后方聯(lián)動(dòng)多學(xué)科會(huì)診，患者預(yù)后良好。

4 總結(jié)與建議

4.1 確保疑似病例會(huì)診時(shí)效

根據(jù)疫情特點(diǎn)，我院規(guī)定發(fā)熱門(mén)診接診的每例發(fā)熱患者相關(guān)檢查結(jié)果完善的情況下，如接診醫(yī)生初步判斷為可疑病例，整理資料后發(fā)起會(huì)診，會(huì)診專(zhuān)家必須在5分鐘之內(nèi)響應(yīng)，半小時(shí)內(nèi)做出判斷是否確定為疑似病例。專(zhuān)家如不能及時(shí)響應(yīng)，醫(yī)務(wù)科將介入?yún)f(xié)調(diào)。新冠肺炎網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程會(huì)診，減少了各個(gè)環(huán)節(jié)，提高了效率，確保疑似病例在減少傳染、不耽誤病情的情況下而能及時(shí)得到診治。

4.2 按診療規(guī)范嚴(yán)格把關(guān)

新冠肺炎專(zhuān)家會(huì)診做好疑似把關(guān)，其關(guān)卡判斷非常關(guān)鍵，關(guān)系到社區(qū)的安全。會(huì)診專(zhuān)家必須嚴(yán)格把握診療規(guī)范，短時(shí)間內(nèi)，嚴(yán)謹(jǐn)判斷每一例可疑發(fā)熱患者，不放過(guò)1%的概率。我院發(fā)熱門(mén)診接診的發(fā)熱患者通常短時(shí)間內(nèi)無(wú)法獲知核酸檢測(cè)結(jié)果，會(huì)診專(zhuān)家只能通過(guò)臨床及CT表現(xiàn)及時(shí)判斷是否為疑似。初春是其他細(xì)菌性肺炎、支原體肺炎及常見(jiàn)病毒性肺炎的高發(fā)期，會(huì)診專(zhuān)家通過(guò)多學(xué)科合作做好肺炎CT表現(xiàn)鑒別診斷非常關(guān)鍵[2-3]。

4.3 新冠肺炎合并其他疾病及康復(fù)會(huì)診

我院與武漢重癥病區(qū)的遠(yuǎn)程會(huì)診病例中，新冠肺炎合并其他疾病的病例占56%，其病情復(fù)雜，容易轉(zhuǎn)為危重，如何通過(guò)多學(xué)科會(huì)診提出完善簡(jiǎn)明的綜合診療方案，顯得尤為重要。同時(shí)，隨著治愈出院的病例數(shù)增加，針對(duì)新冠肺炎患者存在不同程度的呼吸功能、軀體功能以及心理等障礙，通過(guò)多學(xué)科會(huì)診，降低病死率，改善預(yù)后，最大程度地保留機(jī)體功能和提高生活質(zhì)量是目前防疫工作中的重要內(nèi)容之一。

4.4 對(duì)常規(guī)院內(nèi)會(huì)診管理的思考

大型三級(jí)甲等綜合醫(yī)院收治的患者具有病情復(fù)雜、合并癥多的特點(diǎn)，單一科室已經(jīng)無(wú)法保證診療完整性的要求[4]。為在最大程度上評(píng)估病情并保障患者安全，通常需要不同學(xué)科聯(lián)合協(xié)助，以制定完善的治療方案。目前，醫(yī)院會(huì)診工作中普遍存在會(huì)診不及時(shí)、會(huì)診積極性不高、會(huì)診工作量巨大、缺少會(huì)診監(jiān)管等問(wèn)題[5]。但在疫情期間，我院平均每天的新冠肺炎會(huì)診量為10例左右，高峰時(shí)候每天會(huì)診25例左右，24小時(shí)不間斷會(huì)診，工作量大，但會(huì)診專(zhuān)家團(tuán)結(jié)一心，眾志成城，會(huì)診工作均能有條不紊地完成。