新冠肺炎防控中臨床營養(yǎng)質(zhì)控管理之建議

韓婷 秦環(huán)龍 曹偉新 湯慶婭 劉景芳 卓嘉璐 楊寧 李偉 高明波

2019年12 月以來，新冠肺炎疫情席卷全國[1]，嚴(yán)重威脅廣大人民群眾的生命安全。世界衛(wèi)生組織(WHO)現(xiàn)已宣布2019新冠肺炎構(gòu)成國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件[2]。我國也已將該病納入了《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理[3]。新型冠狀病毒現(xiàn)已鑒定出屬包膜β屬冠狀病毒，與SARS-CoV具有種屬相似性[4]，但基因特征明顯不同[5]。據(jù)研究報道[6]，早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早診斷、早治療的協(xié)同作用可降低2019新冠肺炎感染率及病死率。因此，上海市臨床營養(yǎng)質(zhì)控中心以抓實疫情防控、阻斷疫情傳播、避免交叉感染風(fēng)險為目的，對加強上海市臨床營養(yǎng)工作的醫(yī)患雙方安全防護質(zhì)量管理提出了指導(dǎo)性意見。

1 加強人員管理

1.1 臨床營養(yǎng)科工作人員管理

（1）設(shè)立臨床營養(yǎng)科（室）新冠肺炎感染防控小組，負(fù)責(zé)總監(jiān)管和調(diào)配疫情期間科室防控工作，加強組織領(lǐng)導(dǎo)[7]。小組至少包含3名以上人員，包括科主任、科室質(zhì)控專員、核心營養(yǎng)（醫(yī)）師或及住院患者膳食管理人員，科主任擔(dān)任組長，即第一負(fù)責(zé)人。

（2）開設(shè)新冠肺炎感染相關(guān)知識培訓(xùn)課程，培訓(xùn)內(nèi)容可根據(jù)最新國家《新型冠狀病毒肺炎診療方案》及各省、市相關(guān)指南更新、調(diào)整和再培訓(xùn)[5]。培訓(xùn)形式可采取網(wǎng)上教學(xué)模式，包括在線觀看相關(guān)防護視頻，在線答題考核等模式，減少聚集，避免交叉感染。要求科室全員參與，熟練掌握新冠肺炎感染的防控知識、方法與技能，并進行考核。

（3）做好全體人員包括但不限于醫(yī)生、護士、技師、管理人員、膳食操作人員、膳食配送人員等防護工作，要求全員熟練掌握且嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，勤洗手、多飲水，堅持在工作前、操作后按照6步法嚴(yán)格洗手，注意戴手套不能替代流動水洗手[8]。學(xué)會正確選擇及佩戴口罩，在上班期間要求全體人員務(wù)必（包含膳食操作人員）佩戴符合要求的口罩，口罩弄濕或者弄臟后立即更換[9]。使用后的口罩應(yīng)妥善收集處理，不得隨意丟棄[9]。可根據(jù)不同防控崗位的情況，增加個人防護級別，如按規(guī)定佩戴護目鏡、穿隔離衣或防護衣等；同時嚴(yán)格按照個人防護裝備服的穿脫流程進行穿脫；禁止穿著個人防護裝備離開工作區(qū)，以避免交叉污染[7]。

（4）加強全員的日常體溫監(jiān)測、呼吸道癥狀及其他相關(guān)癥狀的管理，開展主動健康監(jiān)測，要求科室所有人員上崗前進行晨檢，若發(fā)現(xiàn)體溫異?；虺霈F(xiàn)呼吸道不適癥狀，應(yīng)及時上報并按規(guī)定予以干預(yù)處理。原則上建議居家隔離或按相關(guān)要求進行隔離，不可帶病上班。

（5）合理調(diào)配人力資源和班次安排，建立備班制度，保證每日足夠的各類人員在崗。

（6）科室人員接觸武漢市及周邊地區(qū)，或其他有病例報告社區(qū)的旅行史或居住史的人員或接觸過疑似、確診感染者的，應(yīng)及時上報，并按要求進行醫(yī)學(xué)隔離觀察[7]。

（7）上海市臨床營養(yǎng)質(zhì)量控制中心疫情期督導(dǎo)工作遵循“非必須，不見面”原則，避免發(fā)生交叉感染。建議疫情期間采用通訊、遠程網(wǎng)絡(luò)信息等技術(shù)，采取不定期營養(yǎng)防控知識督導(dǎo)，進行動態(tài)培訓(xùn)和考核，開展自查或視頻指導(dǎo)形式，作為本年度營養(yǎng)質(zhì)控督導(dǎo)評分內(nèi)容之一。

1.2 住院患者及家屬的管理

（1）配合臨床加強患者及其家屬的防護知識宣教，包括營養(yǎng)宣教。鼓勵采用電話、微信、網(wǎng)絡(luò)等方法，開展?fàn)I養(yǎng)指導(dǎo)，避免病房聚集性營養(yǎng)宣教，以免造成交叉感染。

（2）配合臨床加強住院發(fā)熱患者管理，開展健康監(jiān)測，若有發(fā)現(xiàn)患者體溫異?；蚝粑啦贿m癥狀，及時上報臨床醫(yī)生、護士，按照規(guī)范的診治流程協(xié)助臨床篩查，同時立即提供合理的防護用品進行防護等。

（3）配合臨床加強針對接觸武漢市及周邊地區(qū)，或其他有病例報告社區(qū)的旅行史或居住史的人員或接觸過疑似、確診感染患者及其家屬的篩查，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時上報臨床醫(yī)生、護士，并配合采取隔離措施。

（4）配合臨床加強陪護家屬管理。建議在條件允許情況下，對陪護家屬提供配餐，減少家屬外出頻率，以避免增加交叉感染風(fēng)險。

2 工作場所管理

2.1 門診管理

（1）醫(yī)師出診前應(yīng)接受關(guān)于應(yīng)對新冠肺炎的針對性培訓(xùn)[10]。

（2）醫(yī)師出診時應(yīng)做好自身防護，穿白大衣，佩戴醫(yī)用外科口罩和帽子，并嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。

（3）如在門診遇發(fā)熱并伴有呼吸道癥狀的患者，且具有相關(guān)流行病學(xué)史，及時上報并引導(dǎo)至發(fā)熱門診就診。

（4）限制陪診人員進入診室，或視患者病情限定陪診人數(shù)。

2.2 會診及查房管理

2.2.1 普通病房：所有進入病房的臨床營養(yǎng)（醫(yī)）師根據(jù)崗位要求做好自身防護，正確選擇及佩戴防護用品，并嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生；采取多形式的隨訪宣教，鼓勵采用電話、微信、網(wǎng)絡(luò)等，減少人員聚集。

2.2.2 隔離病房：在必須進入隔離病房的情況下，應(yīng)做好體溫監(jiān)測，并根據(jù)不同防控崗位的實際情況，增加個人防護級別，如按規(guī)定佩戴護目鏡、穿隔離衣或防護衣等；嚴(yán)格按照個人防護裝備及防護服的穿脫流程，進行穿脫；禁止穿著個人防護裝備離開工作區(qū)，以避免交叉污染[11]。對于確診或疑似感染新冠肺炎病例，盡可能通過電話、遠程技術(shù)等間接方式提供營養(yǎng)治療和指導(dǎo)。

2.3 腸內(nèi)營養(yǎng)及嬰兒奶配制室管理

（1）嚴(yán)格遵守臨床營養(yǎng)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)的操作規(guī)范，配制環(huán)境要求無菌，操作人員必須在二次更衣后進入配制室，操作時穿戴清潔工作帽、醫(yī)用外科口罩和無菌手套，頭發(fā)不得外露。

（2）配制環(huán)境應(yīng)每日檢查，嚴(yán)格把關(guān)各功能分區(qū)，做到每日清潔消毒。配制室每日應(yīng)進行定時的空氣消毒，如紫外線輻照等，各類配制用具等應(yīng)采取相應(yīng)的清潔消毒措施（參見清潔消毒方法）。

（3）做好腸內(nèi)營養(yǎng)制劑或嬰兒奶的留樣工作及配制室的采樣工作。

3 食品安全管理

3.1 食品采購及驗收

（1）按照《餐飲服務(wù)食品安全操作規(guī)范》的各項要求，規(guī)范食品采購驗收過程。

（2）落實采購各環(huán)節(jié)和索票索證制度，做好采購、驗收及臺賬登記工作。

（3）選擇具有合法經(jīng)營資質(zhì)并在疫情期間允許經(jīng)營的供貨商采購原材料，嚴(yán)格遵照《中華人民共和國食品安全法》。

（4）杜絕采購、飼養(yǎng)和現(xiàn)場宰殺活禽畜，嚴(yán)禁采購和制售野生動物及其制品。

（5）保證食材新鮮，加強保鮮、冷凍、冷藏環(huán)節(jié)的處理和使用。

（6）供貨商需附上送貨人員健康狀況或體溫記錄，并對此負(fù)責(zé)，以保證驗收過程的安全。

（7）根據(jù)疫情防控情況，適當(dāng)做好食物的應(yīng)急儲備[12]。

3.2 烹調(diào)加工及采檢留樣

（1）應(yīng)當(dāng)按照《餐飲服務(wù)食品安全操作規(guī)范》的各項要求，規(guī)范食品加工制作過程。

（2）不同類型的食品原料要分開貯存、分開加工，嚴(yán)格執(zhí)行“四分開”：餐具洗清分開,原料葷蔬清洗池分開,切配用具生熟及葷蔬分開。

（3）食品要煮熟煮透，中心溫度應(yīng)達到75℃以上，防止外熟內(nèi)生。

（4）凡批量供應(yīng)的菜肴，須采留樣品1份（100～200g），置清潔消毒后且密封的用具內(nèi)，冷卻至室溫后存放入冰箱，并保留48小時，同時作好留檢的有關(guān)記錄。留樣人員操作前后需執(zhí)行手衛(wèi)生，戴一次性手套，規(guī)范戴口罩及穿工作服[12]。

4 物流管理

4.1 膳食配送防護管理

（1）配膳人員嚴(yán)格按“三查五對”，即發(fā)餐前、中、后查，對科室、姓名、床號、品種、數(shù)量，保證遵照醫(yī)囑，按時、按量發(fā)放患者飲食。

（2）負(fù)責(zé)分菜及送餐工作的配膳員必須嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生并根據(jù)不同崗位要求正確選擇及佩戴防護用品，如帽子、口罩、手套等。

（3）膳食配送盡可能做到“一車一病區(qū)”；分餐過程中保證各項防護用品，如帽子、口罩、手套佩戴規(guī)范正確；注意與患者及家屬保持安全距離、避免接觸隔離患者，可請管床護士幫助維持秩序合理發(fā)餐。

（4）對發(fā)熱門診及隔離病房患者供餐，可與護理人員協(xié)調(diào)，在清潔區(qū)交接配送。

（5）分餐結(jié)束后執(zhí)行手衛(wèi)生制度。

（6）返回科室后立即用有效氯濃度≥500 mg/L的消毒劑擦拭餐車內(nèi)外表面，進行消毒后清洗；同時對分餐過程中使用的工具，如飯鏟、夾子、抹布等進行消毒和清洗，最后實施個人手衛(wèi)生。

4.2 營養(yǎng)制劑發(fā)放的防護管理

（1）配置人員將配置好的營養(yǎng)制劑經(jīng)傳遞窗傳遞給配送人員，傳遞窗在發(fā)放前后需嚴(yán)格消毒，用有效氯濃度≥500 mg/L的消毒劑擦拭或紫外線照射30min。

（2）配送人員取營養(yǎng)制劑前需嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度、戴工作帽及醫(yī)用外科口罩、穿工作服。

（3）配送人員根據(jù)醫(yī)囑查對營養(yǎng)制劑名稱、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符。

（4）配送至病區(qū)，由病區(qū)護士簽收后發(fā)至患者床頭，患者或家屬簽字領(lǐng)取。

（5）配送人員發(fā)放結(jié)束后實施手衛(wèi)生。

（6）返回科室后，外送車（框）使用75% 酒精或500 mg/L含氯消毒液擦拭消毒后再清洗；最后實施個人手衛(wèi)生。

5 消毒方法

5.1 物品消毒

患者使用的餐具應(yīng)專用或酌情使用一次性餐具。一次性餐具應(yīng)放入醫(yī)療廢物專用袋內(nèi)作為醫(yī)療廢物處理。對于發(fā)熱門診及隔離病房患者使用的一次性餐具，應(yīng)由病區(qū)的污染通道收集、密封后送至污物間集中，再轉(zhuǎn)運至醫(yī)療垃圾處置中心集中處理。重復(fù)使用的餐具使用后及時按照消毒-清潔-消毒/滅菌進行消毒或滅菌處理。一般重復(fù)使用的餐具用500 mg/L的含氯消毒液進行清潔消毒，浸泡30 min，再次清潔后進行煮沸消毒（≥15 min）或壓力蒸汽滅菌[13]。

5.2 空氣消毒

營養(yǎng)科內(nèi)各操作間應(yīng)加強通風(fēng)，采用自然通風(fēng)或機械通風(fēng)，也可采用循環(huán)風(fēng)式空氣消毒機進行空氣消毒。無人條件下用過氧化氫霧化消毒機或加紫外線消毒，有人存在條件下，用次氯酸霧化消毒機消毒。人員入室前應(yīng)先打開門窗通風(fēng)。

5.3 環(huán)境及物體表面消毒

每日操作完畢后，操作間臺面、地面、餐梯、餐車內(nèi)外等用（500 ～1000 ）mg/L的含氯消毒液進行噴灑或擦洗消毒，作用時間應(yīng)不少于30 min。

5.4 手與皮膚消毒

用快速手消毒劑，如異丙醇類、過氧化氫類、75%酒精等，揉搓作用至手干為止。

5.5 抹布及清潔工具消毒

抹布及其他清潔工具應(yīng)專區(qū)專用、專物專用，避免交叉污染。使用后以有效氯含量為500mg/L的含氯消毒液進行浸泡消毒，作用30min后用清水沖洗干凈，晾干存放。

5.6 垃圾和醫(yī)療廢物消毒

廚余垃圾加蓋、分類，及時清理。廚余垃圾桶每日用500mg/L的含氯消毒液擦拭垃圾桶外接觸面，消毒2次[14]。

營養(yǎng)科內(nèi)所有工作人員使用脫卸后的一次性個人防護用品，如帽子、口罩、手套等，以及其他醫(yī)療廢物和垃圾按醫(yī)療廢物處理。每天用500mg/L的含氯消毒液擦拭消毒醫(yī)療廢物桶外接觸面，醫(yī)療廢物收集后做好交接登記。所有進入隔離病房的一次性個人防護用品及一次性餐具均視為感染性醫(yī)療廢物，按疑似或確診患者的醫(yī)療廢物處置。專人收集并運送，同時做好個人防護。醫(yī)療廢物桶每日用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒2次。處理垃圾和醫(yī)療廢物應(yīng)佩戴手套與一次性使用醫(yī)用口罩，處理完畢后應(yīng)按六步洗手法洗手。