老年衰弱評估及干預(yù)中西醫(yī)研究述評

王倩，黃小波

老年衰弱評估及干預(yù)中西醫(yī)研究述評

王倩，黃小波

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院中醫(yī)科，北京市中西醫(yī)結(jié)合老年疾病研究所，北京 100053

衰弱是介于健康與失能中間的一種狀態(tài)。作為老年人群臨床危險事件的前期狀態(tài)，衰弱嚴(yán)重影響老年人健康和生活質(zhì)量，因此對衰弱進(jìn)行早評估、早識別、早干預(yù)，對提高老年人群的生活質(zhì)量具有重要意義。本文就近年來老年衰弱的中西醫(yī)評估及干預(yù)現(xiàn)狀進(jìn)行分析，旨在為相關(guān)研究提供參考。

老年衰弱；評估；干預(yù)；述評

衰弱是指老年人生理儲備下降導(dǎo)致機(jī)體易損性增加、抗應(yīng)激能力減退的非特異性狀態(tài)[1]。資料顯示，中國老年人群衰弱患病率隨年齡增長而增高，65～74歲患病率為12.2%，75～84歲患病率為33.2%，85歲及以上可增至46.8%[2]。

衰弱被定義為介于健康和失能中間的一種狀態(tài)，是一種嚴(yán)重影響老年人健康和生活質(zhì)量的綜合征。臨床如能早期識別衰弱并給予相應(yīng)處理，可減少失能、降低照護(hù)機(jī)構(gòu)的入住率、長期照護(hù)的需求和醫(yī)療/社會的費(fèi)用，衰弱前期可被逆轉(zhuǎn)至健康狀態(tài)，一些衰弱狀態(tài)也可被逆轉(zhuǎn)至衰弱前期[3]。衰弱涉及神經(jīng)肌肉、代謝及免疫等多個系統(tǒng)，其影響因素也極為復(fù)雜。研究表明，與實(shí)際年齡相比，衰弱可更為客觀反映老年人群的慢性健康問題和醫(yī)療需求[4]，并可對一定時期內(nèi)的臨床事件及預(yù)后轉(zhuǎn)歸作出預(yù)測[5]，因此對其早評估、早識別、早干預(yù)具有重要的臨床意義。

中醫(yī)古籍雖無“衰弱”稱謂，但有大量相關(guān)記載。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，老年衰弱相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)“虛勞”“痿證”等范疇?！鹅`樞?天年》“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始減，目始不明；六十歲，心氣始衰，若憂悲，血?dú)庑付?，故好臥；七十歲，脾氣虛，皮膚枯……”分述了老年衰弱在不同年齡階段的特點(diǎn)；關(guān)于病因，《理虛元鑒?虛癥有六因》認(rèn)為“有先天之因，有后天之因，有痘疹及病后之因，有外感之因，有境遇之因，有醫(yī)藥之因”。其基本病機(jī)為臟腑氣血、陰陽虧虛，多以精虧為發(fā)病基礎(chǔ)，《素問?通評虛實(shí)論篇》所謂“精氣奪則虛”。輕者多傷及氣血，重者可損及陰陽，病位多在五臟，而以脾腎為主?！夺t(yī)宗必讀?虛勞》謂：“夫人之虛，不屬于氣，即屬于血，五臟六腑，莫能外焉。而獨(dú)舉脾腎者，水為萬物之源，土為萬物之母，二臟安和，一身皆治，百疾不生。”在本虛基礎(chǔ)上，也可因虛致瘀、生濕、成痰而為虛實(shí)夾雜之證。

茲從評估與干預(yù)兩方面，就老年衰弱的中西醫(yī)研究現(xiàn)狀進(jìn)行梳理分析，為其臨床應(yīng)用提供借鑒。

1 衰弱評估

衰弱評估可綜合評定、準(zhǔn)確識別老年人生理儲備能力、營養(yǎng)狀況、認(rèn)知功能、慢性共存疾病等多方面狀態(tài)，并可更為確切反映其藥代動力學(xué)的改變[6]，以及對治療的耐受程度、風(fēng)險與獲益，有助于臨床治療方案的制定。根據(jù)專家共識推薦，所有年齡≥70歲或近1年內(nèi)、非刻意節(jié)食情況下出現(xiàn)體質(zhì)量下降≥5%的人群均需進(jìn)行衰弱篩查和評估[7]。

1.1 西醫(yī)

衰弱評估尚無公認(rèn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，目前以衰弱表型[8]和衰弱指數(shù)（frailty index，F(xiàn)I）[9]應(yīng)用最為廣泛，其他評估工具多在二者基礎(chǔ)上發(fā)展而來，并根據(jù)衰弱概念框架及評估目標(biāo)不同而有所區(qū)別或側(cè)重。其中，蒂爾堡衰弱指標(biāo)（Tilburg frailty indicator，TFI）[10]操作相對簡便，適用于社區(qū)及門診老年人群的衰弱評估。臨床衰弱表型量表（Clinical frailty scale，CFS）[11]、埃德蒙頓衰弱量表（Edmonton frailty scale，EFS）[12]、衰弱量表（the FRAIL scale）[13]設(shè)計(jì)簡單，可操作性強(qiáng)。其中，CFS準(zhǔn)確度更高，在急癥老年患者衰弱評估上具有優(yōu)勢[14]，而EFS和衰弱量表主要用于老年人群衰弱的初步篩查。Gérontop?le衰弱篩查工具（Gérontop?le frailty screening tool，GFST）[7]適用于年齡≥65歲、具有基本日常生活能力的老年人群的衰弱篩查。Sherbrooke郵寄問卷（Sherbrooke postal questionnaire，SPQ）[15]將被評估者的依從性納入考慮，擴(kuò)大了評估的識別范圍。自理整合服務(wù)研究項(xiàng)目-7（program of research on integration of services for the maintenance of autonomy，PRISMA-7）[16]具有較高的精確性及敏感性，適用于潛在失能老年人群的篩查?；诶夏昃C合評估的衰弱指數(shù)（FI-CGA）[17]可根據(jù)日常收集的數(shù)據(jù)對衰弱進(jìn)行定量分析，比FI評估更為精簡，且易于操作?；诶夏暾兆o(hù)者綜合評估的衰弱指數(shù)（CP-FI-CGA）[18]主要針對臨床需長期照護(hù)的老年人進(jìn)行衰弱評估。

除上述評估量表外，中性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞總數(shù)、白細(xì)胞介素-6、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、N末端B型腦鈉肽前體、新喋呤、CD4/CD8細(xì)胞比率升高[19-23]，以及CD19+B細(xì)胞、游離三碘甲腺原氨酸、睪酮、白蛋白降低等[23-26]生化指標(biāo)與衰弱發(fā)生具有相關(guān)性，因此也可作為衰弱評估的客觀參考依據(jù)。

1.2 中醫(yī)

中醫(yī)衰弱評估的研究尚處起步階段。關(guān)欣等[27]以FI為框架，基于CFS并結(jié)合文獻(xiàn)研究、專家經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等方法，初步構(gòu)建了以中醫(yī)虛證及因虛致實(shí)證常見癥狀為主體的《中西醫(yī)結(jié)合老年衰弱評估量表》，其中包括氣虛、血虛、陰虛、陽虛、因虛致實(shí)證候相關(guān)的中醫(yī)癥狀36個、西醫(yī)評估量表5個、多重用藥指標(biāo)1個，共42個條目，經(jīng)檢驗(yàn)具有較好的信度和效度。喬琳琳等[28]采用該量表計(jì)算患者中西醫(yī)FI，并根據(jù)FI-CGA計(jì)算綜合FI，采用CFS識別患者的衰弱分級，對108例老年住院患者的衰弱狀況進(jìn)行評估，結(jié)果顯示中西醫(yī)FI與綜合FI、衰弱分級均呈正相關(guān)；同時，綜合FI與衰弱分級也呈正相關(guān)，提示該量表評估結(jié)果符合臨床實(shí)際，能較為客觀反映被評估老年患者的衰弱狀態(tài)。

中醫(yī)證候可概括人體病機(jī)變化的共性規(guī)律和不同患者的個體差異，因此將辨證納入老年衰弱評估更具中醫(yī)特色。目前老年衰弱的中醫(yī)辨證分型尚無公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)證候?qū)W研究也相對較少。李金輝等[29]采用《老年衰弱中醫(yī)證候調(diào)查表》對61例老年衰弱患者進(jìn)行中醫(yī)證型及證候要素分析，結(jié)果顯示病位以肝、腎、心、脾為主，且兩臟合病者多見；病性分布上，虛證主要包括氣虛、陰虛、氣陰兩虛，實(shí)證以氣郁、痰濕者居多。劉亞楠[30]通過文獻(xiàn)研究并結(jié)合專家意見，將老年衰弱分為腎精虧虛證、氣血虧虛證、脾腎陽虛證、脾虛痰濕證4型，通過使用自擬標(biāo)準(zhǔn)對200例老年衰弱患者進(jìn)行辨證，發(fā)現(xiàn)氣血虧虛證最多（39.0%），其他依次為脾虛痰濕證（36.0%）、腎精虧虛證（15.0%）、脾腎陽虛證（10.0%）。

2 衰弱干預(yù)

老年衰弱的發(fā)生、發(fā)展通常歷經(jīng)“非衰弱-衰弱前期-衰弱”3個階段，在這一動態(tài)變化過程中，臨床應(yīng)以預(yù)防為主，防治結(jié)合。

2.1 西醫(yī)方案

2.1.1 有效控制危險因素，積極治療共存疾病

遺傳因素、增齡、經(jīng)濟(jì)條件差、教育程度低、不良生活方式、老年綜合征（如跌倒、疼痛、營養(yǎng)不良、肌少癥、多病共存、活動能力下降、多重用藥、睡眠障礙、焦慮和抑郁等）、未婚及獨(dú)居等均是衰弱的危險因素[1]，可促進(jìn)衰弱發(fā)展。針對衰弱危險因素中的可控部分進(jìn)行有效控制，如改變不良生活方式、改善睡眠質(zhì)量、調(diào)整心理狀態(tài)等。同時，積極治療慢性共存疾病，開展多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作的醫(yī)療護(hù)理模式，根據(jù)評估結(jié)果合理制定治療目標(biāo)及方案，減少多重用藥。

2.1.2 非藥物治療

目前對老年衰弱的干預(yù)以非藥物治療為主，如體能鍛煉及營養(yǎng)支持等[31]。其中，抗阻力運(yùn)動、有氧運(yùn)動、平衡運(yùn)動可有效改善軀體功能，提高步速、平衡能力，減少跌倒等不良事件的發(fā)生。營養(yǎng)支持則可均衡營養(yǎng)不良狀態(tài)，避免非自主體質(zhì)量下降。

2.1.3 藥物治療

目前用于老年衰弱治療的西藥尚缺乏充足證據(jù)支持。已有報道的藥物主要包括：維生素D[32]，改善神經(jīng)肌肉功能；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑[33]，阻止軀體功能減退和肌力下降；睪酮[34]，可改善老年肌力，降低體脂含量；其他如生長激素、胰島素樣生長因子-1補(bǔ)充對衰弱的治療尚在觀察研究之中。

2.2 中醫(yī)方案

2.2.1 未病先防，既病防變

“治未病”理論作為中醫(yī)學(xué)的核心思想之一，強(qiáng)調(diào)未病先防，既病防變，病盛防危，瘥后防復(fù)。衰弱是一個緩慢、漸進(jìn)性發(fā)展、不斷加劇的過程，因此，在尚未衰弱之時即應(yīng)提前積極預(yù)防，《素問?陰陽應(yīng)象大論篇》所謂“能知七損八益則二者可調(diào)，不知用此則早衰之節(jié)也。年四十而陰氣自半也，起居衰矣；年五十體重，耳目不聰明矣”，而《備急千金要方》“四十以上，即頓覺氣力一時衰退；衰退既至，眾病蜂起，久而不治，遂至不救”首次提出了早衰概念，強(qiáng)調(diào)人到中年如不注重調(diào)攝陰陽，即可出現(xiàn)正氣由盛轉(zhuǎn)衰。因此，依據(jù)衰弱不同階段，采取相應(yīng)的中醫(yī)藥干預(yù)措施尤為重要。

2.2.1.1 非衰弱階段

通過飲食、運(yùn)動、起居、情志調(diào)攝保持機(jī)體健康狀態(tài)?！独侠虾阊浴诽岢觥胺鲏m滌硯，焚香烹茶，插瓶花，上簾鉤，事事不妨身親之，使時有小勞，筋骸血脈，乃不凝滯。所謂‘流水不腐，戶樞不蠹’也”，《壽世青編》強(qiáng)調(diào)“未事不可先迎，遇事不可過憂，既事不可留住，聽其自來，應(yīng)其自然，任其自去。忿憤恐懼，好樂憂患，皆得其正，此養(yǎng)生之法也”。

2.2.1.2 衰弱前期階段

在強(qiáng)化上述干預(yù)措施的基礎(chǔ)上，根據(jù)體質(zhì)特點(diǎn)，結(jié)合早衰的臨床表現(xiàn)調(diào)攝陰陽，延緩衰弱的進(jìn)一步發(fā)生?！鹅`樞?壽夭剛?cè)帷吩唬骸叭酥?，有剛有柔，有弱有?qiáng)，有短有長，有陰有陽”?！吨胁亟?jīng)》曰：“基本實(shí)者，得宣通之性，必延其壽；基本虛者，得補(bǔ)益之情，必長其年?！?/p>

2.2.1.3 衰弱狀態(tài)

此階段應(yīng)辨其病位及病性，立法組方，“補(bǔ)可去弱”，故可用補(bǔ)益之藥以治虛弱之證，健脾補(bǔ)腎，益氣養(yǎng)血，扶助正氣以祛除兼夾之邪氣，促進(jìn)臟腑功能逐步恢復(fù)，延緩衰弱進(jìn)展?！峨y經(jīng)》提出“損其肺者，益其氣；損其心者，調(diào)其營衛(wèi)；損其脾者，調(diào)其飲食，適其寒溫；損其肝者，緩其中；損其腎者，益其精。此治損之法也”，《景岳全書?虛損》“此惟陰陽偏困所以致然。凡治此者，但當(dāng)培其不足，不可伐其有余。夫既緣虛損，而再去所余，則兩敗俱傷矣”，強(qiáng)調(diào)治當(dāng)以扶正為要，《雜病源流犀燭?虛損癆瘵源流》主張“氣血陰陽各有專主，認(rèn)得真確，方可施治”，則進(jìn)一步指出準(zhǔn)確辨證是治療取效的前提和基礎(chǔ)。

2.2.2 辨證論治，整體調(diào)節(jié)

劉柳[35]提出，老年衰弱治宜扶正補(bǔ)虛為主，法當(dāng)補(bǔ)腎健脾、調(diào)暢氣機(jī)、滋陰補(bǔ)血。鮑曉敏等[36]強(qiáng)調(diào)，老年衰弱以“腎虛”最為關(guān)鍵，治療需注重補(bǔ)益腎精，從而延緩機(jī)體衰弱。張立等[37]治療老年衰弱綜合征，通過補(bǔ)腎養(yǎng)元、健脾益氣以強(qiáng)健先天與后天之本，同時根據(jù)辨證對其他臟腑進(jìn)行調(diào)整，使五臟調(diào)和，陰陽平衡。洪秀芳等[38]采用補(bǔ)脾益腎方治療衰弱及衰弱前期患者60例，對照組予常規(guī)藥物及宣教指導(dǎo)，療程12周，結(jié)果治療組血清營養(yǎng)相關(guān)蛋白均明顯升高，衰弱量表評分較對照組明顯下降。章曉君等[39]將醫(yī)院養(yǎng)老區(qū)老年人隨機(jī)分為干預(yù)組58例、對照組59例，干預(yù)組在常規(guī)診療、護(hù)理基礎(chǔ)上，根據(jù)中醫(yī)體質(zhì)辨識結(jié)果進(jìn)行中藥及中醫(yī)適宜技術(shù)干預(yù)，對照組予常規(guī)診療、護(hù)理，結(jié)果干預(yù)組入組第8、12周的日常生活能力評分均高于對照組，且12周內(nèi)住院率低于對照組。趙俊男等[40]基于老年衰弱綜合評估工具，提出老年衰弱多學(xué)科干預(yù)模式，將中醫(yī)多種方法在預(yù)防、診斷、治療、護(hù)理、康復(fù)等方面的特色與優(yōu)勢充分融入老年衰弱干預(yù)方案。

3 問題與展望

3.1 評估標(biāo)準(zhǔn)與干預(yù)方案

人口老齡化日益成為世界性難題。促進(jìn)健康老齡化、延緩老年衰弱、防治老年病已是當(dāng)前的重要任務(wù)。作為老年人群臨床危險事件的前期狀態(tài)，衰弱可嚴(yán)重影響老年人群的生存質(zhì)量、社會功能和疾病預(yù)后，給家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。衰弱評估有助于高危人群及衰弱狀態(tài)的早期識別，以及衰弱危險因素的綜合評定和臨床治療方案的制定?，F(xiàn)有衰弱評估工具存在各自優(yōu)勢與局限，不同評估工具的檢出率相差較大，均不能充分涵蓋老年衰弱的臨床表現(xiàn)[41]。目前，國內(nèi)尚無自主研發(fā)的衰弱評估工具，只能采用國外應(yīng)用較為成熟的量表和模型?？紤]到不同國家之間在種族、地域、文化、語言文字、生活習(xí)慣等方面的差異，已有研究者逐步開展對國外量表的漢化工作，并取得階段性成果[42-43]，但基于國情并充分反映我國老年人群實(shí)際及發(fā)病特點(diǎn)，以及針對不同目標(biāo)敏感性、準(zhǔn)確度更高的評估工具仍有待完善。目前，衰弱的預(yù)防和治療處于探索階段，尚未發(fā)現(xiàn)最佳的生物學(xué)標(biāo)記物能識別衰弱；另外，特異性干預(yù)的臨床試驗(yàn)較少，尚需根據(jù)衰弱病因和病理、生理變化，結(jié)合現(xiàn)有證據(jù)，不斷加強(qiáng)與完善。

3.2 中醫(yī)評估特色與防治方案

中醫(yī)學(xué)具有整體觀念、辨證論治、恒動觀念特點(diǎn)，見微知著、司外揣內(nèi)的認(rèn)知方法可早期發(fā)現(xiàn)衰弱跡象，有助于早期識別、早期干預(yù)，符合中醫(yī)“治未病”理念，在老年衰弱的防治中具有較大優(yōu)勢。但有關(guān)老年衰弱的中醫(yī)辨證、診斷、治療尚未形成統(tǒng)一規(guī)范，臨床醫(yī)生在診治老年衰弱過程中缺乏相應(yīng)的評估與干預(yù)指導(dǎo)原則，不利于系統(tǒng)診療方案的制定，可能對臨床療效產(chǎn)生影響。為此，挖掘整理與老年衰弱相關(guān)的中醫(yī)歷代文獻(xiàn)，開展前瞻性、隨機(jī)對照、多中心、大樣本流行病學(xué)調(diào)查與臨床研究，全面系統(tǒng)歸納、總結(jié)老年衰弱的病證特點(diǎn)、中醫(yī)證型、證候要素、證候演變規(guī)律，充分發(fā)揮中醫(yī)特色和優(yōu)勢，治未病、整體觀、動態(tài)觀理念，法于陰陽、和于術(shù)數(shù)、食飲有節(jié)、起居有常、不妄作勞攝生之道，依據(jù)衰弱發(fā)生、發(fā)展不同階段，提前預(yù)防，早期干預(yù)，功法與針?biāo)幉⒂?，分階段辨證施治、施護(hù)，整體調(diào)節(jié)臟腑功能，研發(fā)具有中醫(yī)特色的衰弱評估量表和干預(yù)方案，為老年衰弱的評估與干預(yù)提供策略，以指導(dǎo)老年衰弱的預(yù)防和治療，將是今后老年衰弱評估及干預(yù)的工作重點(diǎn)之一。

3.3 中西醫(yī)結(jié)合多學(xué)科協(xié)作應(yīng)融入延緩衰弱全過程

中西醫(yī)分屬不同的理論體系，對衰弱的認(rèn)識有各自特點(diǎn)。由于老年衰弱患者常兼有多種慢性疾病，僅通過處理單一的慢性疾病并不能減緩衰弱，不同群體衰弱老人的干預(yù)模式側(cè)重點(diǎn)也不相同，因此需要用一種整體、動態(tài)、多元、全程及病證結(jié)合的新理念管理衰弱，提高對老年衰弱的識別、評估、預(yù)防和治療水平。探索建立中西醫(yī)結(jié)合，中醫(yī)中藥、針灸康復(fù)，以及老年、神經(jīng)、心臟、呼吸、消化、腎臟、營養(yǎng)等衰弱相關(guān)中西醫(yī)多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)管理模式，將中醫(yī)在預(yù)防、診斷、治療、護(hù)理、康復(fù)等方面的特色及優(yōu)勢充分融入老年衰弱干預(yù)的全過程，制訂老年衰弱的系統(tǒng)評估標(biāo)準(zhǔn)和診療方案，將有助于延緩或逆轉(zhuǎn)衰弱進(jìn)程，減少臨床不良事件發(fā)生，改善疾病預(yù)后，提高老年人群生活質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)健康老齡化。

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Review of TCM and Western Medicine Research on Assessment and Intervention of Elderly Frailty

WANG Qian, HUANG Xiaobo

Frailty is an intermediate state between health and disability. As the early stage of clinical risk events in the elderly, frailty seriously affects their health and life quality. Therefore, early assessment, recognition and intervention of frailty are crucial for improving life quality of the elderly. This article analyzed the current status of evaluation and intervention of TCM and Western medicine for elderly frailty, with the purpose to provide references for relevant study.

elderly frailty; assessment; intervention; review

R2-05；R259.92

A

1005-5304(2020)12-0135-05

10.19879/j.cnki.1005-5304.202004527

國家自然科學(xué)基金（81574036）；北京市自然科學(xué)基金（7172094、7162079）；北京市中西醫(yī)結(jié)合協(xié)同機(jī)制建設(shè)專項(xiàng)（2016-10）

黃小波，E-mail：huangxiaobo@xwh.ccmu.edu.cn

（2020-04-22）

（2020-05-13；編輯：梅智勝）