輸尿管鏡支架置入術治療急性泌尿系結(jié)石梗阻引起的膿毒血癥的效果探討

楊愛宏 吳新潮 何慈聰 陳鳳芳 農(nóng)健 黃文林

（文山州人民醫(yī)院泌尿外科 云南 文山 663000）

膿毒癥是指由感染因素引起的全身炎癥反應綜合征，嚴重時可導致器官功能障礙和（或）循環(huán)障礙，是嚴重創(chuàng)傷、燒傷、休克、感染和外科大手術等常見的并發(fā)癥；感染性休克亦稱膿毒性休克，是指由微生物及其毒素等產(chǎn)物所引起的膿毒病綜合征伴休克。多器官功能不全綜合征（multiple organ dysfuncton syndronme,MODS）：指急性疾病過程中同時或序慣繼發(fā)2 個或更多的重要器官的功能障礙或衰竭。臨床實驗室檢查：血常規(guī)白細胞升高，多數(shù)＞20×109/L，以中性粒細胞比值高80%～95%。血生化：C 反應蛋白（CRP）＞200mg/L，降鈣素（PCT）＞100ng/mL。伴寒戰(zhàn)，高熱＞39℃以上，心率快，＞120 次/分，低血壓的表現(xiàn)。泌尿系結(jié)石梗阻主要病理變化是梗阻時腎盂內(nèi)高壓的膿性尿液滲入腎實質(zhì)形成膿性炎癥反應及多發(fā)性腎實質(zhì)膿腫、破壞 腎組織、致使腎臟功能喪失、嚴重者細菌可進入腎周淋巴管或血液系統(tǒng)、導致腎周膿腫或全身感染[1]。一旦出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)，在保證有效血循環(huán)灌注的條件下，應盡早爭取留置輸尿管支架，解除梗阻，保持泌尿系統(tǒng)引流通暢，改善腎功能，保護多器官功能不受損害或減少器官功能的損害。報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年3 月—2019 年11 月期間在我院就診急診行輸尿管支架置入術治療的急性泌尿系梗阻患者53 例，均有膿毒血癥，感染性休克前期或中期的表現(xiàn)。其中，男性患者15 例；女性患者38 例；38 例女性患者中，7 例為孕產(chǎn)婦；患者年齡為16～67 歲，平均年齡（38.2±2.1）歲，病程1d ～1 周，平均病程（3±2.6）d。所有患者均行急診血常規(guī)，WBC ＞20×109，多數(shù)患者PCT 超過正常值或明顯升高＞100ng/mL。血生化，泌尿系B 超或泌尿系CT 檢查，明確泌尿系統(tǒng)結(jié)石梗阻，梗阻上方有不同程度的積液，排除泌尿系統(tǒng)外疾病引起的膿毒血癥，感染性休克[2]。

1.2 手術方法

所有入院患者均采用利多卡因膠漿適量行尿道局部灌注麻醉，采用截石位。手術器械為德國狼牌輸尿管鏡，型號為8/9.8Fr，顯視器是日本生產(chǎn)的索尼牌電視監(jiān)視器，以生理鹽水作沖洗液。麻醉生效后，患者均在電視監(jiān)視下進行手術，輸尿管鏡鏈接光源系統(tǒng)，沖水系統(tǒng)，顯像系統(tǒng)，沿尿道開口進入尿道，觀察尿道（男性前列腺、精阜）、膀胱內(nèi)黏膜，三角區(qū)，排外膀胱內(nèi)新生物或膀胱內(nèi)較大結(jié)石引起的輸尿管梗阻積水。了解雙側(cè)輸尿管開口有無狹窄，新生物梗阻。輸尿管鏡在斑馬導絲或3 號輸尿管導管引導下，沿患側(cè)輸尿管開口進鏡達結(jié)石梗阻部位，將結(jié)石推開讓斑馬導絲通過，若結(jié)石梗阻嚴重，無法推開結(jié)石情況下，簡單碎石，打開輸尿管通道后，沿斑馬導絲置入雙“J”管，雙“J”管型號為5 號或6 號管，根據(jù)輸尿管狹窄程度選擇適合的內(nèi)支架。置入時，多數(shù)患者患側(cè)輸尿管或腎臟內(nèi)為膿性尿液或膿尿，故留置雙腔導尿管引流尿液減少膿液對患者身體的進一步損壞，氣囊注水10 ～15ml，術畢。留置雙“J”管拔管時間根據(jù)患者恢復情況決定，一般為1 ～3 個月。留置雙“J”時間最長不超過3 月，若腎功能無明顯改善，可反復更換雙“J”管。

1.3 效果評定

一般情況，大多數(shù)患者留置輸尿管內(nèi)支架管后，予三代以上的抗菌素抗感染，抗休克，糾正電解質(zhì)紊亂，糾正酸中毒，激素抑制炎性反應等對癥，1 ～4d，病情明顯改善；少數(shù)患者治療時間超過1 周。53 例膿毒血癥患者均得到有效的治療，病情治愈，無并發(fā)癥狀發(fā)生，手術效果肯定。1 例特殊患者未進入治療觀察，因院外感染嚴重，入院時已出現(xiàn)感染性休克，DIC 期，入院4h 后死亡。

2.結(jié)果

我院53 例膿毒血癥患者，均急診行輸尿管支架置入術，術后恢復好，未出現(xiàn)死亡病例；留置雙“J”管后，43 例患者出現(xiàn)解肉眼血尿癥狀，無血凝塊；9 例患者出現(xiàn)膀胱刺激癥狀，予相關藥物治療，休息后癥狀緩解；1例患者出現(xiàn)明顯腰腹部疼痛癥狀，經(jīng)止痛治療腰腹部疼痛緩解。輸尿管鏡支架置入術治療急性泌尿系梗阻需要常規(guī)留置雙J 管，留置雙J 管可以防止術后輸尿管狹窄，水腫，和繼發(fā)性腎絞痛的發(fā)生，有效引流。但若留置雙J 管時間超過3 個月或碰到容易產(chǎn)生結(jié)石的特異體質(zhì)，患者會出現(xiàn)排尿疼痛，輸尿管黏膜水腫，甚至黏膜出現(xiàn)潰瘍糜爛，尿路感染，血尿等癥狀。留置雙J 管時間過長，患者可進一步出現(xiàn)輸尿管膀胱反流，雙J 管鈣鹽沉著形成新的結(jié)石，雙J 管移位，雙J 管斷裂可能。因此，術后我們要求患者一般留置雙J 管1 月，最長不超過3 月，若3 月后不能手術，必需更換雙J 管，盡可能的減少雙J 管支架置入術后對患者的影響，減少留置雙J 管帶來的負面影響。

3.討論

急性泌尿系結(jié)石梗阻時輸尿管壁平滑肌痙攣，梗阻以上輸尿管腔及腎內(nèi)壓力急劇升高，導致腎積水，積膿，腎功能損害，病變的嚴重程度與結(jié)石梗阻程度、時間呈明顯正向相關。泌尿系結(jié)石梗阻可引起腎積水,如合并感染可出現(xiàn)腎積膿,嚴重者可危及生命[3]，梗阻時間越長，感染越嚴重，腎臟的損害及全身多器官損害越嚴重。膿毒血癥，感染性休克是泌尿系結(jié)石梗阻常見疾病。通?；颊哂袉蝹?cè)或雙側(cè)輸尿管梗阻，多為單側(cè)結(jié)石梗阻，少數(shù)為雙側(cè)梗阻，解除梗阻、保護腎功能是治療原則[4]，若不及時解除梗阻，將會導致多器官功能障礙，嚴重時導致患者的死亡。輸尿管鏡支架置入術，是目前治療結(jié)石梗阻引起的膿毒血癥，感染性休克最有效，最便捷，痛苦最小的方法。為患者的下一步治療贏得寶貴的時間，有效的降低患者的病死率。輸尿管鏡技術20 世紀90 年代開始應用于臨床泌尿外科技術，由于該設備初期較昂貴，該技術開始使用于臨床時，范圍相對集中在較大的醫(yī)院或被較少部分操作熟練的醫(yī)務人員掌握。但是隨著科技及內(nèi)窺鏡技術的發(fā)展，輸尿管鏡技術被越來越多的醫(yī)務人員所掌握，熟練程度越來越高，輸尿管鏡器械設備明顯便宜，目前在基層醫(yī)院已完全普及，所以輸尿管鏡微創(chuàng)技術處理輸尿管結(jié)石梗阻得到了廣泛應用。輸尿管鏡支架置入術治療急性泌尿系結(jié)石梗阻具有創(chuàng)傷小、患者痛苦小或無明顯痛苦，引流效果好,術后患者生活質(zhì)量高或?qū)ι顭o明顯影響等優(yōu)點[5]。對于輸尿管結(jié)石引起的急性泌尿系梗阻，保持尿流通暢是治療的主要目的，提倡局麻下留置輸尿管支架[6].對于尿路梗阻多由于置管在腎臟內(nèi)保留時間過長,特別是在腎功能不良的情況下,尿液減少,尿中沉淀物、黏液阻塞管道[7]我們建議患者多飲水，每日飲水量在2000ml 左右，少食含鈣高的食物，減少留置雙“J”誘發(fā)的新的結(jié)石生成。輸尿管鏡下置入輸尿管支架管緩解腎積水，輸尿管積水，感染化膿，在置入支架管后，腎臟所產(chǎn)生的尿液并不是以輸尿管蠕動方式向下輸送，而是以非蠕動的管腔開放形式通過管周向下輸送。放置輸尿管支架管可引起輸尿管輕微的漸進性的擴張。輸尿管支架置入雙“J”后，解除輸尿管急性梗阻，部分患者會產(chǎn)生一系列的輸尿管支架管相關癥狀，如尿路癥狀，身體輕微疼痛。我們認為這可能同輸尿管本身的蠕動和腎臟隨呼吸上下移動，而使支架管自動調(diào)整位置向下稍移動有關。當然也有研究考慮同患者多處于直立狀態(tài)重力作用所致[8]。

因此，輸尿管鏡支架置入術有自身的優(yōu)點及缺點，從目前醫(yī)學發(fā)展的過程及患者的診治效果來看，支架置入的優(yōu)點明顯大于自身的缺點，在患者疾病的治療過程當中有不可代替的作用，是解除急性泌尿系結(jié)石梗阻的首選辦法，是現(xiàn)代醫(yī)學的產(chǎn)物。