臨床藥師參與糖尿病治療綜述

覃東 鄒萍

（桂林市人民醫(yī)院藥學(xué)部 廣西 桂林 541002）

糖尿病是指由遺傳因素、內(nèi)分泌功能紊亂或膳食不平衡等各種致病因子作用，導(dǎo)致胰島功能減退、胰島素抵抗等而引發(fā)的糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂綜合征[1]，是嚴(yán)重危害人類身心健康的進(jìn)展性慢性疾病。臨床上以高血糖為主要特點。糖尿病的急性并發(fā)癥包括糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)等；慢性并發(fā)癥大血管病變?nèi)鐒用}粥樣硬化、冠心病、高血壓、腦血管疾病、周圍血管疾病等，以及微血管病變?nèi)缣悄虿∧I病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病神經(jīng)病變等[2]。糖尿病是失明、腎衰竭、心臟病發(fā)作、卒中和下肢截肢的主要病因。

1.藥師在當(dāng)前2 型糖尿病治療中的現(xiàn)狀

美國糖尿病協(xié)會《2007 年糖尿病醫(yī)療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)》中指出，糖尿病患者應(yīng)接受綜合的內(nèi)科醫(yī)療隊伍的醫(yī)療護(hù)理，這支隊伍的成員應(yīng)包括有糖尿病專業(yè)知識和特殊技能的內(nèi)科醫(yī)師、護(hù)士、營養(yǎng)師、藥師和心理健康專家等[3]。目前國內(nèi)臨床藥師在糖尿病臨床治療過程中所發(fā)揮的作用較輕微，由于我國長期存在的“重醫(yī)輕藥”傳統(tǒng)思想、藥師臨床工作的時間較少、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為藥師工作的經(jīng)濟(jì)效益不明顯、一些藥師的知識積累不夠，沒有提供高層次藥學(xué)服務(wù)的能力等原因?qū)е轮挥猩贁?shù)藥師參與糖尿病的治療過程[4]。

2.藥學(xué)服務(wù)的必要性

促進(jìn)糖尿病患者對相關(guān)知識尤其是用藥的了解調(diào)查結(jié)果顯示，我國糖尿病患者對于糖尿病自我護(hù)理、臨床檢查和治療知識較為缺乏，但大部分患者都認(rèn)為糖尿病教育對于疾病的治療具有十分重要的作用，并渴望接受專業(yè)、系統(tǒng)、全面的糖尿病教育，從而實現(xiàn)有效控制血糖和并發(fā)癥的發(fā)生[5]。糖尿病患者的疾病相關(guān)知識主要來自于臨床醫(yī)師，少部分來自于護(hù)理人員和營養(yǎng)師等，在糖尿病教育過程中，護(hù)理人員通常選擇填鴨式的教育模式。營養(yǎng)師和護(hù)理人員的作用還需進(jìn)一步加強(qiáng)。結(jié)果臨床醫(yī)師在糖尿病教育中的作用較為明顯，致教育范圍局限。

3.藥師開展糖尿病教育工作的方法

3.1 門診服務(wù)模式

美國糖尿病門診藥師有自己的獨立診室，教育形式包括門診教育和電話門診。藥師對患者服務(wù)仔細(xì)周到，如果患者沒有按約復(fù)診，藥師可通過電子病歷系統(tǒng)調(diào)出患者的聯(lián)系方式并與患者取得聯(lián)系，通過電話隨訪并制定下次的預(yù)約時間。藥師針對初訪患者從以下幾個方面進(jìn)行宣教：糖尿病知識、飲食、運(yùn)動、藥物、血糖監(jiān)測。對于隨訪患者則針對病情進(jìn)行相關(guān)教育。在藥物治療方面，藥師比其他糖尿病健康教育者具有更多的優(yōu)勢。獲得糖尿病門診資質(zhì)的藥師，根據(jù)醫(yī)院用藥協(xié)議，擁有一定程度的藥物處方權(quán)，包括降糖藥物劑量調(diào)整、加用阿司匹林等。對于合并其他疾病的用藥意見，如調(diào)脂藥物劑量的改變等，若需要制訂新的用藥方案時，藥師應(yīng)與醫(yī)生溝通，由醫(yī)生決定最終治療方案[10]。特別是內(nèi)分泌科的?？婆R床藥師較醫(yī)師、護(hù)士有更多時間，也熟悉住院的患者。可以針對每位患者的具體情況，進(jìn)行一對一的教育，為每一位患者解決不同的問題。提供個性化服務(wù)。

3.1.1 病房教育 住院期間臨床藥師與主管醫(yī)師一起查房，共同發(fā)揮自身優(yōu)勢，以患者為中心，與臨床醫(yī)師、護(hù)士協(xié)調(diào)工作，共同制訂個體化治療方案，為合理用藥提供保障,在能達(dá)到血糖控制目的的情況下，盡可能的減少藥物品種、降低服藥頻率[6]。

臨床藥師在2 型糖尿病臨床路徑實施中的計劃階段、實施階段、修正改進(jìn)階段體現(xiàn)了自身價值，為提高醫(yī)療質(zhì)量、縮短治療過程、減少費用，更好地使患者受益作出了重要貢獻(xiàn)[7]。

尹德華[8]報道，臨床藥師2 型糖尿患者的用藥選擇及藥學(xué)監(jiān)護(hù)，協(xié)助醫(yī)師為患者選擇合理的用藥方案，擬定患者健康教育方案及具體的藥學(xué)監(jiān)護(hù)措施中患者在血糖控制平穩(wěn)出院，直觀體現(xiàn)了藥師參與臨床藥學(xué)服務(wù)，可使用藥更為合理規(guī)范。

3.1.2 集體教育 目前很多醫(yī)院已有針對糖尿病患者的科普講座、聯(lián)誼會等固定形式的糖尿病教育，但都是醫(yī)師、護(hù)士在做。藥師需積極參與其中，同時利用這個現(xiàn)有的平臺，可以很快地擴(kuò)大糖尿病教育的人群，使更多患者從中受益。藥師可講解有關(guān)糖尿病藥物治療的知識、治療中用藥誤區(qū)，可減少保健品及假藥的使用，增加患者治療安全性[9]。

3.1.3 社區(qū)教育 基層社區(qū)教育主要對社區(qū)糖尿病患者實施以飲食控制為主，并通過糖尿病相關(guān)知識的普及，指導(dǎo)糖尿病患者遵醫(yī)囑規(guī)律用藥。結(jié)果顯示，接受健康教育后的患者對糖尿病相關(guān)知識了解顯著提高，每日食物攝入量更合理，積極主動參與各項康復(fù)運(yùn)動，謹(jǐn)遵醫(yī)囑用藥[10]。

3.1.4 網(wǎng)絡(luò)教育 網(wǎng)絡(luò)、媒體日漸普及的今天，遠(yuǎn)程醫(yī)療為增加醫(yī)療可及性提供了一種方式。Lauralee G.研究顯示，6 個月的臨床藥師主導(dǎo)的臨床視頻遠(yuǎn)程醫(yī)療（CVT）與顯著改善A1C值與達(dá)到目標(biāo)A1C 值的患者整體百分比相關(guān)。該項研究評估了實時基于視頻的遠(yuǎn)程醫(yī)療診所（CVT）項目的益處和臨床藥師主導(dǎo)的CVT 診所對慢性疾病狀態(tài)管理的影響，患者滿意度評分也表明對藥師主導(dǎo)CVT 服務(wù)的高滿意度。

3.2 教育的內(nèi)容

3.2.1 疾病及藥品信息講解 顏剛寶探討藥學(xué)指導(dǎo)對于提高糖尿病患者用藥依從性與疾病知曉率的作用。由臨床藥師給予科學(xué)全面的藥學(xué)指導(dǎo)，加強(qiáng)對于糖尿病患者的藥學(xué)指導(dǎo)可以明顯提高患者的改善對于疾病的知曉率。

藥師要對患者服用的藥物進(jìn)行查看，告知患者藥品的名稱、服用方式、劑量等內(nèi)容。目前臨床中降糖藥物繁多，如同名不同廠、同藥不同規(guī)格、同藥不同輔料等，若不慎，易降低用藥安全性。

3.2.2 指導(dǎo)患者鑒別藥品與非藥品 很多患者對藥品認(rèn)識程度不深，容易聽信市面上的廣告服用一些非藥品，導(dǎo)致病情延誤，錯過最佳治療時機(jī)，嚴(yán)重時會危機(jī)生命。藥師要告知患者濫用藥品的危害，并要告知患者藥品與非藥品的區(qū)別，防止患者濫用藥品。

3.2.3 用藥注意事項以及用藥不良反應(yīng) 患者在用藥過程中會出現(xiàn)不同的不良反應(yīng)，藥師要告知患者可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并告知患者正確的處理方式，防止患者在出現(xiàn)不良反應(yīng)時過度驚慌。例如雙呱類藥物，在服用后會出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)，因此選擇腸溶劑或在進(jìn)餐后服藥能夠減輕患者腸道反應(yīng)，糖苷酶抑制劑會導(dǎo)致患者出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，若在服藥后出現(xiàn)低血糖表現(xiàn)則要立刻進(jìn)食或服用糖類物質(zhì)。告知患者磺脲類藥物通常于進(jìn)餐前30min 服用；雙胍類降糖藥可在進(jìn)餐時或進(jìn)餐后服用可減少胃腸道副作用的發(fā)生；蠶食血糖調(diào)節(jié)劑應(yīng)在進(jìn)餐前15min 內(nèi)服用；α-葡萄糖苷酶抑制劑宜于第一口食物或餐后服。指導(dǎo)患者正確使用胰島素，由于胰島素的注射比較復(fù)雜，藥師應(yīng)該加強(qiáng)對患者的思想教育，消除患者的顧慮。

3.2.4 患者生活狀態(tài)與用藥情況 糖尿病患者不僅要靠藥物來控制病情，同時還要靠飲食、運(yùn)動、情緒、生活作息等方式來控制病情。藥師要告知患者不良情緒、生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣對疾病的影響，同時要告知患者吸煙、飲酒等不良習(xí)慣會影響患者的治療效果，例如乙醇會與二甲雙呱進(jìn)行反應(yīng)，抑制淚乳酸代謝，導(dǎo)致患者出現(xiàn)乳酸性酸中毒。在患者治療過程中要對自身飲食進(jìn)行控制，減少糖類、淀粉類物質(zhì)的攝入，但也不可過度控制飲食，防止患者發(fā)生低血糖反應(yīng)。藥師要告知患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動，適量的運(yùn)動能夠提升患者機(jī)體抵抗力，患者要采用適當(dāng)?shù)姆绞竭M(jìn)行運(yùn)動，運(yùn)動程度以不勞累為宜，防止出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。

3.2.5 血糖監(jiān)控方式 藥師要告知患者血糖自我監(jiān)控的意義和重要性，同時要告知患者血糖自我監(jiān)控的方式。培養(yǎng)良好的自我血糖監(jiān)測(self-monitoring blood glucose SMBG)的習(xí)慣，是糖尿病患者自我管理的關(guān)鍵所在。SMBG 作為糖尿病自我管理行為中的一部分，可使糖尿病患者了解自身當(dāng)前的血糖水平，激發(fā)患者改變生活方式，參與糖尿病自我管理的積極性，從而提高患者的治療依從性。

3.2.6 藥品貯藏方式 由于患者需要長期服藥，因此藥物的儲藏方式和保存方式對患者來說非常重要。藥物若未進(jìn)行良好保存則會導(dǎo)致藥物變質(zhì)、失效，嚴(yán)重時會危害患者健康。藥師要幫助患者了解藥物的特性，并告知患者不同藥物的儲存方式，同時要注意查看藥物的保質(zhì)期，防止藥物過期。

4.結(jié)語

糖尿病治療是一個長期過程，需要醫(yī)生-護(hù)士-臨床藥師-營養(yǎng)師等多學(xué)科人員共同攜手合作，為患者制定個體化治療方案，日趨完善的醫(yī)療系統(tǒng)對臨床藥師通過直接參與臨床，發(fā)揮專業(yè)所長，為患者提供全面的藥學(xué)服務(wù)要求更為迫切。因為臨床藥師直接參與臨床，進(jìn)一步提高了患者滿意度、用藥依從性、縮短患者治療過程、減少醫(yī)療費用、減少糖尿病并發(fā)癥和合并癥的發(fā)生、降低或預(yù)防嚴(yán)重ADE 的發(fā)生率、提高血糖控制達(dá)標(biāo)率、改善生活質(zhì)量。