肺部結(jié)節(jié)的診斷與處置

文丨李敏（成都寶石花醫(yī)院）

導(dǎo)讀現(xiàn)如今，人們?cè)絹?lái)越重視自己的身體健康，很多人都會(huì)定期進(jìn)行體檢。在體檢過程中，不少人會(huì)被檢查出肺部結(jié)節(jié)，聽到肺結(jié)節(jié)，很多人都會(huì)驚慌失措，誤以為是肺癌。其實(shí)不然，肺部結(jié)節(jié)有良性與惡性之分，而且大多呈現(xiàn)良性，所以大家不必過于擔(dān)心。本文就帶您一起走進(jìn)肺結(jié)節(jié)的世界，帶您一起科普肺結(jié)節(jié)的診斷與處置。

什么是肺部結(jié)節(jié)？

肺部結(jié)節(jié)簡(jiǎn)稱肺結(jié)節(jié)，是指在肺實(shí)質(zhì)內(nèi)，但卻不屬于正常的肺組織的一種結(jié)節(jié)狀陰影，肺結(jié)節(jié)的直徑通常在3厘米以內(nèi)，其中肺結(jié)節(jié)直徑5-10mm的稱其為小結(jié)節(jié)；直徑在1-5mm之間一般稱之為微小結(jié)節(jié)，而直徑超出3厘米的就是腫塊了。肺部結(jié)節(jié)可以以單個(gè)的形式存在(孤立性結(jié)節(jié))，也可以多個(gè)同時(shí)存在（多發(fā)性結(jié)節(jié)）。臨床上有85%以上的肺結(jié)節(jié)都屬于良性肺結(jié)節(jié)，像肺的良性腫瘤、肺結(jié)核、陳舊性病灶、肺炎等。極少數(shù)的良性肺結(jié)節(jié)，在隨訪的過程中也有可能產(chǎn)生惡性病變。另外，也會(huì)不可避免地存在一些惡性的肺結(jié)節(jié)。

肺部結(jié)節(jié)的診斷

結(jié)節(jié)的大小。孤立性結(jié)節(jié)的大小對(duì)鑒別肺結(jié)節(jié)的良惡有一定的幫助，結(jié)節(jié)越小，良性的可能性越大：直徑小于5mm的微小結(jié)節(jié)惡性概率約0%-1%，5-10mm小結(jié)節(jié)惡性概率約6%-28%；11-20mm結(jié)節(jié)惡性概率約30%-60%，大于20mm的結(jié)節(jié)惡性概率可達(dá)到60%-80%。

結(jié)節(jié)的形態(tài)?；颊叩慕Y(jié)節(jié)如果呈現(xiàn)分葉狀且邊緣較多，這種情況多為惡性結(jié)節(jié)，尤其是深分葉結(jié)節(jié)陽(yáng)性的患者，而深分葉陰性患者的肺結(jié)節(jié)一般屬于良性結(jié)節(jié)。分葉的出現(xiàn)提示患者結(jié)節(jié)各方向不能平衡生長(zhǎng)，肺癌就常會(huì)表現(xiàn)出深分葉狀邊緣，淺分葉一般出現(xiàn)于錯(cuò)構(gòu)瘤。如果患者結(jié)節(jié)邊緣呈現(xiàn)模糊感、不規(guī)則、帶有毛刺，這種結(jié)節(jié)也很有可能是惡性結(jié)節(jié)。而如果患者的肺結(jié)節(jié)邊緣較為銳利、光滑，則良性的可能性較大，比如乳頭狀瘤、結(jié)核球、平滑肌瘤等。

結(jié)節(jié)的密度。結(jié)節(jié)的密度可以從以下特征來(lái)進(jìn)行判斷：

其一，磨玻璃密度：肺癌早期患者的結(jié)節(jié)上，常可見局灶磨玻璃密度影。當(dāng)然，局灶磨玻璃影也可以見于淡薄炎癥、小片出血、肺泡內(nèi)出血等。

其二，結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化灶：良性結(jié)節(jié)的一個(gè)可能表現(xiàn)就是鈣化，但是鈣化與否，并不能直接判斷結(jié)節(jié)的良惡，惡性肺部結(jié)節(jié)也有可能出現(xiàn)鈣化，重點(diǎn)看鈣化的分布、形狀。良性鈣化的特征一般有很多，如分層狀、環(huán)狀弧形、爆米花狀鈣化。惡性結(jié)節(jié)鈣化一般呈現(xiàn)偏心性、砂礫狀等，極少數(shù)的惡性肺結(jié)節(jié)，會(huì)出現(xiàn)達(dá)大量的鈣化。

其三，脂肪密度：患者的結(jié)節(jié)內(nèi)如果出現(xiàn)脂肪密度，則暗示其為良性，膽固醇肺炎患者的結(jié)節(jié)，一般也會(huì)看到脂肪密度。

其四，空洞：各種肺結(jié)節(jié)中都可能看到空洞，但不同疾病導(dǎo)致的空洞也不盡相同。肺癌的空洞呈現(xiàn)厚壁偏心性，結(jié)核球的空洞則常在引流支氣管附近分布，多為近端偏心空洞。

結(jié)節(jié)的倍增時(shí)間。結(jié)節(jié)的倍增時(shí)間，也可以作為一項(xiàng)判斷肺結(jié)節(jié)的指標(biāo)。通常情況下，良性結(jié)節(jié)的倍增時(shí)間小于1個(gè)月，或是大于16個(gè)月。而惡性結(jié)節(jié)的倍增時(shí)間一般為1個(gè)月至1年之間。

不同類型的肺部結(jié)節(jié)的處置

磨玻璃結(jié)節(jié)：分為單純磨玻璃樣結(jié)節(jié)和混合磨玻璃結(jié)節(jié)。磨玻璃結(jié)節(jié)，顧名思義這種結(jié)節(jié)常呈現(xiàn)一種模糊的云霧狀，可以見到其中的血管和支氣管紋理。這種結(jié)節(jié)在臨床上出現(xiàn)的頻率很高，很多患者聽聞磨玻璃樣結(jié)節(jié)，會(huì)聞聲色變，一度懷疑自己患了肺癌。其實(shí)并不然，磨玻璃樣結(jié)節(jié)并不都是惡性的，出現(xiàn)這種結(jié)節(jié)的原因有很多，如腫瘤、感染性病變等，大家不必談“磨”色變，最好的辦法是咨詢?？漆t(yī)生綜合判斷，而不是自己妄下定論。

那么，發(fā)現(xiàn)磨玻璃結(jié)節(jié)怎么處理呢？是不是都要“一刀切”？必須明確的是，高危的肺部結(jié)節(jié)，當(dāng)然應(yīng)該毫不猶豫地選擇手術(shù)治療，而對(duì)于一般肺結(jié)節(jié)，可以先觀察其變化，胸外科醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的肺癌風(fēng)險(xiǎn)、肺結(jié)節(jié)的大小等進(jìn)行評(píng)估與建議。

良性的微小結(jié)節(jié)不用過于緊張，也不必刻意復(fù)查，但必須充分了解風(fēng)險(xiǎn)以及隨訪復(fù)查的好處，須每年體檢。可能不妙的結(jié)節(jié)，建議手術(shù)切除更為合適。還有一些結(jié)節(jié)的性質(zhì)需要時(shí)間來(lái)論證，那么繼續(xù)隨訪就很重要，比如首次發(fā)現(xiàn)的磨玻璃結(jié)節(jié)，如結(jié)節(jié)大于5毫米，可能需要在3個(gè)月、半年、一年、兩年進(jìn)行肺部CT檢查。多數(shù)感染引起的磨玻璃結(jié)節(jié)，一般經(jīng)治療及自身免疫等作用可慢慢消散。如患者在復(fù)查中發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)逐漸變大，就需要引起警惕了。

具體是否要接受手術(shù)治療，醫(yī)生一般會(huì)根據(jù)結(jié)節(jié)大小、患者年齡等多種因素綜合考慮，正確的手術(shù)時(shí)機(jī)需要和?？漆t(yī)生溝通。但在治療的過程中，不建議過早切除，另外太年輕的和年紀(jì)太老的也不要急著手術(shù)。70%磨玻璃結(jié)節(jié)發(fā)展緩慢，即使是惡性結(jié)節(jié)，隨訪期間內(nèi)的再手術(shù)也不影響治療效果。但是如果患者心理壓力很大，也可以考慮早一些手術(shù)干預(yù)。

實(shí)性結(jié)節(jié)。實(shí)性結(jié)節(jié)是肺內(nèi)圓形或類圓形的密度增高影，密度常掩蓋其中走行的支氣管與血管。實(shí)性結(jié)節(jié)的良惡性與否，僅憑一張CT判斷遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。醫(yī)生需要對(duì)患者的既往病史做進(jìn)一步了解，如患者是否長(zhǎng)期接觸粉塵、煙霧等，是否患過肺炎、肺結(jié)核或其他腫瘤性疾病，必要時(shí)醫(yī)生還會(huì)讓患者進(jìn)行肺穿刺、微創(chuàng)手術(shù)切除等方式，來(lái)進(jìn)一步鑒別患者肺結(jié)節(jié)為良性還是惡性。

總之，上述處置都是一些基礎(chǔ)性的建議，不能將其直接對(duì)應(yīng)到某一種結(jié)節(jié)的處理方案上。對(duì)于患者肺部結(jié)節(jié)的處置，必須要經(jīng)過專科醫(yī)生的專業(yè)診斷后，才能予以相關(guān)的治療。